老年患者中醫體質對順式阿曲庫銨藥效學的影響

李德維 李平 陳研生 熊昕 林明 丁丁 李向宇 曾朝坤

【摘要】目的：探討老年患者的中醫體質分型對順式阿曲庫銨藥效學的影響。方法：選擇平和質（A組）、氣虛質（B組）和陽虛質（C組）老年患者各15例，全麻下以TOF-WATCH.SX肌松監測儀監測順式阿曲庫銨0.1.mg/kg的藥效學。結果：C組靜注順式阿曲庫銨前的平均動脈壓顯著低于其余兩組（P<0.001）。順式阿曲庫銨在C組起效時間較A組（P=0.009）及B組（P=0.002）延長。結論.陽虛質老年患者的順式阿曲庫銨起效時間較平和質和氣虛質老年患者延長。

【關鍵詞】中醫體質；老年；順式阿曲庫銨

【中圖分類號】R229.【文獻標識碼】A.【文章編號】2096-5249（2021）14-0012-03

The effect of traditional Chinese medicine constitution on the pharmacodynamics of cisatracurium in elderly patients

Li-Dewei△，Li-Ping，Chen-Yansheng，Xiong-Xin，Lin-Ming，Ding-Ding，Li-Xiangyu，Zeng-Chaokun.

Department of Anesthesiology，Guangzhou University of Chinese Medicine Second Affiliated Hospital，Guangzhou 510120，China.

【Abstract】Objective：To investigate the effect of traditional Chinese medicine（TCM）constitution on the pharmacodynamics of cisatracurium in elderly patients.Methods：elderly patients with constitutions of Ping He（group A），Qi Xu（group B）and Yang Xu（group C）were enrolled，15 patients per group. The TOF-WATCH SX monitor was used to monitor the the pharmacodynamics of cisatracurium 0.1 mg/kg. Results：The mean arterial pressure before administration of cisatracurium in group C was significantly lower than the other two groups（P<0.001）. The onset time of cisatracurium in the group C was longer than that in the group A（P=0.009）and the group B（P=0.002）.Conclusion：The onset time of cisatracurium in elderly patients with Yang Xu constitution is longer than that in elderly patients with Ping He and Qi Xu constitution.

【Key words】TCM constitution；elderly patients；cisatracurium

國內大樣本前瞻性多中心研究表明[1]，術后肌松殘余發生率達到57.8%。老年患者各種通氣指標均顯著下降，肌松藥殘余作用對老年患者呼吸功能影響更加顯著而需要重視。肌力充分恢復可更好完成康復治療[2]，并降低圍術期并發癥發生率[3]。體質是在先天遺傳與后天獲得的基礎上形成的形態結構、生理功能和心理特征方面固有的特質。隨著年齡增大，平和質個體數目開始減少，體質明顯復雜化且兼夾較多，這些變化均對藥物的轉運、分布和代謝產生明顯影響。本研究觀察中醫體質對順式阿曲庫銨藥效學的影響，為進一步研究根據中醫體質個體化藥提供依據。

1？對象與方法

1.1.研究對象

研究從2019年11月8日持續至2020年8月24日。本研究經廣東省中醫院倫理委員會批準（倫理號：BE2018-141-01）。

納入標準：ASA分級I～III級，年齡≥65歲，根據中華中醫藥學會2009《中醫體質分類與判定》（ZYYXH/T157—2009）[4]判定中醫體質為平和質、氣虛質和陽虛質共45例（n=15），在氣管內插管全麻下進行擇期手術。

排除標準：神經肌肉病史，肝腎功能異常，順式阿曲庫銨過敏史，不使用肌松藥及肌松監測。

1.2.研究方法

1.2.1.麻醉和監測

所有病例均無術前用藥，患者入室后建立靜脈通道和生命體征監測。常規靜脈麻醉誘導后以面罩人工輔助呼吸至肌松監測TOFc=0或達到最大阻滯深度時進行氣管插管。以Avance CS2麻醉機（GE，美國）行機械通氣和靜脈麻醉至觀察結束。

1.3.觀察指標

（1）心率（HR）；（2）平均動脈壓（MAP）；（3）T1達到的最大抑制（Tmax.）；（4）T1達到最大抑制的時間（起效時間）；（5）T1恢復到基礎值25%的時間（臨床作用時間）；（6）T1恢復到基礎值95%的時間（T95）；（7）T1從恢復基礎值25%到75%的時間（恢復指數）；（8）TOFr恢復到75%的時間。

1.4.統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析或Mann-Whitney U檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。當P<0.05為差異有統計學意義。

2？結果

2.1.一般資料.

三組患者年齡、身高、體重和身高體重指數（BMI）組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2.循環監測指標.

陽虛質組靜注順式阿曲庫銨前的MAP顯著低于其余兩組（P<0.001），其他循環指標組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3.肌松監測指標.

A組與B組的起效時間差異無統計學意義（P>0.05）。C組起效時間比A組（P=0.009）及B組（P=0.002）延長。其他指標組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

3？討論

在西醫方面，衰老伴隨著肌肉質量和力量的逐漸喪失以及神經生理功能的衰退。年齡相關神經肌肉接頭（NMJ）在發生與衰老的肌肉骨骼損傷中起關鍵作用，其途徑包括線粒體功能障礙、氧化應激、炎癥、肌纖維神經支配和運動單位的力學特性的改變[5-6]。因此NMJ對肌松藥的敏感性是增加的。但是藥效不僅與靶器官的敏感性有關，還與藥物的轉運、分布和代謝有關。代表動脈硬化程度的反射波增益指數與年齡呈正相關，而老年受試者的反射波增益指數與運動峰值時心輸出量和平靜時心輸出量呈顯著負相關[7]。此外老年患者在靜脈麻醉誘導后心輸出量下降較顯著[8]，可進一步減慢肌松藥運輸、分布和代謝速度。順式阿曲庫銨在老年患者（>65歲）的表觀分布容積增加，生物相平衡速率下降，因而起效時間延長，但是臨床作用時間和血漿清除率與較年輕患者（18～50歲）比較無差異[9]。

在中醫學理論中，陽氣的生理作用中最重要的是推動激發作用，人體生長發育、臟腑經絡的生理功能、血液的運行都需要陽氣的推動和激發。反之陽虛質是陽氣不足，推動、溫煦、蒸騰、氣化功能減退的相對穩定的固有特質。本研究發現順式阿曲庫銨在陽虛患者的起效時間較其他體質的顯著延長。心陽虛患者的心臟舒張功能和收縮功能均較心氣虛患者低[10]；甲皺微循環血流速度減慢，動脈口徑相對變細；微循環血流速度減緩、袢間出血、滲出率和畸形率增加[11]。由于肌松藥需要循環運輸至NMJ起作用，因此心功能高低會影響肌松藥的起效時間。而麻醉誘導時鎮靜藥可抑制心功能，延遲肌松藥起效。Lin等[12]報道快速輸注丙泊酚進行麻醉誘導導致心輸出量顯著下降，減慢羅庫溴銨的運輸而延遲其的起效。Shiraishi等[13]報道老年人心輸出量與羅庫溴銨起效時間負相關。Ezri等[14]利用無創心排NICO （Novametrix Medical Systems Inc.，Willingford，CO）監測麻醉誘導時的心輸出量，發現和生理鹽水對照組比較，麻黃堿組的起效時間明顯縮短。肌松藥起效不但與心輸出量相關，還與肌肉的灌注狀態有關。李德維等[15]報道麻黃堿與多巴胺均改善了麻醉誘導后心輸出量，但是由于多巴胺增加了前臂血管阻力，降低前臂肌肉的灌注，減慢羅庫溴銨到達拇收肌NMJ的速度而延長了起效時間。Won等[16]也報道去氧腎上腺素由于興奮動脈α受體而收縮血管降低血流速度的同時沒有興奮心臟β受體的作用，延長羅庫溴銨起效時間。本研究陽虛質組患者靜注順式阿曲庫銨前的MAP低于平和質組和氣虛質組，提示陽虛質患者麻醉誘導后心肌收縮力下降以及微循環血流減慢較顯著，減慢運輸順式阿曲庫銨而延長起效時間。若對陽虛質老年患者以順式阿曲庫銨0.1 mg/kg進行麻醉誘導，輔助通氣需延長至6 min以獲得最大肌松阻滯再進行氣管內插管。

由于溫度依賴的霍夫曼降解是順式阿曲庫銨的主要代謝形式，體質并不影響順式阿曲庫銨的藥效維持和消退。在其他研究中也發現，老年患者與較年輕患者臨床作用時間和恢復指數無差異。

本研究根據中醫體質分型細分不同體質老年患者，觀察順式阿曲庫銨的藥效學差異，發現陽虛患者的起效時間更長，根據此差異可以指導麻醉和手術操作的時機，具有一定的優勢。未來需要針對陽虛質患者探討縮短起效時間的方法，以及對其他較少見的體質類型和不同的肌松藥做進一步觀察。

參考文獻

[1] Yu B，Ouyang B，GE S，et al.Incidence of postoperative residual neuromuscular blockade after general anesthesia：a prospective，multicenter，anesthetist-blind，observational study[J].Curr Med Res Opin，2016，32（1）：1-9.

[2] Carron M，Veronese S，Foletto M，et al.Sugammadex allows fast-track bariatric surgery[J].Obes Surg，2013，23（10）：1558-1563.

[3] Kheterpal S，Vaughn MT，Dubovoy TZ，et al.Sugammadex versus Neostigmine for Reversal of Neuromuscular Blockade and Postoperative Pulmonary Complications（STRONGER）：A Multicenter Matched Cohort Analysis[J].Anesthesiology，2020，132（6）：1371-1381.

[4] 中華中醫藥學會發布.中醫體質分類與判定[M].北京：中國中醫藥出版社，2009：38 - 39.

[5] GF M，DE CR，Studenski SA，et al.The Neuromuscular Junction：Aging at the Crossroad between Nerves and Muscle[J].Front Aging Neurosci，2014，6：208.

[6] Houfhton D，Jones TW，Cassidy S，et al.The effect of age on the relationship between cardiac and vascular function[J].Mech Ageing Dev，2016（153）：1-6.

[7] Adachi YU，Watanabe K，Higuchi H，et al.The determinants of propofol induction of anesthesia dose[J].Anesth Analg，2001，92（3）：656-661.

[8] Sorooshian SS，Stafford MA，Eastwood NB，et al.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cisatracurium in young and elderly adult patients[J].Anesthesiology，1996，84（5）：1083-1091.

[9] 陳瑞，梁鳳霞，黃艷霞，等.充血性心力衰竭心氣虛、心陽虛證與腫瘤壞死因子-α及白細胞介素關系的研究[J].中國中西醫結合雜志，2004，24（10）：876 - 878.

[10] 張慶榮，劉暢，崔興源.陽虛、陰虛慢性阻塞性肺疾病患者甲皺微循環和血液流變性變化的初步研究[J].遼寧中醫雜志，1984（2）：42.

[11] 葉雪清，楊少文，李安，等.陽虛患者植物神經系統功能、甲皺微循環和血液流變學的改變及相互關系[J].中國中西醫結合雜志，1989（10）：618.

[12] Lin CS，Chen CC，Hsy YW.Effect of the Infusion Rate of Propofol on the Onset Time of Rocuronium[J].Journal of the Chinese Medical Association，2019，82（9）：1.

[13] Shiraishi，Naoki，Aono，et al.Effects of cardiac output on the onset of rocuronium-induced neuromuscular block in elderly patients[J].J Anesth，2018，32（4）：547-550.

[14] Ezrt T，Szmuk P，Warters RD，et al.Changes in onset time of rocuronium in patients pretreated with ephedrine and esmolol--the role of cardiac output[J].Acta anaesthesiologica Scandinavica，2003，47（9）：1067-1072.

[15] 李德維，歐陽葆怡，冉建，等.麻黃堿和多巴胺對羅庫溴銨起效時間的影響[J].河北醫藥，2007，29（4）：298-300.

[16] Won YJ，Shin YS，Lee KY，et al.The effect of phenylephrine on the onset time of rocuronium[J].Korean Journal of Anesthesiology，2010，59（4）：244.