彩色多普勒超聲對囊性腎癌的診斷價值分析△

劉明，韓婷婷

渭南市中心醫院超聲診斷科，陜西 渭南 714000

囊性腎癌（cystic renal carcinoma，CRCC）屬于腎腺癌范疇，為臨床上一種較少見的惡性腫瘤，占腎癌總數的10%～15%。囊性腎瘤（cystic nephroma，CN）是由上皮與間質構成的一種罕見的腎臟囊性良性病變。兩種疾病的臨床表現具有較多相似之處，且因兩種疾病均較為少見，導致臨床診斷的難度較大，易發生誤診，耽誤了最佳治療時機。因此術前診斷對手術方案的制訂、術后相關輔助治療的選擇等均具有重要意義。CRCC 的早期診斷對疾病治療具有重要意義，能夠有效控制患者病情進展，選擇適當的手術方案及時切除腫瘤病灶，使患者獲得理想療效與預后。CRCC 的診斷以病理結果為金標準，但因腎癌位置位于腹腔內部，術前病理取材難度高且有創，因此腎癌的術前診斷主要依靠醫學影像學技術。超聲為腎臟各種疾病檢查診斷的一種主要醫學影像學技術，彩色多普勒超聲具有無創、易于開展、重復性好等優勢，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）具有診斷準確率高、清晰度高等優勢。本研究客觀評估彩色多普勒超聲及CEUS 對CRCC 的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月至2020 年10 月在渭南市中心醫院接受手術治療的腎臟囊性病變患者的病歷資料。納入標準：①在渭南市中心醫院接受手術治療；②相關資料完整；③手術病理明確診斷。排除標準：①對造影劑過敏；②合并其他腎臟疾病；③合并其他腹腔疾病。依據納入和排除標準，共納入90 例腎臟囊性病變患者，經手術病理確診CN 患者24 例，CRCC 患者66 例。CN 患者中，男13 例，女11 例；年齡26～68 歲，平均（41.47±9.62）歲；病灶位置：左側9 例，右側5 例，雙側10 例；就診原因：無癥狀于體檢中發現10 例，腰痛6 例，腰部觸及腫塊5 例，肉眼血尿3 例。CRCC 患者中，男21 例，女45例；年齡28～69 歲，平均（42.16±9.87）歲；病灶位置：左側25 例，右側14 例，雙側27 例；就診原因：無癥狀于體檢中發現27 例，腰痛17 例，腰部觸及腫塊14 例，肉眼血尿8 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1 彩色多普勒超聲方法 使用Mindray Resona 5 彩色多普勒超聲診斷儀器，于術前對全部患者進行檢查。首先進行彩色多普勒超聲檢查，探頭頻率設置為3.5～5.0 MHz，患者取仰臥位、側臥位、俯臥位。對腎臟進行多方位、多角度檢查，清晰觀察患者腎臟輪廓的切面，測量病灶的大小，觀察病灶的形態、囊性成分。以彩色多普勒模式觀察病灶的實性部分、囊壁、分隔處是否可見血流；觀察腎門是否可見淋巴結轉移，腎靜脈與下腔靜脈是否可見血栓。

1.2.2 CEUS 方法 彩色多普勒超聲檢查后行CEUS。探頭頻率設置為2～5 MHz，造影劑使用SonoVue，取造影劑凍干粉49 mg，于瓶中加入0.9%氯化鈉注射液5 ml，振蕩后充分溶解稀釋；抽取1.2 ml 造影劑，于肘靜脈處快速團注，隨后推注0.9%氯化鈉注射液5 ml，使用超聲探頭詳細觀察病灶情況，獲得相關圖像后同步傳輸至后處理服務器。

1.2.3 閱片方法 本次研究中彩色多普勒超聲與CEUA 操作醫師均為同一組醫師；所獲得的圖像資料由兩名超聲科醫師閱片。觀察病灶的彩色多普勒超聲特征，如增強模式（快進、同進、慢進、快出、同出、慢出）、增強強度（高、等、低度增強）。病灶在CEUS 下的表現行Bosniak 分級。兩名醫師獨立閱片，意見不統一時協商得出統一診斷結果。CRCC 診斷標準：彩色多普勒超聲下囊壁、囊間隔、結節位置可見明顯彩色血流信號；CEUS 下囊壁、囊間隔、結節處可見對比劑灌注增強，Bosniak分級≥Ⅲ級。彩色多普勒超聲與CEUS 任意一項結果為陽性則為陽性。

1.3 研究方法

以手術病理結果為金標準，計算彩色多普勒超聲、CEUS 及二者聯合應用對CRCC 的診斷效能指標：靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、與金標準的一致性，分析診斷價值，對比CRCC 與CN 的彩色多普勒超聲、CEUS 特征。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 診斷效能的比較

彩色多普勒超聲與CEUS 聯合診斷CRCC 的各項診斷效能指標均最高，與病理檢查結果具有較高一致性（

P

﹤0.01）；CEUS 與病理檢查結果具有較高一致性（

P

﹤0.01）；彩色多普勒超聲與病理檢查結果一致性較低（

P

﹥0.05）。（表1、表2）

表1 彩色多普勒超聲、CEUS 單獨及聯合診斷CRCC 與病理診斷結果的對照

表2 彩色多普勒超聲、CEUS 單獨及聯合診斷CRCC 的診斷效能

2.2 ROC 曲線分析

彩色多普勒超聲與CEUS 聯合應用對CRCC的診斷價值最高，CEUS 對CRCC 具有較高診斷價值，彩色多普勒超聲對CRCC 診斷價值較低。（表3、圖1）

圖1 彩色多普勒超聲、CEUS單獨及聯合診斷CRCC的ROC曲線

表3 彩色多普勒超聲、CEUS 單獨及聯合診斷CRCC 的ROC 曲線分析

2.3 CN 與CRCC 的彩色多普勒超聲特征比較

CRCC 患者探及結節、探及血流信號比例均明顯高于CN 患者，差異均有統計學意義（

P

﹤0.01）。（表4）

表4 CN 與CRCC 患者彩色多普勒超聲特征的比較

2.4 CN 與CRCC 的CEUS 特征比較

CRCC 患者與CN 患者囊壁與分隔厚度、增強達峰強度、增強實性結節、Bosniak 分級、造影增強模式比較，差異均有統計學意義（

P

﹤0.01）。（表5）

表5 CN 與CRCC 患者CEUS 特征 的比較

3 討論

CRCC 是一種以囊性為主的惡性腫瘤，部分或可見實性，是腎癌中較為少見的一種類型。CRCC 患者多無典型表現，影像學檢查時可見囊性改變，伴或不伴有實性結構。CRCC可形成囊性細胞擴張，其中透明細胞最為典型。CRCC的診斷以手術病理為金標準，但因腎臟位于腹腔內部，術前病理取材難度高，且為有創性操作。術前診斷對于CRCC的手術方式選擇、圍手術期綜合治療方案的制訂等均具有重要意義。醫學影像學為CRCC術前診斷的重要方法，目前臨床上應用于CRCC術前診斷的醫學影像學技術以彩色多普勒超聲、CEUS、CT、MRI等為主。彩色多普勒超聲可對CRCC的血管形態、血管分布、血流狀態等情況進行詳細觀察，根據超聲多普勒血流信息可對囊腫的性質做出較為準確的評估，且可在此基礎上實現動脈血流頻譜觀察，為臨床診斷提供更為全面的參考。CEUS通過微氣泡進入毛細血管過程中所增加的聲阻抗差，提升界面的反射率，可更為敏感地顯示出腫瘤內部的血供情況，能夠提高低速細小血管的顯示率，因此可有效提高診斷準確率。特別是CEUS下的Bosniak分級指出，Ⅲ級與Ⅳ級可作為惡性腫瘤的評估標準，具有更高的量化性，能夠減少人為因素對診斷的干擾。

CRCC 與體積較大的腎癌具有相關性，體積較大的腎癌可使腎臟組織供血不均，中央部位的血液供應缺乏，易發生缺血、壞死與相關病變。腫瘤在生長過程中逐漸對腎小管形成壓迫，使尿液潴留，最終形成囊腫。CRCC 如為單房或多房狀態，將向囊性狀態生長。如腫瘤原發于囊腫上皮源性細胞，亦可誘發CRCC。彩色多普勒超聲觀察CRCC 時病灶的部位為實性占位，組織的回聲較低，較難確定囊腫的良惡性質。部分CRCC 患者的腫瘤囊壁較薄、較平滑，囊壁未見明顯結節，囊腔中可見較低回聲，內部、外部均未見血流信號，易與CN 混淆。采用CEUS 檢查時CRCC 在囊壁與分隔厚度、增強達峰強度、增強實性結節、Bosniak 分級、造影增強模式的表現均與CN 具有明顯差異，這為提高CRCC 診斷的準確率提供了良好基礎。馬惠斌等研究認為，CEUS 對腎臟腫瘤具有較高診斷價值，與本研究結論相符。

本研究結果表明，單純常規彩色多普勒超聲無法滿足CRCC 臨床診斷的需要，雖然CEUS 與病理檢查結果具有一致性，但聯合彩色多普勒超聲時能夠進一步提高診斷結果與病理檢查結果的一致性。經ROC 曲線分析可知，常規彩色多普勒超聲對CRCC 診斷尚未見明確診斷價值。CEUS 具有較高診斷價值，聯合彩色多普勒超聲能夠進一步提高診斷價值。經對比分析可知，彩色多普勒超聲檢查中，壁上或膈上可探及結節、囊內可探及血流信號為CRCC 與CN 的差異性表現，可為彩色多普勒超聲診斷CRCC 提供參考。CEUS 檢查時囊壁與分隔厚度、增強達峰強度、增強實性結節、Bosniak 分級、造影增強模式均與CN 具有明顯差異，提示CEUS 能夠更有利于判斷腎臟囊腫的良惡性質。本研究納入病例數較少，且對CEUS 的具體診斷指標尚未涉及，有待于進一步研究明確。

綜上所述，彩色多普勒超聲具有無創、易于操作、重復性良好的優勢，更適用于篩查與初步診斷中。而CEUS對CRCC的診斷準確率更高，臨床應用中可根據需要選擇具體超聲技術模式。彩色多普勒超聲與CEUS 在臨床應用中可連續操作，診斷結果能夠相互補充，進一步提高對CRCC的診斷價值。