呼吸道管理及呼吸訓練對肺癌術后患者肺功能指標、排痰效果、肺部感染及康復情況的影響

魏志杰，張靖華，孟利芳

河南省直第三人民醫院1重癥醫學科，3胸外科，鄭州 450006

2鄭州市第七人民醫院腎內科，鄭州 450006

肺癌是一種起源于肺部支氣管黏膜或腺體的 原發性惡性腫瘤，臨床中其發病率和病死率均較高。手術切除是臨床治療肺癌最主要的方法，由于手術后患者的身體機能下降，肺的有效通氣面積和彌散面積縮小，使其生理機能出現紊亂，肺功能下降，極易并發肺不張、肺部感染和呼吸衰竭等，嚴重影響患者的生命健康。既往研究發現，肺癌患者術后接受有效的呼吸道管理，其術后呼吸功能和生活質量可得到明顯改善。呼吸訓練是改善外科手術患者術后肺功能水平、提高運動耐力及預后的重要手段，其臨床效果已在食管癌手術、腹部外科手術患者的術后恢復中得到證實。目前，有關呼吸道管理聯合呼吸訓練在肺癌手術患者術后管理中的應用較少。本研究探討了吸道管理及呼吸訓練對肺癌術后患者肺功能指標、排痰效果、肺部感染情況及康復情況的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年7 月至2019 年7 月于河南省直第三人民醫院接受手術治療的82 例肺癌患者。納入標準：①臨床檢查符合肺癌的診斷標準，且均經影像學或病理學檢查確診；②性別不限，年齡≥40 歲；③無手術禁忌證，均為首次在全身麻醉下行肺葉切除術治療；④預計生存期≥6 個月。排除標準：①急診手術患者；②術前合并肺部感染的患者；③合并其他惡性腫瘤、自身免疫性疾病或血液疾病的患者；④存在嚴重認知障礙，難以配合研究的患者。依據隨機數字表法將患者分為觀察組（

n

=43）和對照組（

n

=39）。觀察組中男23 例，女20 例；年齡42～70 歲，平均（56.78±12.34）歲；病理類型：鱗狀細胞癌21例，腺癌17例，腺鱗癌5例；臨床分期：Ⅰa期29 例，Ⅰb 期14 例；手術方式：肺葉部分切除21例，雙肺葉切除17 例，支氣管袖式肺葉切除5 例。對照組中男26 例，女13 例；年齡43～70 歲，平均（55.34±10.47）歲；病理類型：鱗狀細胞癌22 例，腺癌13 例，腺鱗癌4 例；臨床分期：Ⅰa 期28 例，Ⅰb 期11 例；手術方式：肺葉部分切除19 例，雙肺葉切除16 例，支氣管袖式肺葉切除4 例。兩組患者的上述各基線特征比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者及其家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

兩組患者均于全身麻醉下接受肺葉切除術治療。對照組患者接受常規術后管理，包括密切監測各項生命體征、嚴格執行無菌技術和消毒隔離措施、適度清潔濕化氣道、人工叩背排痰等。觀察組患者在對照組的基礎上給予呼吸道管理及呼吸訓練，具體內容如下。①呼吸道管理，包括保持呼吸道通暢、加強氣道濕化、機械振動排痰和口腔清潔。a.保持呼吸道通暢：根據患者病情，指導患者取半臥位或搖高床頭，密切關注患者的生命體征，痰液稀薄或有自主排痰能力的患者可直接排痰，對于痰液黏稠或無自主排痰能力的患者，及時給予吸痰，吸痰時采取密閉式吸痰操作，使用一次性密閉式吸痰管在密閉環境下進行。b.加強氣道濕化：呼吸機輔助呼吸，控制濕化器、近端氣道溫度為32～35 ℃，氣體濕度為60%～70%，氣囊壓力為25～30 cmHO（1 cmHO=0.098 kPa）。c.機械振動排痰：評估患者病情，采用振動式排痰機選擇適宜的叩擊頭對患者進行振動排痰，叩擊輸出頻率為15～35 Hz，叩擊時間為15～20 min，叩擊部位為胸廓左右側、背部、脊柱和胸骨等，每處停留時間≤20 s；對于無法翻身的患者可于前胸和兩肋處進行叩擊排痰，排痰后及時行吸痰操作。d.口腔清潔：根據患者口腔pH 值選擇口腔清潔液，pH﹥7 可選用2%～3%硼酸溶液，pH≤7 可選用0.9%氯化鈉溶液或1%～4%碳酸氫鈉溶液；使用無菌鑷子夾取蘸有口腔清潔液的棉球，依次擦洗患者牙齒、頰部、口唇、硬腭及舌面，早晚各清潔1 次。若患者出現牙齦紅腫、口腔潰瘍等異常情況時，及時采取相關措施進行治療。②呼吸訓練，包括縮唇呼吸訓練、腹式呼吸訓練和咳嗽咳痰訓練。a.縮唇呼吸訓練：指導患者呈自然放松姿態，首先閉口經鼻腔吸氣，然后縮攏嘴唇似吹口哨狀經口緩慢呼氣，同時收縮腹部，重復上述訓練過程；控制呼氣吸氣時間比為2∶1，每分鐘7～8 次，每次訓練時間為10～15 min，每天2～3 次。b.腹式呼吸訓練：指導患者取臥位或半臥位，首先閉口經鼻腔緩慢深吸氣，吸氣至最大肺容量后屏氣3～5 s 可見腹部隆起，然后緩慢經口呼氣，腹部內收，重復上述訓練過程；吸氣后的屏氣時間根據患者耐受情況逐漸增加至8～10 s，控制呼氣吸氣時間比為2∶1，每次訓練時間為15～20 min，每天2～3 次。c.咳嗽咳痰訓練：指導患者取臥位，首先調整呼吸行深吸氣，然后屏住呼吸并緊閉聲門，待痰液積聚于喉部時，有效咳嗽，打開聲門，將痰液用力咳出，重復訓練數次，根據患者的自覺耐受力進行調整。

1.3 觀察指標

①肺功能指標：分別于干預前、干預后7 天采用肺功能儀檢測兩組患者的肺功能指標，包括呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF）、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV）和 用 力 肺 活 量（forced vital capacity，FVC）。②術后排痰效果：使用一次性集痰器收集每日護理后患者的痰液，連續收集7 天后，取平均值，作為患者的每日排痰量；于干預后7 天評估患者的痰液黏稠度，其中，痰液呈白色泡沫樣，吸痰后吸引器接頭內壁無痰液滯留為Ⅰ度；痰液較Ⅰ度黏稠，吸痰后吸引器接頭內壁存在少量痰液但易被水沖干凈為Ⅱ度；痰液黏稠明顯，呈淡黃色并伴有痰痂，吸痰后吸引器接頭內壁存在大量痰液，不易被水沖干凈為Ⅲ度。③肺部感染情況：參考2011 年美國胸科協會肺部和重癥真菌感染治療指南中有關肺部感染的診斷標準對患者術后肺部感染情況進行評估，計算肺部感染率。④記錄兩組患者的住院時間和胸導管留置時間。⑤康復情況：參考Borg 評分量表于干預前、干預后7 天對患者的呼吸困難程度進行評估，總分為10 分（0 分：完全沒有呼吸困難或疲勞；1 分：非常輕微的呼吸困難或疲勞；2 分：輕度的呼吸困難或疲勞；3 分：中度的呼吸困難或疲勞；4 分：稍微嚴重的呼吸困難或疲勞；5 分：嚴重的呼吸困難或疲勞；6～8 分：非常嚴重的呼吸困難或疲勞；9 分：幾乎達到最大值的呼吸困難或疲勞；10 分：達到極限），分值越高表明患者的呼吸困難程度越重。參考急性生理和慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）于干預前、干預后7 天對患者的病情嚴重程度進行評估，該量表包括急性生理學評分（acute physiology score，APS）、年齡評分和慢性健康狀況評分，總分為71 分，分值越高表明患者的病情越嚴重。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 肺功能指標的比較

干預前，兩組患者的肺功能指標PEF、FEV、FVC 比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）；干預后，兩組患者的PEF、FEV和FVC 均較本組干預前升高，且觀察組患者的PEF、FEV和FVC 均高于對照組，差異均有統計學意義（

P

﹤0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者肺功能指標的比較

2.2 術后排痰效果的比較

術后，觀察組患者的日排痰量明顯多于對照組，差異有統計學意義（

P

﹤0.01）；觀察組患者的痰液黏稠度低于對照組，差異有統計學意義（

P

﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者術后排痰效果的比較

2.3 肺部感染情況、住院時間和胸導管留置時間的比較

觀察組患者的肺部感染率低于對照組（

P

﹤0.05），住院時間和胸導管留置時間均明顯短于對照組（

P

﹤0.01）。（表3）

表3 兩組患者肺部感染情況、住院時間和胸導管留置時間的比較

2.4 呼吸困難程度評分、APACHEⅡ評分的比較

干預前，兩組患者的呼吸困難程度評分和APACHEⅡ評分比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）；干預后，兩組患者的呼吸困難程度評分和APACHEⅡ評分均較本組干預前下降（

P

﹤0.05），且觀察組患者的呼吸困難程度評分和APACHEⅡ評分均明顯低于對照組（

P

﹤0.01）。（表4）

表4 干預前后兩組患者呼吸困難程度評分和APACHEⅡ評分的比較

3 討論

肺部感染是肺癌手術患者術后常見的并發癥，由于患者受術中創傷性刺激及腫瘤細胞的影響，導致正常生理反射明顯減弱，通氣和換氣功能減退；此外，呼吸道分泌物的增多、術后局部劇烈疼痛也限制了患者的有效咳嗽，使分泌物無法排出體外，阻塞呼吸道，增加了感染的風險。一項有關肺癌術后并發肺部感染的病原學及影響因素分析的研究發現，高齡、糖尿病、排痰效果差、切口明顯疼痛均會增加患者術后肺部感染的風險，在臨床工作中應采取有效的措施，改善患者的肺功能，以減少術后肺部感染的發生。

呼吸道管理和呼吸訓練在促進患者排痰、幫助患者肺功能恢復、改善患者呼吸功能方面具有重要意義。本研究結果顯示，干預后，觀察組患者的PEF、FEV和FVC 均高于對照組，提示呼吸道管理聯合呼吸訓練能夠更好地改善患者的肺功能。呼吸道管理聯合呼吸訓練能夠通過多角度的強化干預改善患者的肺功能，一方面，呼吸道管理為保持患者呼吸道通暢提供了基礎，避免了因呼吸道分泌物堵塞而影響肺的通氣功能；另一方面，多種訓練方式結合的呼吸訓練可增加膈肌活動度，在減少呼吸肌能量消耗的同時，提高肺泡換氣量，促進患者肺功能恢復。既往研究認為，外科手術患者因手術切口疼痛導致腹式呼吸減弱、咳嗽咳痰困難，使大量痰液積聚肺部，增加了肺部感染的風險，改善排痰效果是提高患者康復程度的關鍵。本研究結果顯示，術后觀察組患者的日排痰量明顯多于對照組，痰液黏稠度低于對照組，提示呼吸道管理聯合呼吸訓練具有良好的排痰效果。呼吸道管理從保持患者呼吸道通暢的角度出發，整合了指導體位、氣道濕化、機械振動排痰和口腔清潔等方法，規范了呼吸道管理行為，能夠更好地幫助患者排痰。其中，振動式排痰機的應用可增強患者的咳嗽反應，促進支氣管纖毛運動，使痰液、痰栓松動，從而使肺深部痰液向中心支氣管聚集，順利排出體外。氣道濕化方案的加強能夠進一步改善氣道干燥情況，提高排痰效果。系統性呼吸訓練不僅可增加氣道內壓力、預防小氣道塌陷，還可強化呼吸肌鍛煉，改善胸廓順應性，從而提高患者的肺活量。在此基礎上配合咳嗽咳痰訓練，可進一步提高患者術后的排痰效果。對比兩組患者的肺部感染率和康復情況等指標發現，干預后觀察組患者的肺部感染率低于對照組，呼吸困難程度評分和APACHEⅡ評分均明顯低于對照組，表明呼吸道管理聯合呼吸訓練可顯著降低肺癌手術患者術后肺部感染發生率，改善呼吸水平，促進術后康復。本研究應用的呼吸道管理干預措施中，振動排痰、口腔清潔等措施從多個維度提高了排痰效果，減少了肺部感染風險；呼吸訓練可增加呼吸肌力量和耐力，改善肺通氣狀況，提高患者的咳嗽能力，使呼吸道分泌物及時排出，有效預防肺部感染。王光玨等在肺癌手術患者的術后管理中應用呼吸訓練，結果發現，對肺癌手術患者采用呼吸訓練有助于預防肺部感染的發生，同時還可加快肺部感染的康復，是降低患者術后感染、提高其生活質量的有效措施。本研究還發現，觀察組患者的住院時間和胸導管留置時間均明顯短于對照組，提示呼吸道管理聯合呼吸訓練可有效縮短患者的住院時間和導管留置時間，促進患者恢復。

綜上所述，呼吸道管理及呼吸訓練能夠有效改善肺癌手術患者的術后排痰效果和肺功能，有效預防肺部感染，促進患者恢復。臨床可根據患者的實際情況，設計個性化的呼吸道管理及呼吸訓練方案，以降低術后肺部感染風險。