腦卒中危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施路徑質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建與臨床實(shí)踐

張艷 唐娜 黃蓉

【摘要】目的：構(gòu)建腦卒中危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施路徑質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，并將此指標(biāo)運(yùn)用于臨床實(shí)踐、評(píng)價(jià)及效果。方法：選擇2019年1月至2020年1月入住本院腦卒中實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重癥患者118例，隨機(jī)分為兩組，每組59例。觀察組對(duì)本研究實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理組。比較兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施路徑、并發(fā)癥及患者滿意度3個(gè)維度出現(xiàn)的變化情況。結(jié)果：護(hù)理干預(yù)后觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施正確率顯著高于干預(yù)后對(duì)照組（P<0.05），護(hù)理干預(yù)后觀察組從出現(xiàn)的并發(fā)癥如胃潴留、便秘、電解質(zhì)紊亂、血糖紊亂發(fā)生率顯著低于護(hù)理干預(yù)后對(duì)照組（P<0.05），護(hù)理干預(yù)后觀察組從出現(xiàn)的并發(fā)癥如返流/誤吸、腹瀉發(fā)生率顯著低于護(hù)理干預(yù)后對(duì)照組（P<0.01）。護(hù)理干預(yù)后觀察組調(diào)查了患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的滿意率顯著高于護(hù)理干預(yù)后對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論：本研究的腦卒中危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施路徑質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建與臨床實(shí)踐具有科學(xué)性、有效性、實(shí)用性，能規(guī)范護(hù)理人員腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，降低腦卒中危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度，為疾病恢復(fù)提供營(yíng)養(yǎng)支持，縮短住院時(shí)間，保證患者安全。

【關(guān)鍵詞】 標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程；腦卒中；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理；質(zhì)量評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)]R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）03-0019-03

腦卒中重癥患者因?yàn)橹w癱瘓、吞咽障礙和認(rèn)知功能障礙的影響，營(yíng)養(yǎng)攝入水平無(wú)法保證，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)重癥患者預(yù)后帶來(lái)極大影響[1]。營(yíng)養(yǎng)不良被認(rèn)為是引起腦卒中患者預(yù)后不良、發(fā)生并發(fā)癥、延長(zhǎng)住院時(shí)間的危險(xiǎn)因素[2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）是胃腸功能正常的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持首選的治療手段，是通過(guò)口服或管飼方法經(jīng)胃腸道向機(jī)體補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[3]。在臨床已廣泛應(yīng)用，對(duì)提高患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、增強(qiáng)免疫功能、維持胃腸道完整性、降低致殘率和病死率有著重要意義[4]。為配合臨床治療，本院神經(jīng)內(nèi)科開展了一項(xiàng)研究，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程（Standard Operation Procedure，SOP）來(lái)指導(dǎo)和規(guī)范日常護(hù)理工作，構(gòu)建腦卒中危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施路徑質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，并將此指標(biāo)運(yùn)用于臨床實(shí)踐，現(xiàn)將研究的過(guò)程及結(jié)果報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1臨床資料 選取我院于2019年1月至2020年1月腦卒中危重癥患者共118例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入科患者經(jīng)CT掃描均符合神經(jīng)內(nèi)科腦卒中重癥患者；②告病重、告病危需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者；③洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)患者；④患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表≥13分患者；⑤患者家屬自愿簽署知情同意者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能不全、肝腎功能不全、糖尿病患者；②有精神異常、躁動(dòng)患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組59例和對(duì)照組59例，觀察組男41例、女18例。對(duì)照組男39例、女20例，年齡50～87歲，平均年齡（69.2±11.2）歲。兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2 研究方法

2.1成立路徑 小組成立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施路徑小組，本院神經(jīng)內(nèi)科三個(gè)病區(qū)，主要成員為神經(jīng)內(nèi)科專科護(hù)士長(zhǎng)1名，擔(dān)任組長(zhǎng)；神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)2名，擔(dān)任副組長(zhǎng)；神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師2名；本院營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師1名；神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室N3級(jí)護(hù)士1名；普通病區(qū)N3級(jí)護(hù)士2名；文化程度：博士2名，本科7名。工作年限：21～30年2名、11～20年5名，5～10年2名。小組的主要任務(wù)是查閱文獻(xiàn)，并針對(duì)性的進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，咨詢專家，對(duì)專家的意見(jiàn)及建議進(jìn)行匯總，整理及統(tǒng)計(jì)，從而構(gòu)建腦卒中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施路徑質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2方法

2.2.1制定計(jì)劃 以腦卒中（cerebral stroke）/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition）/護(hù)理（nursing）/專家共識(shí)（experts consensus）/質(zhì)量評(píng)價(jià)（estimation of quality）/等為關(guān)鍵詞查閱近5年發(fā)表的文獻(xiàn)，向?qū)＜疫M(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)合近2年護(hù)理部在質(zhì)量控制檢查中存在的問(wèn)題，與臨床營(yíng)養(yǎng)師交流、評(píng)價(jià)。根據(jù)《湖北省護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè)》及《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)（2016版）》考核標(biāo)準(zhǔn)，擬定一套《神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施質(zhì)量評(píng)價(jià)表》。通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)；患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）評(píng)分表；標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程（SOP）；置管時(shí)間；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)器具；輸注方式；體位；健康教育；并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估。首先對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施質(zhì)量評(píng)價(jià)表》，并在科內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)考核，擇優(yōu)錄取一護(hù)士，然后對(duì)這名護(hù)士進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程專項(xiàng)培訓(xùn)，并取得合格證方可具備專科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控員資格。專科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控員上崗后組織全科護(hù)士再次進(jìn)行操作標(biāo)準(zhǔn)檢查，規(guī)范護(hù)士操作行為，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化。在臨床試用，試用期為1個(gè)月。在1個(gè)月的試用期中，各項(xiàng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控指標(biāo)均按操作標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，并取得較好效果，這套質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)即 《神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施質(zhì)量評(píng)價(jià)表》正式在神經(jīng)內(nèi)科運(yùn)行。

2.2.2實(shí)施方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組對(duì)本研究運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程（SOP），實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，即《神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施質(zhì)量評(píng)價(jià)表》：①患者入院24h內(nèi)準(zhǔn)確進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）評(píng)估；②實(shí)施心理干預(yù)，健康教育，消除家屬緊張心理，積極治療；③腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)全程實(shí)施要求及嚴(yán)格無(wú)菌操作；④遵循制定的《神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施質(zhì)量評(píng)價(jià)表》；⑤體位干預(yù)，對(duì)長(zhǎng)期臥床可能發(fā)生誤吸患者抬高床頭≥30°；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)全程實(shí)施要求：①置入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管時(shí)間；②運(yùn)用本院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液器和營(yíng)養(yǎng)泵給予營(yíng)養(yǎng)支持；③鼻飼前評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管是否在位通暢；④在護(hù)理操作中對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道進(jìn)行維護(hù)：管道標(biāo)識(shí)、清潔度、二次固定導(dǎo)管；⑤營(yíng)養(yǎng)餐溫度38℃～40℃；⑥每日營(yíng)養(yǎng)師下病房評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)情況，實(shí)時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)餐方案。⑦首日輸注量為500mL，初始速度為50mL/h，緩慢增加到100mL/h，24h輸注完畢，在輸注過(guò)程中，每隔4h回抽胃內(nèi)殘留量，當(dāng)胃內(nèi)殘留量>200mL/h時(shí)遵醫(yī)囑降低輸注速度或暫停輸注。所有操作護(hù)士詳細(xì)記錄護(hù)理記錄，專科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控員全程對(duì)操作流程進(jìn)行監(jiān)督及檢查，通過(guò)以詢問(wèn)家屬、查看護(hù)理記錄、現(xiàn)場(chǎng)查看操作流程、健康教育效果評(píng)價(jià)的方式，對(duì)全科護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程（SOP）進(jìn)行評(píng)估，并納入績(jī)效考核。

3 效果評(píng)價(jià)

3.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施正確率 在兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中，各項(xiàng)質(zhì)控檢查內(nèi)容的合格率≥95%為合格，即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施正確率=腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的正確數(shù)/檢查總數(shù)*100%。

3.2不良反應(yīng)的發(fā)生率 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng)：對(duì)胃潴留、返流/誤吸、腹瀉、便秘、電解質(zhì)紊亂、血糖紊亂6個(gè)維度內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，即不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施例數(shù)*100%。

3.3患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施滿意率 在兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中，分別對(duì)患者家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查，科室制定《患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)工作滿意度調(diào)查表》，通過(guò)患者對(duì)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)工作的認(rèn)可程度、工作強(qiáng)度、主動(dòng)服務(wù)、健康教育、對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的意見(jiàn)或建議等20個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括非常滿意、基本滿意、不滿意3個(gè)維度進(jìn)行考核。即滿意率≥95%為合格。

3.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用檢驗(yàn)；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1比較腦卒中危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 對(duì)照組常規(guī)護(hù)理（2019年1月至2019年6月）和腦卒中危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)觀察組標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程（2019年7月至2020年1月），結(jié)果詳見(jiàn)表1、表2、表3。

3 討論

腦卒中發(fā)病率、致殘率及致死率居高不下，嚴(yán)重威脅人類健康，作為一種難以根治的重癥疾病，其造成患者腦部出血面積、腦部梗死面積大，進(jìn)而造成多種并發(fā)癥[5]。標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程（standardoperatingprocedures，SOP）是指將某一事件的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟與要求以統(tǒng)一的格式描述出來(lái)，用來(lái)指導(dǎo)和規(guī)范日常的工作[6]。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)是醫(yī)院護(hù)理管理工作的重要環(huán)節(jié)，是提高科室護(hù)理質(zhì)量的有效途徑[7]。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)是改善護(hù)理方式、提高護(hù)理水平的中心環(huán)節(jié)，隨著新型醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，制定科學(xué)、靈敏、統(tǒng)一的護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)[7]。神經(jīng)內(nèi)科住院患者是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的高危人群之一，由于神經(jīng)內(nèi)科疾病有發(fā)生后遺癥的可能性，患者存在一定的感覺(jué)障礙，因此，對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求較高[8]。為提高我院腦卒中危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的護(hù)理質(zhì)量，通過(guò)文獻(xiàn)查詢、專家咨詢、標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程等方式，構(gòu)建了一套適用于腦卒中危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，即《神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施質(zhì)量評(píng)價(jià)表》，并以神經(jīng)內(nèi)科118例住院患者為研究對(duì)象，本研究結(jié)果顯示：①正確實(shí)施腦卒中危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)提高了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施正確率（P<0.05）。對(duì)照組常規(guī)護(hù)理護(hù)士隨機(jī)性大，無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)護(hù)士操作行為進(jìn)行約束與監(jiān)管，比如對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者床頭抬高度數(shù)不規(guī)范，有存在床頭無(wú)抬高或抬高度數(shù)不到位現(xiàn)象；鼻飼患者胃殘留量未測(cè)定，護(hù)理無(wú)記錄；護(hù)士在操作過(guò)程中未遵守?zé)o菌操作原則。觀察組標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)表的實(shí)施有效規(guī)范護(hù)士操作行為，護(hù)士能運(yùn)用角度尺來(lái)對(duì)每一位腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者床頭抬高度數(shù)進(jìn)行規(guī)范，使床頭抬高≥30°。每4h一次對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者回抽胃內(nèi)容物來(lái)監(jiān)測(cè)胃殘留量，并及時(shí)記錄護(hù)理記錄，可為治療提供依據(jù)。護(hù)士亦可參照《神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施質(zhì)量評(píng)價(jià)表》質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我約束，規(guī)范護(hù)理行為。專科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控員亦可在臨床工作中，遵循 《神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施質(zhì)量評(píng)價(jià)表》實(shí)施路徑檢查落實(shí)。有效降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，幫助治療疾病，加速疾病恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。②正確實(shí)施腦卒中危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)降低了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng)發(fā)生率（P<0.05）。對(duì)照組常規(guī)護(hù)理無(wú)明確操作流程及規(guī)范，導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥增加，不良反應(yīng)發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。觀察組標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程通過(guò)每4h回抽一次胃內(nèi)容物，定時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘留量，使胃潴留的發(fā)生率下降為3.4%；通過(guò)定時(shí)監(jiān)測(cè)床頭抬高度數(shù)，正確鼻飼操作流程，使返流/誤吸的發(fā)生率下降為1.69%；通過(guò)臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師的介入，制定合理營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，關(guān)注腸道功能，使腹瀉的發(fā)生率下降為1.69%、便秘的發(fā)生率下降為5.1%；通過(guò)正確實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，由不定期對(duì)電解質(zhì)、血糖值進(jìn)行檢測(cè)調(diào)整至每周兩次檢查患者電解質(zhì)及每天7次監(jiān)測(cè)血糖情況，并由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師調(diào)整合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。使電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率下降為1.69%、血糖紊亂的發(fā)生率下降為3.4%。與對(duì)照組比較，效果顯著，并發(fā)癥降低，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著下降。表明在臨床應(yīng)用中，制定符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，有效規(guī)避作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施更加安全。③正確實(shí)施腦卒中危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)提高了患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施滿意率（P<0.01）。通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)正確實(shí)施，大大提升護(hù)士工作的積極性，使護(hù)士積極勞動(dòng)付出同時(shí)，勞動(dòng)價(jià)值得到完美實(shí)現(xiàn)。在臨床護(hù)理中，充分讓護(hù)士正視腦卒中伴有吞咽困難的重癥患者，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，規(guī)范護(hù)理行為，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。患者及家屬在疾病治療上也能降低消耗，減輕了家庭負(fù)擔(dān)。得到了患者及家屬一致認(rèn)可，提高了護(hù)理滿意度。

綜上所述，腦卒中危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施路徑質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建與臨床實(shí)踐，能規(guī)范護(hù)理行為，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保證患者安全，改善患者預(yù)后，有效改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提升護(hù)理滿意度。

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