腦卒中危重癥患者腸內營養實施路徑質量評價指標的構建與臨床實踐

張艷 唐娜 黃蓉

【摘要】目的：構建腦卒中危重癥患者腸內營養實施路徑質量評價指標，并將此指標運用于臨床實踐、評價及效果。方法：選擇2019年1月至2020年1月入住本院腦卒中實施腸內營養的危重癥患者118例，隨機分為兩組，每組59例。觀察組對本研究實施針對性護理干預，對照組行常規護理組。比較兩組腸內營養實施路徑、并發癥及患者滿意度3個維度出現的變化情況。結果：護理干預后觀察組腸內營養實施正確率顯著高于干預后對照組（P<0.05），護理干預后觀察組從出現的并發癥如胃潴留、便秘、電解質紊亂、血糖紊亂發生率顯著低于護理干預后對照組（P<0.05），護理干預后觀察組從出現的并發癥如返流/誤吸、腹瀉發生率顯著低于護理干預后對照組（P<0.01）。護理干預后觀察組調查了患者對腸內營養實施的滿意率顯著高于護理干預后對照組（P<0.01）。結論：本研究的腦卒中危重癥患者腸內營養實施路徑質量評價指標的構建與臨床實踐具有科學性、有效性、實用性，能規范護理人員腸內營養標準作業流程，降低腦卒中危重癥患者腸內營養并發癥的發生，提高患者滿意度，為疾病恢復提供營養支持，縮短住院時間，保證患者安全。

【關鍵詞】 標準作業流程；腦卒中；腸內營養；護理；質量評價

[中圖分類號]R473.74 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）03-0019-03

腦卒中重癥患者因為肢體癱瘓、吞咽障礙和認知功能障礙的影響，營養攝入水平無法保證，易出現營養不良，對重癥患者預后帶來極大影響[1]。營養不良被認為是引起腦卒中患者預后不良、發生并發癥、延長住院時間的危險因素[2]。腸內營養（Enteral Nutrition，EN）是胃腸功能正常的患者進行營養支持首選的治療手段，是通過口服或管飼方法經胃腸道向機體補充營養物質[3]。在臨床已廣泛應用，對提高患者各項營養指標、增強免疫功能、維持胃腸道完整性、降低致殘率和病死率有著重要意義[4]。為配合臨床治療，本院神經內科開展了一項研究，運用標準作業流程（Standard Operation Procedure，SOP）來指導和規范日常護理工作，構建腦卒中危重癥患者腸內營養實施路徑質量評價指標，并將此指標運用于臨床實踐，現將研究的過程及結果報道如下。

1 一般資料

1.1臨床資料 選取我院于2019年1月至2020年1月腦卒中危重癥患者共118例，納入標準：①入科患者經CT掃描均符合神經內科腦卒中重癥患者；②告病重、告病危需腸內營養支持的患者；③洼田飲水試驗≥3級患者；④患者誤吸風險評估表≥13分患者；⑤患者家屬自愿簽署知情同意者；排除標準：①心肺功能不全、肝腎功能不全、糖尿病患者；②有精神異常、躁動患者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組59例和對照組59例，觀察組男41例、女18例。對照組男39例、女20例，年齡50～87歲，平均年齡（69.2±11.2）歲。兩組差異均無統計學意義（P>0.05）。

2 研究方法

2.1成立路徑 小組成立腸內營養實施路徑小組，本院神經內科三個病區，主要成員為神經內科專科護士長1名，擔任組長；神經內科病區護士長2名，擔任副組長；神經內科副主任醫師2名；本院營養科醫師1名；神經重癥監護室N3級護士1名；普通病區N3級護士2名；文化程度：博士2名，本科7名。工作年限：21～30年2名、11～20年5名，5～10年2名。小組的主要任務是查閱文獻，并針對性的進行護理干預，咨詢專家，對專家的意見及建議進行匯總，整理及統計，從而構建腦卒中腸內營養實施路徑質量評價標準。

2.2方法

2.2.1制定計劃 以腦卒中（cerebral stroke）/腸內營養（enteral nutrition）/護理（nursing）/專家共識（experts consensus）/質量評價（estimation of quality）/等為關鍵詞查閱近5年發表的文獻，向專家進行問卷調查。結合近2年護理部在質量控制檢查中存在的問題，與臨床營養師交流、評價。根據《湖北省護理質量管理手冊》及《護理敏感質量指標實用手冊（2016版）》考核標準，擬定一套《神經內科腸內營養實施質量評價表》。通過洼田飲水試驗；患者誤吸風險評估表；營養風險篩查2002（NRS2002）評分表；標準作業流程（SOP）；置管時間；腸內營養器具；輸注方式；體位；健康教育；并發癥進行評估。首先對全科護士進行培訓，學習《神經內科腸內營養實施質量評價表》，并在科內進行腸內營養質控標準考核，擇優錄取一護士，然后對這名護士進行腸內營養標準化作業流程專項培訓，并取得合格證方可具備專科腸內營養質控員資格。專科腸內營養質控員上崗后組織全科護士再次進行操作標準檢查，規范護士操作行為，實施標準化。在臨床試用，試用期為1個月。在1個月的試用期中，各項腸內營養質控指標均按操作標準實施，并取得較好效果，這套質控標準即 《神經內科腸內營養實施質量評價表》正式在神經內科運行。

2.2.2實施方法 對照組實施常規護理，觀察組對本研究運用標準作業流程（SOP），實施針對性護理干預，即《神經內科腸內營養實施質量評價表》：①患者入院24h內準確進行洼田飲水試驗，患者誤吸風險評估；營養風險篩查2002（NRS2002）評估；②實施心理干預，健康教育，消除家屬緊張心理，積極治療；③腸內營養全程實施要求及嚴格無菌操作；④遵循制定的《神經內科腸內營養實施質量評價表》；⑤體位干預，對長期臥床可能發生誤吸患者抬高床頭≥30°；腸內營養全程實施要求：①置入腸內營養管時間；②運用本院統一標準的腸內營養輸液器和營養泵給予營養支持；③鼻飼前評估腸內營養管是否在位通暢；④在護理操作中對腸內營養管道進行維護：管道標識、清潔度、二次固定導管；⑤營養餐溫度38℃～40℃；⑥每日營養師下病房評估患者營養情況，實時調整營養餐方案。⑦首日輸注量為500mL，初始速度為50mL/h，緩慢增加到100mL/h，24h輸注完畢，在輸注過程中，每隔4h回抽胃內殘留量，當胃內殘留量>200mL/h時遵醫囑降低輸注速度或暫停輸注。所有操作護士詳細記錄護理記錄，專科腸內營養質控員全程對操作流程進行監督及檢查，通過以詢問家屬、查看護理記錄、現場查看操作流程、健康教育效果評價的方式，對全科護士標準作業流程（SOP）進行評估，并納入績效考核。

3 效果評價

3.1腸內營養實施正確率 在兩組腸內營養實施過程中，各項質控檢查內容的合格率≥95%為合格，即腸內營養實施正確率=腸內營養實施的正確數/檢查總數*100%。

3.2不良反應的發生率 腸內營養不良反應：對胃潴留、返流/誤吸、腹瀉、便秘、電解質紊亂、血糖紊亂6個維度內容進行評價，即不良反應發生率=不良反應發生例數/腸內營養實施例數*100%。

3.3患者對腸內營養實施滿意率 在兩組腸內營養實施過程中，分別對患者家屬進行滿意度調查，科室制定《患者對腸內營養工作滿意度調查表》，通過患者對實施腸內營養工作的認可程度、工作強度、主動服務、健康教育、對腸內營養實施的意見或建議等20個項目進行評價，評價標準包括非常滿意、基本滿意、不滿意3個維度進行考核。即滿意率≥95%為合格。

3.4統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件對數據進行分析，計數資料以百分比表示，采用檢驗；以P<0.05為差異具有統計學意義。

4 結果

4.1比較腦卒中危重癥患者腸內營養 對照組常規護理（2019年1月至2019年6月）和腦卒中危重癥患者腸內營養觀察組標準作業流程（2019年7月至2020年1月），結果詳見表1、表2、表3。

3 討論

腦卒中發病率、致殘率及致死率居高不下，嚴重威脅人類健康，作為一種難以根治的重癥疾病，其造成患者腦部出血面積、腦部梗死面積大，進而造成多種并發癥[5]。標準作業流程（standardoperatingprocedures，SOP）是指將某一事件的標準操作步驟與要求以統一的格式描述出來，用來指導和規范日常的工作[6]。護理質量評價是醫院護理管理工作的重要環節，是提高科室護理質量的有效途徑[7]。護理質量評價是改善護理方式、提高護理水平的中心環節，隨著新型醫療模式的轉變，制定科學、靈敏、統一的護理評價指標成為當前的研究熱點[7]。神經內科住院患者是護理風險事件發生的高危人群之一，由于神經內科疾病有發生后遺癥的可能性，患者存在一定的感覺障礙，因此，對護理質量的要求較高[8]。為提高我院腦卒中危重患者腸內營養實施的護理質量，通過文獻查詢、專家咨詢、標準作業流程等方式，構建了一套適用于腦卒中危重患者腸內營養的專科護理質量評價指標，即《神經內科腸內營養實施質量評價表》，并以神經內科118例住院患者為研究對象，本研究結果顯示：①正確實施腦卒中危重患者腸內營養質量評價提高了腸內營養實施正確率（P<0.05）。對照組常規護理護士隨機性大，無明確標準來對護士操作行為進行約束與監管，比如對于腸內營養患者床頭抬高度數不規范，有存在床頭無抬高或抬高度數不到位現象；鼻飼患者胃殘留量未測定，護理無記錄；護士在操作過程中未遵守無菌操作原則。觀察組標準作業流程通過腸內營養質量評價表的實施有效規范護士操作行為，護士能運用角度尺來對每一位腸內營養患者床頭抬高度數進行規范，使床頭抬高≥30°。每4h一次對腸內營養患者回抽胃內容物來監測胃殘留量，并及時記錄護理記錄，可為治療提供依據。護士亦可參照《神經內科腸內營養實施質量評價表》質控標準進行自我約束，規范護理行為。專科腸內營養質控員亦可在臨床工作中，遵循 《神經內科腸內營養實施質量評價表》實施路徑檢查落實。有效降低腸內營養并發癥的發生，幫助治療疾病，加速疾病恢復，縮短住院時間。②正確實施腦卒中危重患者腸內營養質量評價降低了腸內營養不良反應發生率（P<0.05）。對照組常規護理無明確操作流程及規范，導致腸內營養并發癥增加，不良反應發生率呈上升趨勢。觀察組標準作業流程通過每4h回抽一次胃內容物，定時監測胃殘留量，使胃潴留的發生率下降為3.4%；通過定時監測床頭抬高度數，正確鼻飼操作流程，使返流/誤吸的發生率下降為1.69%；通過臨床營養醫師的介入，制定合理營養計劃，關注腸道功能，使腹瀉的發生率下降為1.69%、便秘的發生率下降為5.1%；通過正確實施腸內營養后，由不定期對電解質、血糖值進行檢測調整至每周兩次檢查患者電解質及每天7次監測血糖情況，并由營養醫師調整合適的腸內營養制劑。使電解質紊亂的發生率下降為1.69%、血糖紊亂的發生率下降為3.4%。與對照組比較，效果顯著，并發癥降低，腸內營養不良反應發生率也顯著下降。表明在臨床應用中，制定符合腸內營養實施的標準作業流程，有效規避作業風險，使腸內營養實施更加安全。③正確實施腦卒中危重患者腸內營養質量評價提高了患者對腸內營養實施滿意率（P<0.01）。通過腸內營養正確實施，大大提升護士工作的積極性，使護士積極勞動付出同時，勞動價值得到完美實現。在臨床護理中，充分讓護士正視腦卒中伴有吞咽困難的重癥患者，運用標準作業流程，規范護理行為，降低護理風險。患者及家屬在疾病治療上也能降低消耗，減輕了家庭負擔。得到了患者及家屬一致認可，提高了護理滿意度。

綜上所述，腦卒中危重癥患者腸內營養實施路徑質量評價指標的構建與臨床實踐，能規范護理行為，降低護理風險，保證患者安全，改善患者預后，有效改善護理服務質量，提升護理滿意度。

參考文獻

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