縣域H 醫院全面預算管理一體化實踐分享

詹曉偉

（海寧市人民醫院，浙江 嘉興 314400）

近年來，隨著國家“騰空間、調結構”等一系列醫改政策的推行實施，政府對醫院精細化管理的要求越來越高，與醫院落后管理能力之間的矛盾日益突出。特別是縣域公立醫院，由于基礎薄弱、人才缺乏、觀念守舊等，運營狀況舉步維艱。一方面醫療收入急劇下降，另一方面成本不斷增加，經濟運營壓力與日俱增。H醫院2020年門急診人次、出院人次同比分別下降18.54%、10.78%，而運營費用卻同比增長5%（詳見表1），呈收支倒掛、運營虧損狀態。H醫院通過構建全面預算管理一體化閉環管控體系，實現了預算跟著醫院戰略目標走，目標調整、預算也相應調整，收入調整、費用也相應調整，同時通過強化預算執行監督、分析、考核等，與部門績效相關聯等，使醫院順利突圍、走出困境，走上良性可持續發展軌道。

表1

一、縣域醫院全面預算管理一體化建設的必要性

（一）推進公立醫院全面預算管理一體化建設是國家相關法規的要求

由財政部、衛計委于2010年12月28日聯合頒布的《醫院財務制度》中，有章節專題編寫了“預算管理”，明確指出了醫院要實行全面預算管理，包括預算編制、審批、執行、調整、決算、分析及考核等等一體化的全面預算管理體系。由國家衛生健康委于2020年12月31日頒布的《公立醫院全面預算管理制度實施辦法》中規定，全面預算管理制度是現代醫院管理制度的重要內容，業務主管部門要將全面預算管理納入醫院預算績效考核的范圍。同時強調，實行全口徑、全過程、全員性、全方位預算管理，覆蓋人、財、物全部資源，貫穿預算編制、審批、執行、監控、調整、決算、分析和考核等各個環節，形成一個全面的預算管理體系。

（二）推進公立醫院全面預算管理一體化建設是公立醫院改革、加強醫院精細化管理的要求

當前，我國公立醫院改革正在不斷推進，其改革目標就是構建目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善、富有效率的公立醫院服務體系。預算管理是管理會計的一種重要工具與方法，它是實現醫院精細化管理的有效手段，促使醫院管理向內涵精細式發展。醫院要通過全面預算管理一體化建設來把控整體方向，迫使職能科室合理使用有限資源，從而做到資源的優化配置，避免由于低效率造成資金浪費和發展滯緩；樹立全體員工預算控制意識，自上而下的形成開源節流的觀念，提高醫院運行效率。推進公立醫院全面預算管理一體化建設既是深化醫藥衛生體制改革的重要內容和任務，又是推動公立醫院改革的工具和保障。

（三）推進公立醫院全面預算管理一體化建設是等級醫院評審的要求

國家衛健委印發的《三級公立醫院評審標準實施細則》提出，醫院要按照《中華人民共和國預算法》和財政部門及主管部門關于預算管理的有關規定，科學合理編制預算，嚴格執行預算，加強預算管理、監督和績效考評。同時其中的條款對預決算進行了詳細的規定，從制度建設、預算范圍、編制方法、執行分析、反饋考核等等，都有明確規定。

（四）推進公立醫院全面預算管理一體化建設是加強醫院精細化管理的要求

預算管理是管理會計的一種重要工具與方法，它是實現醫院精細化管理的有效手段，促使醫院管理向內涵精細式發展。醫院要通過全面預算管理一體化建設來把控整體方向，迫使職能科室合理使用有限資源，從而做到資源的優化配置，避免由于低效率造成資金浪費和發展滯緩；樹立全體員工預算控制意識，自上而下的形成開源節流的觀念，提高醫院運行效率。推進公立醫院全面預算管理一體化建設既是深化醫藥衛生體制改革的重要內容和任務，又是推動公立醫院改革的工具和保障。

二、縣域醫院全面預算管理一體化面臨的挑戰

如何做好費用控制，在相應的業務收入下盡量減少不必要的開支，支出如何適應醫院的戰略規劃與運行現狀，都需要全面預算管理一體化的閉環管控來實現。然而在縣域醫院，真正實現全面預算一體化管理，面臨著相當的挑戰。

（一）認知偏差

在H醫院，傳統財務預算的思想仍然根深蒂固，從上至下普遍認為預算就是財務科一個部門的工作，與其他科室關系不大。傳統財務預算曾經在醫院管理中發揮了一定的作用，有其存在的價值，但是隨著醫院發展對管理精細化要求的日益提高，這種預算模式越來越不能適應現代化醫院的管理需求。傳統財務預算思想是由財務科根據財務數據進行編制和控制等預算活動，往往只是為了完成上級主管部門的預算報送要求，沒有將全面預算目標、編制、考核等工作貫穿到醫院運營管理的每個科室和每個環節。傳統財務預算雖然也有預算編制、執行、分析等功能，但基本由財務科完成，其他科室參與較少，沒有發揮預算管理作為一個重要管理工具應有的作用。

（二）動力不足

缺乏績效考核和激勵，監督評價機制不到位。預算編制完成就萬事大吉，沒有對預算執行的控制，費用審批與預算并沒有完全掛鉤，對預算的監督機制并不完善。而對于考核、獎懲等，由于種種原因，很難完全落到實處。申報預算的科室對該項業務并沒有第一時間掌握其變化的動態，預算執行總是有各種各樣的變數，使得考核、獎懲困難重重。

（三）全局意識不強

預算與醫院戰略脫節。傳統財務預算普遍沒有將醫院戰略目標體現在預算中，基本就是簡單加一個收入或支出增長比例就作為下年度預算，沒有體現醫院整體運營的目標，沒有發揮指導和引領的作用。沒有做到“全面”，包括全員參與、貫穿業務全過程、全口徑。職能科室在編制預算時與業務科室缺乏溝通，編制預算的科室不是使用經費的科室，難免考慮不周全，對一些業務的方向性不明確，在預算申報上基本只能參考往年數據，無法全盤考慮。

（四）運行效率低

預算管理的信息化水平嚴重滯后，使得預算管理的工作效率低下，更加難以實現全面預算管理一體化。全面預算管理涉及范圍廣，涵蓋了醫院業務全過程，包括了業務、財務、決策等多方面，需要參與的科室多、數據廣，僅靠人工操作，工作量非常大。而現階段，H醫院在預算的執行與下達過程中，并沒有實現將HIS系統、報銷審核審批系統、固定資產管理系統、財務記賬系統、庫房管理系統等與預算管理系統對接，手工取數帶來的工作量巨大，而且難度高，從而使工作人員更加抗拒全面預算管理一體化的建設實施。

三、H醫院全面預算管理一體化實踐策略

全面預算管理作為現代醫院管理的重要工具，它具有的戰略性、系統性、全員性等作用是其他管理工具所沒有辦法替代的，建立一個科學、完整、一體化的全面預算管理體系，是其發揮就有作用的重要保障。這些保障包括：組織保障、制度保障、信息保障等。

（一）組織保障——成立預算管理委員會并使其發揮應有作用

健全全面預算組織是全面預算管理一體化建設最核心、最首要的部分。成立全面預算管理的組織，明確“誰來做”，要有清晰的職責和定位，明確各預算組織的工作職責、工作內容、工作流程等，明確各預算組織的相互關系，從而確保全面預算管理和項職責的落實。在H醫院，明確預算管理的牽頭負責科室為財務科，其他部門設立預算專管員，并由一把手負責，成立預算管理委員會，專門管理預算工作，責任到人，職責明確，大大提升了決策及工作的效率。并且從頂層設計上對全面預算管理一體化框架進行設計，同時使預算的編制能夠符合醫院的戰略發展，并確保在外部情況發生變化而導致醫院戰略或計劃有變時，預算也能夠得到及時調整。

（二）制度保障——完善全面預算管理制度和流程

全面預算管理是一項系統工程，涉及面廣、專業性強，一套健全的全面預算管理制度為其有效實施提供了良好的運行環境和基礎條件。因此，構建一體化的全面預算管理體系，在有了組織保障后，接下來必須完善其制度和流程，明確“怎么做”。預算制度的建設過程是醫院落實全面預算管理思路、管理模式、管理流程的過程，各預算編制職能科室可以通過預算制度理好地理解醫院全面預算管理的思路和模式，了解自身的管理職責和權限，從而更有效、更規范地參與全面預算管理的活動。在H醫院，借等級醫院復評及上級醫院全面托管的契機，全院全面梳理了各類制度，其中包括預算管理的相關制度，理順全面預算管理的流程，盡量使全面預算管理的各項工作都有據可依。

（三）信息保障——建設全面預算管理一體化系統，預算管理系統與其他系統數據共享

在現代醫院預算管理中，數據資料信息量巨大而繁雜，必須依靠計算機和網絡技術的支撐，才能實現高效率的信息反饋。通過信息化的管理手段，醫院可以隨時了解預算執行情況和預算指標的差異，并通過實時監控和修正，及時尋求擴大收入、降低成本的新途徑。而預算管理的軟件一定是可以從其他系統及時取數的，如HIS、費用報銷審核系統、財務記賬系統、成本核算系統、庫房管理系統、固定資產管理系統等等，便于分析執行率，了解預算執行情況。在H醫院，先后對成本核算系統、預算管理系統、庫房管理系統、固定資產管理系統、費用報銷審核系統、財務記賬系統等進行了完善更新或上線，并將各系統，包括HIS的數據都能連通，在數據采集及計算分析的效率能夠有了大幅提升，對預算的控制也更有力，并且節約了人力資源。

（四）人才保障——推動業財融合、調動業務科室的積極性

構建全面預算管理一體化體系，人才保障也尤為重要。首先是財務人員，作為全面預算管理具體工作的主要參與人員，應轉變觀念、投身轉型，為醫院的管理會計體系添磚加瓦。以全面預算管理為核心的管理會計體系的人才隊伍建設要求財務人員推行以業務為先導，以財務為協同的理念。財務部門與業務部門必須注重溝通和合作，將預算管理嵌入醫院醫療業務活動的各個領域、環節和層次中，做好預算管理的導向作用。對于管理會計人才的培養，以H醫院財務條線為主要師資及管理力量，以當地主管部門衛健局為主導，在當地衛生系統成立財務管理人才學院，制定了財務管理人才的培養計劃與實施方案，逐步提升財務管理人員的業務素質，為醫院輸送管理會計人才。同時，在全院也進行全面預算一些基本知識的培訓，實現“全民心中知預算”，對各科室的預算專管員，更是做到每年最少兩次的預算執行情況的反饋、預算工作的培訓等，及時傳遞預算工作的信息。

四、H醫院全面預算管理一體化實踐思考

從上述H醫院全面預算管理一體化的實踐來看，總體來說，效果顯著。主要表現在：預算工作流程更順暢、預算執行控制更有力、預算執行分析更高效、全面預算思想更深入、預算參與積極性更高。因此，筆者也對全面預算管理一體化體系構建甚至整個醫院的運營管理進行了一些思考：

（一）全局思維

現在的醫院管理，要做好某項工作。很多都是需要多個部門溝通協作的，很難靠一個部門就能閉門造車成事，比如內部控制體系的建設、醫院全成本核算體系的建設、醫院價格收費復核機制的建立等等，都是需要全院各部門各個環節一起合作。而這就很容易造成不同部門之間對工作任務的推諉扯皮現象，非常需要設立一個高于職能部門的組織，對相關職責進行明確的劃分，才能使整個工作順暢運行。

（二）閉環運行

全面預算管理一體化體系的構建，是一種閉環管控，預算的編制應該是從醫院戰略出發，體現醫院將來這一年的計劃與目標，通過對預算執行的監管控制分析，決定是否需要調整目標，同時發現預算編制存在的問題，指導下一年的預算編制工作。而對預算執行結果的考核，更是激勵了各科室對預算工作的重視，在執行業務及費用申請是可以按照醫院的計劃，有的放矢。

（三）數據鏈暢通

這主要是靠信息系統的框架設計，可以大量解放人力，使工作精力可以更多地放到分析管理的業務上來。

（四）全員參與

全面預算管理是一個全員參與的工作項目，每個部門都要參與，業務科室與職能科室，醫院工作的每個環節都是預算影響因子。而且，預算不僅是醫院全員參與，本院的全面預算管理工作甚至有時需要與其他單位的配合。比如上級主管部門、財政部門、審計部門等的支持與配合。在全面推行醫共體工作后，H醫院也對醫療集團的預算工作進行了初步的嘗試，下一步將對集團的全面預算管理工作更加細化，真正將整個醫療集團視作“一家人”。

五、結束語

全面預算管理一體化建設是公立醫院建立現代化醫院管理體制，面對瞬息萬變的市場經濟下的挑戰，構建一體化的全面預算管理體系是其生存與發展的必由之路。隨著醫療改革的不斷深入，全面預算管理應該得到真正的重視。一體化的全面預算管理體系，應該是科學的、可行的，執行、控制、分析、考核缺一不可，且必須嚴格落實，才能預算管理成為實現戰略目標以及優化資源配置的有效手段。面對預算管理中發現的問題，也應從多方面入手，不斷提高公立醫院的全面預算管理水平，從而推動醫院的可持續發展。