超聲引導下前鋸肌平面阻滯麻醉用于胸腔鏡手術中的效果及其對氧代謝的影響

張栩崢 蔡曉東 陳慧貞

廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院 （珠海市金灣中心醫(yī)院）麻醉科，廣東珠海 519000

胸腔鏡為治療胸部疾病的有效手段，近年來在臨床應用逐漸廣泛，但術后會出現(xiàn)明顯疼痛，影響患者咳痰、咳嗽，增加肺部感染等并發(fā)癥風險，延長患者康復時間[1]。目前臨床對胸腔鏡術后鎮(zhèn)痛的方式包括靜脈鎮(zhèn)痛、區(qū)域阻滯等方法，靜脈鎮(zhèn)痛效果不佳，且容易引發(fā)術后呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應[2]。區(qū)域阻滯技術包括硬膜外阻滯、胸椎旁阻滯（TPVB）等，前者有刺破硬膜的風險，不適用于凝血功能障礙者，TPVB被認為是胸外科手術后鎮(zhèn)痛金標準，但有氣胸風險，限制了其臨床應用[3]。超聲引導下前鋸肌平面阻滯（SAPB）為一種新型區(qū)域阻滯技術，有學者研究發(fā)現(xiàn)[4]，該麻醉方案可對肋間神經(jīng)外側(cè)皮支感覺平面進行阻滯，胸壁鎮(zhèn)痛效果較好。本研究將SAPB用于2018年3月至2020年8月廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院（珠海市金灣中心醫(yī)院）收治的40例接受胸腔鏡手術患者中，旨在探究其效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月至2020年8月廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院（珠海市金灣中心醫(yī)院）麻醉科收治的80例接受胸腔鏡手術患者進行回顧性分析，根據(jù)麻醉方案不同分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組男23例，女17例，年齡30～62歲，平均（48.51±5.17）歲，體重指數(shù)（BMI）18.5～26 kg/m2，平均（22.25±0.97）kg/m2，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級15例，Ⅲ級11例。對照組男24例，女16例，年齡32～64歲，平均（48.43±5.12）歲，BMI 18～26 kg/m2，平均（22.19±0.92） kg/m2，ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級16例，Ⅲ級11例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅲ級[5]；均為擇期胸腔鏡手術；患者術前均未應用影響神經(jīng)功能的藥物。

排除標準：有藥物成癮史及依賴史者；對麻醉藥過敏者；有SAPB阻滯禁忌證者；術前有阿片類及其他鎮(zhèn)痛藥使用史者；合并系統(tǒng)性感染者；合并嚴重心、腦、肺系統(tǒng)疾病者；合并嚴重肝腎不全者；凝血功能障礙者；穿刺部位感染者；病態(tài)肥胖者；長期大量飲酒者；精神疾病者。

1.3 方法

對照組行全憑靜脈麻醉，給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980026）0.05 mg/kg+舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171）0.6 μg/kg+丙泊酚（河北一品制藥有限公司，國藥準字H20093542）2 mg/kg+維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991116）0.1 mg/kg行麻醉誘導，肌松良好后行雙腔支氣管導管插管，連接麻醉機（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：WATO EX-55）行機械通氣，氧流量2 L/min，給予丙泊酚4～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg·min）、順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202）0.1～0.15 mg/（kg·h）行麻醉維持。

觀察組于麻醉誘導前行超聲引導下前鋸肌平面阻滯麻醉（SAPB），協(xié)助患者取仰臥位，使術側(cè)上臂外展，屈曲肘部，將超聲探頭置于腋中線第五肋間，可清晰觀察到背闊肌及前鋸肌圖像，應用平面內(nèi)技術進針，針尖到達前鋸肌表面，回抽無血后注入局部麻醉藥0.375%羅哌卡因20 ml，確認阻滯效果后行支氣管插管靜脈全麻，方法與對照組一致。所有患者均于手術結(jié)束前30 min停用阿曲庫銨，結(jié)束前5 min停用瑞芬太尼及丙泊酚，并靜脈注射托烷司瓊（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20060469）2 mg。術畢將患者送入麻醉恢復室，拔管后10 min應用自控鎮(zhèn)痛（PCIA）[蘇州靈巖醫(yī)療器械有限公司，型號：LY-2（CBI+PCA）型]，配方：舒芬太尼1.5 μg/kg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水稀釋至100 ml，無負荷劑量，背景劑量為2 mg/h，單次注射2 ml，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標

記錄兩組麻醉前（T0）、切皮時（T1）、拔管前即刻（T2）、術后2 h（T3）的平均動脈壓（mean arterial blood pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）、氧耗（VO2）。記錄兩組蘇醒期躁動、寒戰(zhàn)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計量資料用（）表示，采用t檢驗，各時間點比較采用F檢驗，組內(nèi)各時間點分別比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較

兩組T1～T3時段MAP、HR水平均與T0時相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組T0時MAP、HR相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組T1、T2、T3的MAP、HR低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1～2。

表1 兩組患者MAP水平比較（±s，mmHg）

表1 兩組患者MAP水平比較（±s，mmHg）

注：各組組內(nèi)與T0時間段比較，*P＜0.05；組內(nèi)與T1時間段比較，#P＜0.05；組內(nèi)與T2時間段比較，△P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 F值 P值觀察組 40 80.35±4.85 85.52±5.69* 87.78±5.84*# 84.96±5.13*△ 13.362 0.000對照組 40 80.29±4.82 91.25±7.24* 96.32±7.97*# 88.76±6.25*#△ 40.240 0.000 t值 0.055 3.935 5.466 2.972 P值 0.955 0.000 0.000 0.003

表2 兩組患者HR水平比較（±s，次/min）

表2 兩組患者HR水平比較（±s，次/min）

注：各組組內(nèi)與T0時間段比較，*P＜0.05；組內(nèi)與T1時間段比較，#P＜0.05；組內(nèi)與T2時間段比較，△P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 F值 P值觀察組 40 75.46±3.74 80.82±4.52* 78.12±4.13*# 77.89±4.07*# 11.291 0.000對照組 40 75.52±3.81 88.41±6.34* 86.23±6.05*# 84.12±5.34*#△ 42.550 0.000 t值 0.071 6.165 7.002 5.868 P值 0.943 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者氧動力學指標比較

兩組T1～T3時段SvO2、VO2水平與T0時相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組T0時的SvO2、VO2相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組T1、T2、T3時間段的SvO2低于對照組，VO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3～4。

表3 兩組患者SvO2水平比較（±s）

表3 兩組患者SvO2水平比較（±s）

注：各組組內(nèi)與T0時間段比較，*P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 F值 P值觀察組 40 0.79±0.07 0.83±0.11* 0.82±0.08* 0.81±0.06* 1.730 0.163對照組 40 0.78±0.06 0.90±0.16* 0.89±0.13* 0.86±0.12* 7.823 0.000 t值 0.686 2.280 2.900 2.357 P值 0.494 0.025 0.004 0.020

表4 兩組VO2水平比較[ ±s，ml/（min·m2）]

表4 兩組VO2水平比較[ ±s，ml/（min·m2）]

注：各組組內(nèi)與T0時間段比較，*P＜0.05；組內(nèi)與T1時間段比較，#P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 F值 P值觀察組 40 127.14±9.86 122.34±9.01* 120.13±8.45* 121.31±8.07* 4.812 0.003對照組 40 127.09±9.82 116.35±7.24* 112.54±6.57*# 115.37±6.15* 28.301 0.000 t值 0.022 3.277 4.484 3.702 P值 0.981 0.001 0.000 0.000

2.3 兩組不良反應比較

觀察組蘇醒期躁動、寒戰(zhàn)發(fā)生率為2.50%（1/40）、2.50%（1/40），低于對照組的15.00%（6/40）、17.50%（7/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3914、5.000，P=0.048、0.025）。

3 討論

雖然胸腔鏡較傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷較小，但由于肋間穿刺、胸腔內(nèi)操作及術后胸引流管等創(chuàng)傷性操作，仍存在圍術期血流動力學波動、疼痛刺激等問題[6]。胸腔術后疼痛被認為是中度疼痛，術后患者氣道分泌物會顯著增加，由于術后疼痛使得患者不敢深呼吸及咳嗽，可造成通氣障礙，引發(fā)術后低氧血癥、肺部感染等并發(fā)癥[7]。術后嚴重疼痛可導致促炎因子與抗炎因子失衡，使促炎因子升高并對抗炎因子進行抑制，進而引發(fā)全身過度應激反應及炎性反應，不利于患者術后康復，故采取合理的術后鎮(zhèn)痛方式十分重要[8]。

理想的鎮(zhèn)痛方式應具備操作簡便、鎮(zhèn)痛理想、安全有效等優(yōu)勢。目前應用阿片類藥物行靜脈鎮(zhèn)痛為臨床主流鎮(zhèn)痛方式，但由于存在個體差異，若要達到更理想鎮(zhèn)痛效果常常需加大藥物劑量，可導致呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應明顯增加，引發(fā)患者不適[9]。區(qū)域阻滯也是臨床常用的鎮(zhèn)痛方式，包括肋間神經(jīng)阻滯、TPVB、硬膜外阻滯等，硬膜外阻滯雖然效果理想，但穿刺難度較大，且容易對血流動力學造成干擾，不適用于凝血功能異常患者[10]。TPVB雖然為胸科術后鎮(zhèn)痛金標準，但僅能對一側(cè)交感及脊神經(jīng)進行阻滯，且有10%失敗率，不利于留置導管行連續(xù)鎮(zhèn)痛[11]。肋間神經(jīng)阻滯需多節(jié)段注藥，局部麻醉藥用量較大，容易引發(fā)氣胸、肋間血管血腫等并發(fā)癥。

SAPB為一種新型胸壁阻滯技術，注藥為胸神經(jīng)阻滯發(fā)展而來，具有鎮(zhèn)痛理想、操作簡便、并發(fā)癥較少等優(yōu)勢，近年來逐漸用于乳腺癌、開胸手術中，并取得較好效果[12]。SAPB可對肋間神經(jīng)外側(cè)皮支（T2～T9）感覺平面進行阻滯，進而提供較好的胸壁鎮(zhèn)痛效應[13]。由于前鋸肌位置較為表淺，在橫突上方穿刺入路可遠離脊髓及胸膜，減輕對肋間肌與軟組織的損害。于超聲引導下可利用高頻線陣探頭獲取前鋸肌及周邊解剖圖像，穿刺過程中針尖與皮膚夾角較小，可清晰顯示穿刺針顯影，便于麻醉師實時觀察到穿刺針行動軌跡，并能觀察到局部麻醉藥擴散情況，故臨床實時SAPB阻滯時多應用超聲定位[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組T1～T3各時段MAP、HR、SvO2、VO2指標與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義，提示SAPB阻滯對血流動力學干擾較小，可維持氧代謝穩(wěn)定。商麗華等[15]研究結(jié)果顯示，SAPB組惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率較對照組低，本研究結(jié)果顯示，觀察組躁動、寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組，與商麗華研究結(jié)果大致相同，提示SAPB阻滯可有效減少不良反應。分析原因可能為超聲引導下SAPB阻滯可精準定位，局部麻醉藥注入前鋸肌平面后可對術區(qū)痛覺傳導進行阻斷，達到理想鎮(zhèn)痛效果，有效減少阿片類藥物用量，進而減少不良反應[16]。

綜上所述，超聲引導下前鋸肌平面阻滯麻醉用于胸腔鏡手術中能維持血流動力學與氧代謝穩(wěn)定、平衡，也能減少蘇醒期躁動、寒戰(zhàn)發(fā)生率，值得推廣。