醫患糾紛協同治理的 心理契約視角分析及策略制定

謝澤力 王曉娟

摘 要：作為我國社會主義市場經濟的一部分，醫療服務市場的醫患糾紛多發是經濟社會快速發展的負產品。心理契約為分析醫療服務糾紛的產生機制和化解方法提供了一種市場化視角。第三方調解可以一定程度上消除醫患雙方協商時患方對其心理契約違背得不到合理補償的心理防御。心理契約是第三方調解高效化解醫患糾紛的可行抓手。分析醫療服務市場消費者心理契約的形成機制，從心理契約違背的角度對醫療服務消費者進行補償是化解醫療糾紛、制定調解方案的主要依據。

關鍵詞：醫患糾紛;協同治理;市場經濟;心理契約;第三方調解

中圖分類號：C939 文獻標識碼：A 文章編號：1009 — 2234（2021）04 — 0079 — 03

在實現兩個一百年目標的過程中，中國社會領域的問題和矛盾非常多，有些還非常突出，醫療糾紛引發的醫患沖突是現階段較突出的社會問題之一。現有關于醫患矛盾的分析和治理研究主要將其作為一個社會問題，從法律、倫理、政府治理的角度進行探討。唐霄等從法律角度分析醫患關系模式變化和醫患關系的法律適用情況，從立法角度提出預防和化解醫患矛盾的法律路徑〔1〕。趙旭等通過研究醫患矛盾現象與“身體隱喻”之間的聯系，從倫理學角度為治理醫患糾紛提供了不同的視角〔2〕。王贛閩認為利用信息技術手段可以彌補醫患雙方存在的信息鴻溝，預防醫患糾紛的發生〔3〕。但醫療機構作為獨立的法人單位，是在市場經濟條件下利用市場經濟規律自主經營，因此，醫療糾紛有其市場經濟的根源，純粹將其作為一個社會問題并不能高效地預防和化解醫療服務市場存在的醫患矛盾。這從近幾年醫患矛盾總體數量上升，重大糾紛數量持續增加，矛盾化解越來越難可以得到驗證。在這種情況下，有必要從市場的角度探索醫療糾紛發生的原因和化解的策略。

一、從心理契約的視角探索醫療糾紛發生的原因

1.醫療服務市場心理契約的形成機制

心理契約是市場經濟條件下由于信用和信任的存在而產生的心理層面的合約，服務市場的心理契約是指消費者對服務主體許諾義務或責任的感知和信念〔4〕。心理契約形成過程一般包括三個階段。第一階段是消費前收集信息， 主要是接收服務提供者通過廣告宣傳和市場反饋的口碑，形成心理契約的雛形;第二階段是服務體驗過程中對心理契約的確認，通過有型或無形的雙向溝通使心理契約確定下來，第三階段是售后階段對心理契約的再次調整，消費者根據服務提供者提供的后續服務對其信念進行修正。

作為特殊的服務市場，醫療服務市場的心理契約普遍存在。就醫前，患者根據接收到的關于醫院宣傳或評價的信息選擇醫院。就醫時，對醫院即將提供的醫療服務承諾在心里層面的投射初步形成心理契約。在就醫過程中，患者通過交流、體驗等方式深入了解感知醫院組織文化并對前期的心理契約做出修正，使其更明確、更清晰。最后，在治療和護理等主要服務結束后，患者在辦理各種手續、感受投訴響應等后續服務過程中通過交流對心理契約進行再調整。

2.醫療糾紛是心理契約違背的結果

心理契約違背是員工對組織沒有履行其承諾而產生的一種負面認知〔5〕。醫療服務交易建立在心理契約基礎上，醫療糾紛是心理契約違背的結果〔6〕。由于患者接收到的醫療服務信息的不完全且不對稱，對專業醫療知識的非專業世俗化理解，對事物的感知和信念受身體和精神狀態影響較大，因此，心理契約具有主觀性和不穩定性，可能導致患者對接受的醫療服務信念和醫院實際承諾錯位的情況發生。當患者對接受的醫療服務的信念遠高于醫院的實際承諾或者實際能力，治療效果不理想時，醫患矛盾隨之發生。

同時，隨著醫療服務市場化程度的提高，醫療機構的市場化行為越來越多，高價格、宣傳報道、醫院排名評級等行為在為醫療機構帶來可觀的市場影響和收入的同時也推高了患者對醫療服務的期望，這種期望改變了患者對醫療機構的心理契約。當醫療技術水平和管理水平的提高落后于心理契約的改變水平時，醫療糾紛進入多發階段。

二、第三方調解機構在醫療糾紛化解中的作用

1.醫患糾紛從醫療機構內部溢出

大多醫院設有處理醫療糾紛的專門機構，但糾紛處理效果差強人意，甚至有時會激化矛盾，主要原因是院內機構的投訴響應是醫療服務的延伸，患方投訴的主要訴求是告訴醫院心理契約沒有被遵守，想得到經濟和精神方面的彌補。但醫院方面的代理機構或者代理人由于和醫院的從屬關系，主要考慮其短期利益，大多在和患方博弈為自身或醫院爭取短期利益。從調解案例統計看，幾乎沒有醫院內部糾紛處理機構及其代理人從心理契約的角度處理糾紛，加上患者及其代理人對醫護知識的世俗化理解導致醫患溝通的障礙，患方不相信其心理契約的違背會得到院方的主動、合理的補償。鑒于此，僅僅依靠醫患雙方的協商，很多糾紛難以得到化解，醫患矛盾在博弈中加深。因此，醫療糾紛從醫療機構內部溢出，其有效化解需要其它力量的介入。

2.建立醫療糾紛多中心協同治理機制的必要性

在治理醫療糾紛時，雖然多種社會力量可以參與其中，發揮各自作用，但是單靠一種力量獨立解決效果差強人意。其中，政府各部門靠其公信力可以發揮非常重要的作用，但由于資源有限難以做到大包大攬;各種市場力量可以發揮作用，但由于利益糾葛、公信力不足等原因負面影響顯而易見;同時，隨著我國社會的快速發展，各種社會組織的力量不斷壯大，公民素質和能力隨之顯著提高，參與社會治理的意愿也越來越強。因此，多中心協同治理模式成為解決醫療糾紛的一種選擇，為解決醫患矛盾提供了不同的思路。多中心協同治理是指針對社會領域的公共事務，政府、市場、社會組織和公民等多元主體參與治理過程，發揮協同效用，實現治理目標的一種治理模式，在這種治理系統中，多元治理主體之間有可能形成協同效應，經過協商與合作、沖突與博弈達到均衡，實現醫患矛盾的化解〔7〕。目前，我國醫療糾紛的治理涉及政府、市場、社會組織和公民等多個主體，在實踐過程中，醫療糾紛解決可能的參與方包括衛生行政部門、司法行政部門、法院、醫學會、保險公司、保險經紀公司、第三方調解機構、醫患雙方、律師、公安機關、志愿者。

3.第三方調解機構醫調委的性質

在醫療糾紛協同治理模式中，第三方調解機構發揮著不可替代的作用，其將醫療機構、政府各相關部門、保險公司、保險經紀公司、患方等醫療糾紛各相關利益方有效連接起來，提供了一個有公信力的既有博弈又有合作的平臺。醫療糾紛人民調解委員會簡稱醫調委，是我國第三方調解機構的一種形式，是處理醫療糾紛的專業調解機構，獨立于醫療機構和衛生行政部門之外，具有中立的獨特優勢。

4.醫調委在醫療糾紛協同治理中的角色

第一階段，醫療糾紛未發生時，醫調委將總結的典型案例反饋給衛生行政部門，獨立或和衛生行政部門聯合組織醫院、醫學會等機構的醫學專家、法律專家討論研究總結后反饋給相關醫療機構，促使其在醫療技術、管理等方面加以改進，防范醫療糾紛的發生。第二階段，醫療糾紛發生后，醫療機構的工作人員負責將醫療糾紛引導至醫調委解決，遇到引起死亡或者涉及擾亂醫療機構正常的公共秩序的醫療糾紛時，醫調委派出調解員及時趕到醫療糾紛現場，設法緩解患方的不良情緒，然后做好現場調查、取證工作，必要時在患方見證下封存病歷等資料，將糾紛引導至調解程序。調解時，醫調委厘清醫患雙方的責任，為賠償找到事實和法律依據，輔之以情理使醫患雙方達成和解。第三階段，調解工作結束后，醫調委及時告知保險公司調解結果，及時督促履行醫院投保的醫療責任險。遇到訴調對接的糾紛，醫調委攜調解協議、司法確認委托書等資料到法院進行司法確認，及時固定調解結果。

三、圍繞心理契約制定醫療糾紛調解策略

醫調委若和醫院糾紛處理機構采取相似的處理辦法，即使做到客觀公正，也會被患方認為是醫院的代言人，或使調解進入僵局甚至是失敗。因此，換一個角度，另辟蹊徑進行醫療糾紛調解是必要的。走進患者的心理，從心理契約的角度對患者心理契約違背理解并制定調解策略是一個可行且有必要的選項，心理契約是醫調委化解醫患矛盾的可行抓手。

1.充分理解患者，鼓勵患方傾訴，建立信任

對醫院提供的醫療服務不滿僅是醫療糾紛的表面現象，患方對心理契約違背的不滿才是醫患矛盾深層次原因。心理契約的違背是客觀存在的現象，調解員要從心理角度充分理解心理契約違背現象出現的客觀調解前，調解員通過適當的方式鼓勵患方傾訴。傾聽患者訴說并表示同情和理解是經過實踐證明有效的策略。醫患糾紛出現后，患方在和醫院的交涉中處于被動地位，病痛加上不被理解會加大其心理壓力，甚至會使患方心理崩潰，逐漸失去理性陷入情緒化，醫患雙方之間的信任也越來越弱。調解員愿意并認真傾聽既是對患方的尊重，也是化解糾紛釜底抽薪之策?；挤皆V說的過程是傾倒心理垃圾、釋放心理壓力的過程，隨著心理壓力以情緒化的方式得以釋放，絕大部分患方會逐漸回歸理性，而理性是糾紛化解的前提?；挤絻A訴的過程也是調解員和其建立信任的過程，調解員表示理解和肯定患方的情緒有利于信任的加深，為后續調解奠定基礎。為了提高調解的效率，在患方傾訴的過程中調解員注意引導、控制節奏，避免患方傾訴進入祥林嫂模式，延緩調解進程。

2.著重了解患方心理契約違背的具體過程，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面進行分析研判

取得患方的信任只是調解的前提，心理契約建立的過程和心理契約違背的各關節點和關鍵點才是理解患方的不滿進行矛盾化解的具體抓手。根據調解會中醫患雙方的陳述，深入分析研判，還原心理契約違背各階段的過程，分析心理契約違背和糾紛焦點之間的關系，找出心理契約中引起糾紛的關鍵環節，抓住主要矛盾。分析主要矛盾是否是心理契約違背造成，對心理契約違背造成的糾紛找出醫患雙方矛盾的關鍵人物了解其訴求，抓住矛盾的主要方面。醫療糾紛的焦點一般是圍繞醫院是否有過錯和過錯的責任程度進行賠償價格談判，醫調委調解和法院審理判決不同，除了依法也要考慮情理，取得法律和情理的平衡，因此，談判藝術較強。在實踐中，醫調委在公平的基礎上要為處于弱勢的一方爭取更多權益。當患方處于弱勢地位時，調解員還要考慮患方家庭情況、后續治療情況、精神損耗等情況為患方選擇賠付時機提出更好的建議。當患方無理取鬧、以妨害醫療公共秩序為要挾向醫院提出明顯不合理的賠付要求時，調解員也要動之以情、曉之以法，盡力控制事態的發展，維護公共秩序，保護醫院的權益，維護法律的尊嚴。

3.分析患者在就醫前、就醫中和就醫后各環節心理契約建立過程中醫患雙方的溝通問題

交流溝通是建立心理契約最主要的方式。根據溝通理論，溝通的要素包括信息發送者、信息接受者和環境噪音;溝通不善的主要表現是信息發送不完全，信息編碼不合理、信息發送方法不恰當、環境噪音導致信息失真或者缺失、信息接受者理解能力差等。了解心理契約違背過程后，調解員要分析醫患溝通環節中的問題，診斷心理契約建立各階段醫患雙方的溝通問題，判斷造成心理契約違背的主要原因，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面。

4.制定彌補心理契約違背的措施

首先，告知醫患雙方心理契約違背的事實和原因，盡可能化解患方的怨氣，平息雙方的情緒，為調解奠定良好的基礎。其次，根據各自的責任經協商后為彌補心理契約違背制定一套合理的彌補方案。彌補方案包括補償精神損失和物質損失兩部分，補償方式也相應地包括兩種。但在實踐中，精神補償方式經常被忽略，常用物質補償替代。醫療糾紛最終環節是補償和賠償數額談判，缺乏精神補償方式常會使價格談判相持不下。因此，道歉安慰等精神補償方式需要被重視，在精神上取得諒解是避免調解相持或失敗的有效方式。

四、結語

多中心協同治理是醫療糾紛解決可以借助的模式，醫調委在多中心協同治理醫療糾紛模式下可以發揮重要作用。心理契約違背是醫患矛盾產生、醫療糾紛多發的根源，是化解醫療糾紛的主要抓手。醫調委在調解醫療糾紛時需從心理契約入手，厘清心理契約違背的過程，抓住主要矛盾，將調解作為糾正心理契約違背的環節，化解醫患矛盾，構建和諧的醫患關系。

〔參 考 文 獻〕

〔1〕唐霄，等.從法律視角探析構建和諧醫患關系的路徑〔J〕.中國衛生法制，2021，（03）：53-57.

〔2〕趙旭，等.從主體到因素的醫患關系研究及身體隱喻〔J〕.中國醫學倫理學，2021，（02）：148-156.

〔3〕王贛閩.互聯網視閾下構建和諧醫患關系的路徑研究〔J〕.福建教育學院學報，2021，（01）：43-46.

〔4〕范鈞，楊麗釵.服務消費情境中的顧客心理契約形成機制研究〔J〕.江蘇商論，2009，（02）：30-32.

〔5〕Morrison E，Robinson S. When Employees Feel Betrayed：A Model of How Psychological Contract Violation Develops〔J〕.Academy of Management Review，1997，22（04）：226-256.

〔6〕金艾裙.醫患心理契約違背及重塑路徑研究〔J〕.錦州醫科大學學報：社會科學版，2021，（01）：12-15.

〔7〕熊光清，熊建坤.多中心協同治理模式：一種具備操作的治理方案〔J〕.中國人民大學學報，2018，（03）：145-152.〔責任編輯：孫玉婷〕