對6例跌倒不良事件的回顧性原因分析

羅東梅 容潔 黃紅梅

【摘要】目的：探討康復專科醫院康復期住院患者預防跌倒的原因及對策。方法：采用回顧性原因分析法（retrospective cause analysis method， RCA），收集我院2018年7月至2019年6月發生的6例跌倒事件，查找流程中的缺點及存在風險并加以改進。結果：住院康復患者跌倒受多因素的影響，尤其是年老、多疾病、陪護人員意識不強及防護知識缺乏等。結論：通過RCA對跌倒進行查漏洞、找根因，可不斷提高臨床護理人員的跌倒相關知識及預見性防范能力等；也為護理管理者做好持續改進、制訂相應策略提供依據。

【關鍵詞】康復期住院患者；跌倒；防范對策

[中圖分類號]R473 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）07-0210-03

Retrospective cause analysis for the causes of 6 adverse events

LUO Dong-mei， RONG Jie（Guangdong first disabled soldiers hospital Guangzhou Guangdong 510260， China）

[Abstract] Objective： To explore the causes and countermeasures of preventing falls in patients in rehabilitation hospitals. Methods： The retrospective cause analysis method （RCA） was used to collect 6 cases of falls occurred in our hospital from July 2018 to June 2019， and to find the shortcomings and risks in the process and improve them. Results： The fall of hospitalized convalescent patients is affected by multiple factors， especially old age， multiple diseases， weak consciousness of accompanying staff and lack of protective knowledge. Conclusions： Through RCA， we can check the loopholes and find the root cause of falls， so as to improve the knowledge and predictive ability of clinical nurses. It also provides the basis for nursing managers to make continuous improvement and formulate corresponding strategies.

[Key words] Convalescent inpatients； Fall； Prevention countermeasures

跌倒就是一種不受患者主觀控制的體位改變，而使患者倒在地面或者比患者所處的位置更低位置的現象[1]。跌倒是醫院常見不良事件，是護理質量的核心指標，也是護理的一項敏感指標[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料 從醫院不良事件上報系統中，收集2018年7月至2019年6月發生跌倒共 6例，經護理質控管理組討論界定為跌倒不良事件的，各上報資料數據完整。

1.2方法 細化各種相關特征進行RCA分析，詳見表1。

2 跌倒原因分析

2.1人為因素

2.1.1患者 ①年齡影響，跌倒的6例患者中，70歲以上5例，均曾在院外發生跌倒史。這與患者年老體弱密切相關，有研究表明，老年人視力、平衡力和協調力三個方面都較差，是造成病人跌倒的內在原因[3]。隨著年齡增長，跌倒的風險逐漸增高，跌倒造成傷害也增大，其中有1例致顱內出血、4例致骨折，1例致皮下血腫。大量研究已經證實，老年人隨著年齡的增長，體內激素水平的下降，骨量會逐漸丟失，造成不同程度的骨質疏松，跌倒更易引起骨折等嚴重傷害。②疾病影響，患者均合并多種不同程度的內科疾病。表2～表5的患者腦卒中后遺癥期，偏側肢體肌力3～4級，肌張力0～1+級，坐站位平衡Ⅱ級，Barthel量表床椅轉移與平地行走評分之和評估均為20分，中文版Morse 跌倒量表評估（MFS）均為高風險。此類患者，疾病造成各種功能障礙，平衡、移動等功能異常，殘存的移動及行走能力，加上康復心切，而時常高估自己活動能力，忘記自己的限制而自行行走發生跌倒，是跌倒的主要對象。因身患多種疾病，需要服用多種藥物治療，吳志勤研究表明，降壓、降糖、鎮靜催眠、抗焦慮等藥物，可能會影響患者精神、視覺、血壓及步態，使患者產生暈厥、體位性低血壓等情況，增加跌倒的發生率[4]。服用五種以上藥物聯用也會增加跌倒風險[5]。例如表5患者饒某，患阿爾茨海默病（輕度癡呆期）、高血壓病、骨質疏松癥，入院前曾發生2次跌倒史，MFS評估90分，Barthel量表床椅轉移與平地行走評分之和30分。患者雖日常活動能力正常，但因長期使用兩種（鎮靜催眠、降壓）高跌倒風險藥物治療，護理過程中如忽視藥物對跌到的影響可能性，也是造成跌倒重要因素。③心理因素，部分老年患者盡管有陪護，但自尊心及獨立性較強，認為需要人照顧是廢人，有時認為洗嗽、如廁等小范圍活動不便、也不愿麻煩他人協助，而增加了跌倒的可能性。

2.1.2陪護人員 現醫院有兩種陪護人員：①大部分是采用社會購買服務（護理公司），護理公司陪護人員經過相關的培訓，整體素質較高，但仍有調查顯示，現陪護對防跌倒相關風險的認識只有36%～65%[6]，仍有待提高。采用的是守房模式服務，陪護人員幾乎是長期24 h照護工作，容易引發陪護身體疲勞、懈怠狀態。②小部分陪護人員是家屬陪護或私請陪人（私陪）。私陪、家屬都無經過相關的培訓，風險意識、防跌倒相關知識很薄弱。且私陪是家屬雇請，在管理和實施防跌倒健康教育上難度大且容易被忽視。家屬陪護人員不固定，家人輪番照料。從6個患者的跌倒中，私陪發生跌倒率達到81%，因陪護不在場發生跌倒率達到50%，說明對陪護的監管至關重要。

2.2管理因素 ①環境管理：有2例患者跌倒是因地板濕滑，1例因醫院花園路況顛簸致輪椅側翻。環境管理上存在漏洞，如保潔工作不到位，無時刻保持地面干燥；對不合理的環境設施風險預見性不足，發現隱患無及時整改；對不安全路段無警示標志。②陪護管理：對陪護人員的防跌倒意識、相關知識、照護技能培訓不夠，特別是對毫無照護經驗的私陪、家屬、照料日常生活完全依賴患者的陪護。例如表1患者昝某因缺氧缺血性腦病致全身癱瘓，四肢肌力0級，肌張力3～4級，MFS評估均為高風險，Barthel量表床椅轉移與平地行走評分之和等于0分，日常生活完全依賴。因此，照料此類患者的陪護人員更需要專業的培訓管理。③節假日安全管理：有5例患者跌倒發生在節日，這與節日期間科室負責人及陪護管理員相對減少，陪護工作態度松懈，責任心不夠；陪護人員對非管理人員的護士管理不屑一顧；值班護士年資相對較低等因素有關。

2.3其它因素 從患者的跌倒時間上分析，患者跌倒發生在服藥后的1～2 h、午休起床時、晚間如廁等，疏忽這些時段的管理也是重要原因。

3 防跌倒持續改進對策

采用芩春蘭等研究[7]“跌倒失效模式調查表”對潛在的護理失效模式制定改進措施，詳見表7。

3.1及時動態、正確評估防跌倒風險 加強護士的核心技能的培訓，提高護士兩個能力（評估準確能力及跌倒風險預見性能力）。當患者發生病情變化，藥物劑量、康復訓練方案改變時等情況做到及時動態評估，重點對象嚴格交接班，加強巡視。同時結合病情、訓練目標，合理進行肌力和平衡力的康復訓練，從自身內在因素上提高患者的防跌倒能力。有效幫助患者角色轉化及重視其心理狀態而進行心理疏導，提高患者的防跌倒依從性。

3.2對患者、家屬、陪護開展全方位防跌倒健康教育

如制作跌倒預防宣傳冊、醒目的跌倒教育海報、制作適合本院的跌倒預防視頻等。尤其重視對具備一定活動能力的高跌倒風險患者，結合患者個體因素針對性宣教，老年患者接受能力差，溝通障礙等，宣教上應采取少量多重復多形式實施。對患者進行衣、食、住、行、用藥、活動鍛煉及跌倒后的解救等相關知識的健康教育，提高患者防跌倒的重要性認識，增強患者的自我保護意識[8]。宣教對陪護人員也起著關鍵性的作用，應加強對陪護進行防跌倒相關知識及生活照料技能的培訓，提高陪護的風險意識，時刻保證患者在改變體位、活動時有陪護在身邊協助。現陪護隊伍整體文化水平偏低，應采取重復多教育的方法開展健康教育。同時，應定期評估宣教效果，對不掌握者一對一重點宣教。

3.3加強團隊合作，提高醫、護、治人員的一致性防跌倒風險意識 定期組織培訓，加強溝通，共同參與，將防跌倒貫穿于每一個醫療服務環節中。力推醫護治一體化查房模式，提高全體醫護人員對跌倒風險的有效認知；將常用易致跌倒藥物信息維護到醫院信息系統，增加醫囑提醒功能。易致跌倒藥物在口服治療單及藥袋上有“跌”字提醒等[9]。

3.4防跌倒是一個系統工程 需多部門合作總務科在院內設施改造方面提供符合康復醫院要求的專業建議，給患者提供安全的康復環境。定期對病區設施、康復運動場所等環境進行安全風險點排查，提出改造意見。加強對保潔公司、護工公司合作與監管，最大可能取消私陪人員，優化陪護服務模式管理。對于MFS評估高危患者，生活完全依賴患者，做到24 h陪護，協助患者完成包括如廁、洗嗽等移動體位時的一切日常生活。

3.5加強對節假日的安全管理節前安全教育及檢查合理安排護理人力、陪護及管理人員在崗。將防跌倒措施責任到個人。

4 小結

跌倒不僅家庭及社會帶來更大的經濟負擔，也給患者造成身心障礙，甚至引發更嚴重的后果。康復醫院收治的患者病情特殊，以老年慢性病患者、疾病及意外致傷殘者居多，需要長期住院康復。功能障礙又存有行走移動能力的患者是重點防跌倒人群。跌倒是多因素的結果，所以預防跌倒是一個系統的工程，需多部門合作及多元化策略管理。雖然跌倒存在普遍性，但不斷地改進措施和流程，可防止患者再次發生跌倒及有效降低跌倒的發生率。

參考文獻

[1] 揣松陽. Morse跌倒評估量表在腦卒中病房的應用[J]. 徐州醫院院學報， 2015， 21（5）： 338～340.

[2] Merrett A， Thomas P， Stephens A， et al. A collaborative approach to fall prevention. Canadian Nurse， 2011， 107（8）： 89-91.

[3] 劉慧， 柳子婧， 張怡， 等. 3所民營養老機構老年人跌倒發生情況、跌倒認知及環境評估[J]. 護理研究， 2018， 32（2）： 43-45.

[4] 吳志勤. 腦卒中住院患者跌倒墜床的高危因素及護理干預 [J]. 浙江臨床醫學， 2015， 17（4）： 668-669.

[5] Mizukami S， Arima K， Abe Y， et al. Falls are associated with stroke， arthritisand multiple medications among community-dwelling elderly persons in Japan[J]. Tohoku J Exp Med， 2013， 31（4）： 299-303.

[6] 陶鑫， 張曉靜， 盧燕. 老年住院患者陪護預防跌倒知信行調查[J].護理雜志， 2014， 29（23）： 16-17.

[7] 芩春蘭， 陸艷霞， 韋永鮮. 風險管理在肌層醫院住院患者跌倒管理中的應用[J]. 齊魯護理雜志， 2016， 22（17）： 104-106.

[8] 劉紅蓮， 徐菊華. 品管圈活動對提高老年患者跌倒危險因素知曉率的影響[J]. 齊魯護理雜志， 2015， 21（21）： 105-107.

[9] 劉美芹， 朱瑋瑋， 金琳. 品管圈活動在降低住院患者跌倒發生率中的應用[J]. 齊魯護理雜志， 2018， 24（11）： 47-49.

作者簡介：羅東梅，主管護理師，廣東省第一榮軍醫院護理部副主任。E_mail：530547724@qq.com