側切口囊內減壓術在成熟期白內障手術中的應用

陳昊，牛藝卿，趙全良，李慧

[內蒙古林業總醫院（內蒙古民族大學第二臨床醫學院），內蒙古 呼倫貝爾]

0 引言

成熟期白內障的晶體狀體皮質液化，導致晶體囊內壓力增加，囊膜張力變大。常規撕囊時容易產生前囊膜放射狀徑向徑向裂開，而且液化的晶體皮質溢出，影響術野、改變前囊膜內外壓力差，增加撕囊難度[1]。完美的環形連續撕囊是能否完成白內障超聲乳化和人工晶體植入手術的關鍵步驟。因此本研究嘗試使用側切口囊內減壓術來增加撕囊成功率，縮短手術時間，減少術中、術后并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月至2020 年1 月于內蒙古林業總醫院診斷的80 例（85 眼）成熟期白內障并行白內障超聲乳化吸出聯合人工晶狀體植入的患者，根據手術方法的差異分為觀察組和對照組，觀察組33 例（33 眼），其中男15 例，女18 例，年齡58-89 歲，平均年齡（71.9±7.9）歲；對照組47 例（52 眼），其中男22 例，女25 例，年齡59-83 歲，平均年齡（71.3±7.0）歲。術前視力光感至手動，光定位均正常。觀察組行側切口囊內減壓術，對照組行常規撕囊法。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

（1）診斷為成熟期白內障患者；（2）視力術前視力光感至手動，光定位正常；（3）術前眼壓10-21mmHg；（4）B超檢查無玻璃體視網膜疾病患者；（5）A 超檢查眼軸21-25mm。

1.2.2 排除標準

（1）拒絕手術的患者；（2）非年齡相關性白內障患者（炎癥、青光眼、藥物、代謝疾病、外傷等）；（3）術后查有嚴重黃斑疾病患者不納入隨訪；（4）既往眼部手術史患者。

1.3 手術方法

觀察組，鹽酸奧布卡因眼液 (參天制藥株式社會，貝諾喜) 表面麻醉下,常規消毒、鋪巾、貼膜、置開瞼器，5%聚維酮碘（上海利康，點爾康）1ml 結膜囊消毒30s，生理鹽水沖洗。觀察組使用15°穿刺刀于2-3 點位角膜緣做側切口，向前房注入臺盼藍行前囊膜染色5s，注入粘彈劑并按壓切口后唇排凈前房染色劑，使用1ml 注射器，針頭斜面向下穿刺前囊膜并吸出適量液化的皮質，根據情況補充前房粘彈劑；使用2.75mm 穿刺刀于10 點位角膜緣做透明角膜隧道切口，撕囊鑷于前囊膜中央破口處向9 點位滑動起瓣，逆時針做環形連續撕囊；撕囊完成后超乳吸出晶狀體核及皮質，囊膜剖光，囊袋內植入人工晶體，切口水密。

對照組，使用2.75mm 穿刺刀于10 點位角膜緣做透明角膜隧道切口，臺盼藍染色5s，注入粘彈劑并排出前房染色劑，2-3 點位做側切口，撕囊鑷尖端于囊膜中央刺破前囊，向9 點位滑動起瓣，逆時針撕囊，超乳吸出晶狀體核及皮質，囊膜剖光，囊袋內植入人工晶體，切口水密。

術中如遇到皮質液化溢入前房影響撕囊術野時，行前房粘彈劑置換后再次撕囊，如出現囊膜放射狀徑向徑向裂開時，囊膜剪輔助完成撕囊，發生后囊膜破裂時，人工晶體植入睫狀溝，或行前部玻切聯合人工晶體懸吊術。

1.4 觀察指標

（1）術中情況及并發癥：包括手術時間、連續環形撕囊（continual circular capulactomy，CCC）成功率、前囊放射狀徑向裂開、后囊破裂、睫狀溝植入。（2）術后隨訪：術后1 周、1 個月最佳矯正視力及眼壓。

1.5 統計學處理

采用SPSS23.0 軟件進行數據處理，術后及術后并發癥情況、連續環形撕囊完成情況為計數資料，采用χ2檢驗，用[n（%）]表示，術后1 周、1 個月視力、眼壓水平、手術時間等計量資料，用（）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后1 周、1 個月視力、眼壓比較

兩組術后1 周、1 個月視力、眼壓對比，差異無統計學意義，P>0.05。

2.2 兩組手術時間比較

對照組手術時間長于觀察組，差異有統計學意義，P<0.05，見表1。

表1 兩組手術時間比較[（），min]

表1 兩組手術時間比較[（），min]

2.3 兩組并發癥情況及CCC 成功率比較

兩組并發癥情況對比見表2；觀察組CCC 成功率優于對照組，P<0.05。

表2 兩組并發癥比較[n（%）]

3 討論

近年來白內障超聲乳化手術不斷普及，越來越多的基層地區開展超乳手術[2]，而成熟期白內障手術難度大、風險高、并發癥多，成為許多眼科醫生不愿觸碰的手術。文獻[3]報道，成熟期白內障撕囊過程中，前囊膜放射狀徑向裂開的發生率為0.8%-5%，其中48%延伸至后囊。本研究中觀察組前囊膜放射狀裂開發生率為6.06%，對照組高達23.08%，但僅有少數破裂延伸至后囊，可能與前囊裂開后超乳操作選擇前房進行，及時降低灌注壓有關。為順利完成撕囊，國內外報道許多改良方法，像人工晶體植入術后再超乳[4]、舌形截囊法[5]、“C”形截囊法[2]、二次撕囊法[6]、囊袋內減張法[7]、電凝撕囊法[8]及飛秒激光輔助撕囊法[9]等，均取得了一定的臨床效果。1999 年臺盼藍染色用于前囊膜染色以來，其安全性也得到認同，因其操作簡單，效果好，目前被眼科醫生廣泛應用。

較傳統超乳手術，本研究觀察組手術做以下改變，第一，先做側切口，由側切口進行臺盼藍染色和粘彈劑注入，使前房壓力平穩、可控，另外由于粘彈劑支撐，主切口制作更安全。第二，使用1ml 注射器，吸出部分液化皮質，既可減少囊內壓力，減少囊膜張力，增加撕囊的可控性，減少前囊膜放射狀徑向裂開的發生率，亦可減少撕囊時液化皮質溢出對術野的影響，避免前房粘彈劑置換增加手術時間。

綜上所述，側切口囊內減壓術在成熟期白內障手術中應用可顯著提高CCC 成功率，縮短手術時間，減少手術的并發癥，是一項安全、簡單、易推廣、更適合面向基層開展的手術。