后頂穴搓針導氣法治療后循環缺血的臨床研究

何玉偉，周 煒

（北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院針灸科，北京 100035）

后循環由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，又稱椎基底動脈系統，主要供血給腦干、小腦，丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循環缺血包括后循環TIA和后循環梗死，據研究統計其發病率占缺血性腦血管病的比率高達20%[1]。該病常見的表現是眩暈[2]，嚴重影響患者的生活質量。近年來，針灸治療后循環缺血取得了一定的進展[3～7]，但針灸處方不一，且缺乏頭皮針對該病的臨床研究，本研究以常規針刺聯合后頂穴搓針導氣法治療該病，效果優于常規針刺，且搓針導氣法相較于傳統頭皮針手法，操作簡單，可重復性強。現將本研究結果報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

從2018-01~2019-12于我院針灸病房住院的患者中選取滿足納入標準的后循環缺血眩暈患者80例，按照隨機數字表隨機分為治療組（40例）和對照組（40例）。治療組中男性24例，女性16例；平均年齡（59.40±8.99）歲；病程7～90天，平均（29.20±20.24）天。對照組中，男性28例，女性12例，平均年齡（58.70±8.32）歲；病程7～88天，平均（28.50±19.10）天。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。80例患者均自愿接受治療。

1.2 診斷標準

參照《中國后循環缺血的專家共識》[1]制定：（1）以眩暈或頭暈為主訴，伴頭面部或肢體麻木、走路不穩、四肢無力、短暫意識喪失、視覺障礙、頭痛、復視、嘔吐；（2）經顱多普勒超聲檢查結果提示后循環血流動力學存在異常，彩色多普勒超聲檢查結果提示后循環有管腔狹窄或閉塞、動脈粥樣硬化斑塊，或和頭顱影像學提示腦干或和小腦梗死；（3）具腦血管病危險因素；（4）排除其他原因造成的眩暈，包括BPPV、低血壓、精神性眩暈、偏頭痛性眩暈等。

1.3 納入標準

（1）符合本研究診斷標準；（2）35歲≤年齡≤75歲；（3）簽署知情同意書，同意接受本研究治療方案。

1.4 排除標準

（1）妊娠期或哺乳期；（2）交流困難或有嚴重認知障礙；（3）嚴重內科疾病（如嚴重貧血，肝、心、腎等功能不全等）；（4）有針刺禁忌癥；（5）過去2周接受過對眩暈產生療效的相關治療。

1.5 脫落標準

（1）資料缺失或未嚴格遵從本研究治療方案的患者；（2）治療期間有聯合應用對結果影響較大的藥物，或自行中斷治療的患者；（3）治療期間病情加重或出現嚴重不良反應以及并發癥的患者。

2 治療方法

兩組均常規應用抗血小板聚集、降壓、降脂等治療措施。針刺操作所用針具均選一次性華佗牌針灸針。針刺前醫者用75%的酒精棉球涂擦雙手，并且在所選定的穴位上，用酒精棉球從中心向外繞圈拭擦消毒。

2.1 對照組

參照梁繁榮主編，上海科技出版社出版的《針灸學》[8]中針刺治療眩暈的取穴，以風池、百會為主穴，實證加用內關、太沖，均用瀉法，虛證加用肝俞、腎俞、足三里，主穴用平補平瀉法，配穴用補法；針具選0.25mm×40mm針灸針。操作方法[7]：實證者，體位取仰臥位，風池向對側眼球刺，進針約25mm；百會向后沿頭皮斜刺，使針感向四周放散；內關直刺，進針約25mm，針感向手指方向放射；太沖向下斜刺，針感傳至足背，所有穴位均采用捻轉瀉法；虛證者，體位取俯臥位，風池、百會用平補平瀉法，肝俞、腎俞向后正中線斜刺，進針約35mm，進針角度與皮膚約呈45°夾角；足三里直刺，進針約35mm，肝俞、腎俞、足三里均采用捻轉補法。每日1次，留針30min，5次為一療程，間隔兩天，共計2個療程。于2個療程結束時進行療效評估。

2.2 治療組

在對照組常規針刺的基礎上聯合后頂穴搓針導氣法。后頂穴搓針導氣法操作方法：患者端坐于無靠背的板凳上，雙下肢分開，與肩同寬，雙手置于大腿上方，手掌朝下，自然放松。針具選0.35mm×40mm針灸針。從后頂穴上2~3分處向該穴斜刺，進針后改沿皮下平刺，深不能傷骨膜，淺不能在皮內，進針約35mm，后醫生用右手拇指捏緊固定針柄，用左手拇指按壓針穴處，上下退、壓、搓動頭皮，使穴下頭皮往返摩擦針體，做60下（1min左右）。行搓針導氣法同時要求患者后背保持正直，自骶尾部向頸項部椎體逐節拉伸，頭向上拔伸，收下頜，沉肩，保持1min后放松。此穴長留針8h。每日1次，5次為一療程，間隔兩天，共計2個療程。于2個療程結束時進行療效評估。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1證候積分 治療前后評定患者后循環缺血證候積分（見表1）。

表1 后循環缺血證候評分標準

3.1.2雙側椎動脈及基底動脈收縮期峰值血流速度采用SONARA型經顱多普勒超聲（TCD）（武漢維迪醫療科技有限公司），應用2MHz脈沖探頭探測治療前后雙側椎動脈及基底動脈收縮期峰值血流速度。

3.1.3眩暈殘障程度評定量表（DHI）（1990Jacobson和Newman創制）入選患者治療前及治療后均需在醫生的指導下進行DHI量表問卷填寫。共25個問題：（1）DHI-F（功能）：眩暈影響社會活動能力；（2）DHI-E（情感）：由于眩暈產生的心理障礙；（3）DHI-P（軀體）：在快速活動頭部時眩暈是否加重。每個問題分別有“是、有時、無”三個選項，計分分別為“4、2、0”分。根據分值高低可劃為輕度障礙（0～30分），中度障礙（31～60分）和重度障礙（61～100分）三個等級[9]。

3.1.4改良巴塞爾指數（MBI）評分[10]治療前及治療后均對改良巴塞爾指數量表進行評估；MBI分值0～100分，得分越高，自主活動能力越高。

3.2 療效評定標準

參照鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]和國家中醫藥管理局下發的《中醫病證診斷療效標準》[12]制定療效評定標準。顯效：眩暈、頭痛、頸肩酸痛、肢體麻木及視覺障礙癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：以上癥狀體征均有好轉，證候積分減少≥30%，但＜70%；無效：以上癥狀體征無明顯改善甚或加重，證候積分減少＜30%。

3.3 數據統計

采用SPSS 19.0軟件對后循環缺血患者治療前后的證候總積分、雙側椎動脈及基底動脈收縮期峰值血流速度、眩暈殘障程度評定量表（DHI）及改良巴塞爾指數（MBI）評分進行配對t檢驗；對治療組與對照組之間的年齡、病程、證候總積分、雙側椎動脈及基底動脈收縮期峰值血流速度、眩暈殘障程度評定量表（DHI）及改良巴塞爾指數（MBI）評分進行成組t檢驗。對治療組與對照組之間的男女比例、有效率采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1兩組患者治療前后證候總積分比較治療前兩組患者證候總積分無統計學差異（P＞0.05），具有可比性；兩組治療后證候總積分均比治療前明顯下降（P<0.05）；且治療組下降較對照組更明顯（P<0.05），說明治療組可有效緩解后循環缺血眩暈患者的臨床癥狀（見表2）。

表2 兩組患者治療前后證候總積分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后證候總積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較（P<0.05）；與對照組治療后比較（P<0.05）。

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3.4.2兩組患者綜合療效比較治療組的總有效率為97.5%，明顯高于對照組的75%（P<0.05），說明治療組較對照組更為有效（見表3）。

表3 兩組后循環缺血患者綜合療效比較（n，%）

3.4.3兩組患者治療前后左側椎動脈收縮期峰值血流速度比較 治療前兩組患者左側椎動脈收縮期峰值血流速度無統計學差異（P＞0.05），具有可比性；治療后兩組左側椎動脈收縮期峰值血流速度均明顯升高（P<0.05）；與對照組比較，治療組治療后左側椎動脈收縮期峰值血流速度升高更明顯（P<0.05），說明治療組可改善后循環缺血眩暈患者的左側椎動脈供血（見表4）。

表4 治療前后兩組患者左側椎動脈收縮期峰值血流速度比較（±s，cm/s）

表4 治療前后兩組患者左側椎動脈收縮期峰值血流速度比較（±s，cm/s）

注：與本組治療前比較（P<0.05）；與對照組治療后比較（P<0.05）。

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3.4.4兩組患者治療前后右側椎動脈收縮期峰值血流速度比較 治療前兩組患者右側椎動脈收縮期峰值血流速度無統計學差異（P＞0.05），具有可比性；治療后兩組右側椎動脈收縮期峰值血流速度均明顯升高（P<0.05）；與對照組比較，治療組治療后右側椎動脈收縮期峰值血流速度升高更明顯（P<0.05），說明治療組可有效改善后循環缺血眩暈患者的右側椎動脈供血（見表5）。

表5 治療前后兩組患者右側椎動脈收縮期峰值血流速度比較（±s，cm/s）

表5 治療前后兩組患者右側椎動脈收縮期峰值血流速度比較（±s，cm/s）

注：與本組治療前比較（P<0.05）；與對照組治療后比較（P<0.05）。

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3.4.5兩組患者治療前后基底動脈收縮期峰值血流速度比較 治療前兩組患者基底動脈收縮期峰值血流速度無統計學差異（P＞0.05），具有可比性；治療后兩組基底動脈收縮期峰值血流速度均明顯升高（P<0.05）；與對照組比較，治療組治療后基底動脈收縮期峰值血流速度升高更明顯（P<0.05），說明治療組有效改善后循環缺血眩暈患者的基底動脈供血（見表6）。

表6 治療前后兩組患者基底動脈收縮期峰值血流速度比較（，cm/s）

表6 治療前后兩組患者基底動脈收縮期峰值血流速度比較（，cm/s）

注：與本組治療前比較（P<0.05）；與對照組治療后比較（P<0.05）。

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3.4.6兩組患者治療前后眩暈殘障程度評定量表（DHI）評分比較 治療前兩組患者DHI評分無統計學差異（P＞0.05），具有可比性；治療后兩組DHI評分均明顯下降（P<0.05）；且治療組下降較對照組更明顯（P<0.05），說明治療組可有效降低后循環缺血眩暈患者的眩暈障礙程度（見表7）。

表7 兩組患者治療前后DHI評分比較（±s，分）

表7 兩組患者治療前后DHI評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較（P<0.05）；與對照組治療后比較（P<0.05）。

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3.4.7兩組患者治療前后改良巴塞爾指數（MBI）評分比較 兩組患者治療前MBI評分無統計學差異（P＞0.05），具有可比性；治療后兩組MBI評分均明顯升高（P<0.05）；且治療組升高較對照組更明顯（P<0.05），說明治療組可有效提高后循環缺血眩暈患者的日常生活能力（見表8）。

表8 兩組患者治療前后MBI評分比較（±s，分）

表8 兩組患者治療前后MBI評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較（P<0.05）；與對照組治療后比較（P<0.05）。

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4 討論

后循環缺血以頭暈或眩暈、肢體或頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩或跌倒為主要臨床表現。作為臨床常見的缺血性腦血管疾病，其致殘率高，危險性大，若失治或誤治，均可造成嚴重的認知和運動功能障礙，甚至危及生命[13]。而前庭神經通路與人體平衡息息相關，廣泛存在于腦干和小腦（后循環供血區），對缺血缺氧特別敏感，如若發生后循環缺血，前庭神經通路功能極易受影響而出現眩暈[14]。故而眩暈又是后循環缺血的最典型癥狀。西醫方面針對后循環缺血的治療主要是動靜脈溶栓、抗血小板聚集、改善循環等，同時配合高血壓病、高脂血癥等基礎病的控制管理。

后循環缺血眩暈屬祖國醫學“眩暈”范疇，病位屬“腦病”。《靈樞·口問》曰：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”《靈樞·海論》曰：“髓海不足則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”可見對本病而言，“上虛”往往是主要病因，明代著名醫家張景岳亦持有“無虛不作眩”的觀點。本病好發于中老年人，大多因年老體虛，臟器功能減退，清陽不升，濁陰不降，令腦竅失于濡養，故而發為眩暈。所以凡是有助于補益陽氣、提升陽氣、升清降濁作用的方法均對該病有良性調節作用。中醫方面有很多關于后循環缺血眩暈的臨床研究，其中也包括調理督脈治療該病的方法[3，15]，有一定的臨床效果。

關于督脈的循行，《針灸大成》記載“脈起下極之腧，并于脊里，上至風府，入腦上巔，循額至鼻柱，屬陽脈之海”。本經主干行于背部正中，“背為陽”，上頭入絡于腦，而“頭為諸陽之會”，并在循行過程中于大椎與手足三陽經交會，又與陽維脈交會在啞門、風府，督脈這樣的循行特點決定了它有統率督領諸陽的作用，故稱之為“陽脈之海”。《素問·風論》：“風氣循風府而上，則為腦風，風入系頭，則為目風，眼寒。”故而取督脈穴位可補益陽氣及提升陽氣，對于包括頭暈目眩在內的腦病疾患均有著良好作用。從現代解剖學觀點來看，督脈其主干和支脈的循行路線與頸部神經血管的解剖位置有密切聯系。因此督脈的相關病機變化與后循環缺血眩暈發病的解剖學基礎相符合。

“經脈者，內屬于臟腑，外絡于肢節”，作為身體內外的聯絡結構，其本身會在身體病變發生過程中或發病前后表現出變動異常，如壓痛、結節、結絡、空虛感、澀滯感等等，這些變動異常既可以作為我們判斷病位的依據，同時又可以為我們臨床針灸取穴提供參考，也是疾病的重要施治穴位所在。后頂穴屬督脈，因該穴位置在顱頂的后方，故名后頂，其穴有清頭散風、健腦安神、祛風通絡之功效。作為督脈重要臨床常用經穴之一，后頂穴不僅能反應督脈發生的變動異常，從治療上更是能激發督脈之經氣，提升身體之陽氣，所以凡是病機為督脈變動異常或陽氣虧虛、清陽不升所致的病證，臨床上均可以選取后頂穴作為主要治療用穴。且從穴位位置而言，后頂穴居于頭上，并且位置居于后循環供血區上方，從穴位的近治作用上面來說，它亦可用于治療腦病，尤其是后循環缺血。《針灸甲乙經》記載“風眩目眩，顱上痛，后頂主之，癲疾，瘈疭，狂走，頸項痛，后頂主之”。《針灸大成》記載“后頂一名交沖，位于百會后一寸半，枕骨上，主治項強急，惡風寒，風眩，目慌慌，額顱上痛，歷節汗出，狂走癲疾不臥，癇發瘈疭頭偏痛”。由此可見，后頂穴是古人治療眩暈病的常用經穴。而在現代研究中，亦有針刺后頂穴對后循環系統供血有良性調整作用的報道。王麗平等在研究中發現，傍刺后頂穴不僅可以改善高血流速型椎-基底動脈供血不足患者的臨床癥狀，而且可以擴張腦血管，解除血管痙攣，使高流速降低，趨于正常化，增加血管彈性，改善有效血流量，從作用時間上看，效果可持續24h，說明對于高血流速型椎-基底動脈供血不足患者而言，傍刺后頂穴是一個行之有效的方法。王貫民等應用齊刺后頂穴雖對椎基底動脈供血不足患者的血管彈性指數無影響，但可明顯增加椎基底動脈血流速度，從而改善各種臨床癥狀。楊敏等也在研究中發現針刺后頂穴可以通過改善椎-基底動脈系統血液循環來緩解椎-基底動脈供血不足的癥狀。

本研究治療組采用常規針刺聯合后頂穴搓針導氣法治療后循環缺血眩暈，發現該方法可有效緩解后循環缺血患者癥狀，改善椎動脈及基底動脈血流動力學，降低眩暈障礙程度，提高日常活動能力，且效果優于常規針刺。后頂穴搓針導氣法為本人恩師王居易教授所授。王居易教授為北京市針灸名醫，堅持熟誦經典，并深入挖掘理論內涵，曾師從楊甲三、王樂亭、賀普仁等針灸大家，潛心從事針灸臨床和教學工作數十年，臨床、教學經驗豐富。基于中醫經典的研究及反復的實踐摸索，提出了經絡理論指導下的針灸臨床，講求施針之前，應通過“審、切、循、捫、按”手法對經絡進行詳盡地診察，發現異常變動的經絡，然后再通過證候結構分析判斷與本次病變相關的異常經絡，選經配穴，穴少而力專。應用后頂穴治療眩暈病亦是王教授通過這樣的方法篩查而出的經驗所得。關于后頂穴定位，該穴位于強間穴直上1.5寸，這是我們在中醫院校課程學到的普遍取法。腧穴定位強調骨度分寸，然頭顱本身解剖結構不同于軀干四肢等，表面呈弧線，因此骨度分寸的準確性僅靠肉眼很難做到。而王教授強調諸穴均在皮、脈、肉、筋、骨所成的縫隙結構中，因此均有其獨到的解剖定位。《靈樞·經水》中說：“夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之……”每個人體都是不同的個體，解剖上都有著些許的差異，基于此，王教授認為，要想穴位定位準確，除“度量”外，“切循”顯得更為重要。如后頂取穴，應從后正中線上沿枕骨粗隆向上推行，至枕骨上端（與左右兩頂骨相接處）的凹陷處便是此穴，還可以通過顱骨人字縫進行驗證，兩側人字縫與頭部正中線的交點處即是該穴。而傳統的頭皮針針刺手法捻轉要求頻率高，臨床醫師特別是初級臨床醫師很難達到，操作規范難以實施，搓針導氣法臨床可操作性較傳統的頭皮針針刺手法明顯提高，且臨床應用多年，效果顯著，需要注意的是在針刺過程中一定要注意患者的體位擺放、動作配合，以此達到最佳療效。