王士貞教授治療小兒鼾眠的臨床經驗總結

馬麗雅，何偉平

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院耳鼻喉科）

王士貞是全國著名中醫耳鼻咽喉科專家，第三、第五批全國名中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，現任世界中醫藥學會聯合會耳鼻喉口腔科專業委員會會長。從事中醫耳鼻喉科臨床、教學、科研工作40余年，積累了豐富的臨床經驗。王教授擅長從整體觀念出發，本著治病求本的中心思想，結合三因制宜的基本原則，發揮本土道地藥材的固有優勢，運用中醫辨證論治改善小兒鼾眠的臨床癥狀并調理其體質，以達到標本同治，效果顯著。筆者有幸跟診學習，現將王教授治療小兒鼾眠經驗介紹如下。

小兒鼾眠最常見的病因是腺樣體扁桃體肥大，主要癥狀為眠時張口呼吸和鼾聲過大[1]。目前，腺樣體扁桃體聯合切除術（adenotonsillectomy，AT）[2]是公認的一線治療方法。也有一部分學者[3]認為重癥或合并有其它因素的兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）患者，AT的治療效果不理想且術后殘留率高[4，6]。對于恐懼手術麻醉風險及術后并發癥，或醫療費用等相關問題[7]的患兒家庭，中醫“辨證論治”發揮出獨特的優勢。針對其主要癥狀可歸于中醫“鼾眠”的范疇[8]。王士貞教授基于當代小兒生活飲食習慣，針對廣州特殊的地理環境、飲食特點包括當地的小兒體質，通過數十年的臨床觀察總結出了小兒鼾眠的病機多為“肺脾氣虛，兼腎氣不足”，治療上以“疏通氣道，解除阻塞”[9]為原則，運用廣東本土藥材組方治療，效果顯著。現將其經驗介紹如下。

1 “肺脾氣虛，兼腎氣不足”是小兒鼾癥的主要病機

古代醫家對本病的病因病機持不同見解，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰：“風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。”認為風溫生熱，熱邪擾亂神明而引起鼾眠；《諸病源候論》曰：“鼾眠者……但肥人氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利亦作聲。”認為此病與肥人氣血不調有關；《醫學衷中參西錄》曰“嗜睡無節，忽鼾睡者……如腎經實且熱。”指出因腎經實熱，擾亂神智而導致鼾睡。

王士貞教授認為小兒鼾眠多因肺脾氣虛，兼腎氣不足所致，常夾濕夾痰，為虛中夾實之證[10]。在臨床上注重問診技巧，以期了解病因，發現個人體質及生活環境最為關鍵。小兒五臟六腑的形與氣皆屬不足，其中又以肺脾腎更為突出，常表現出肺臟嬌嫩、脾常不足、腎常虛的特點。《靈樞·逆順肥瘦》說：“嬰兒者，其肉脆血少氣弱”，易受外邪侵襲皮毛而入，肺主皮毛，易失宣肅，氣機運行不暢通則津液壅塞而為病；《素問·玉機真臟論》說：“脾為孤臟……其不及則令人九竅不通”小兒屬“稚陽稚陰”之體，脾胃虛弱，氣血生化之源不足，則鼻失所養，易為邪毒滯留而為病。廣州屬亞熱帶氣候，終年氣候炎熱所謂“天地之寒熱傷人也，感則肺先受之”；小兒喜食雪糕、酸奶等寒涼之品，如古人云“水谷之寒熱傷人也，感則脾先受之”，肺脾不足則易生痰濕，阻滯氣道，脾胃主運化，有升清降濁之功，肺脾皆虛，咽部肌肉失去氣血充養，萎軟無力，弛張不收，不能維持氣道張力，導致氣道狹窄，氣流出入受阻，故睡眠打鼾，甚則呼吸暫停；腎主藏精，藏精是腎最基本的機能，小兒的生長發育都是腎藏精功能的延伸，王師在臨床上發現小兒鼾癥患者多屬體質虛弱型，易患感冒、咳嗽等疾病，皆由其“氣血未充，腎氣未固”所致。綜上，肺失宣肅，脾虛失健及腎不足等臟腑功能失調為小兒鼾癥之本，標是痰濕等病理產物阻礙喉咽喉。古人認為喉為肺之門戶，在竅為鼻，肺主氣、司呼吸功能順利則息安，若肺氣的宣發肅降功能失常易致肺氣虛則息亂而出現呼吸暫停、打鼾。

2 以“培土生金”為治則，采用肺脾腎同治，以補脾為主

小兒鼾眠是由于痰濕阻滯引起咽喉、鼻竅、頏顙及喉關呼吸氣流出入的通道過于狹窄，引起睡眠鼻塞不通氣而張口呼吸。王教授基于廣州的地理環境及飲食氣候特點結合小兒生理病理特點，對于小兒鼾癥的治療以“培土生金”為基本治則，治以肺脾腎同補，以補脾為重，喜用《古今醫鑒》參苓白術散加減，相比較于《太平惠民和劑局方》所載參苓白術散，多出陳皮一味藥，更適用于嶺南地區屬脾胃氣虛兼有濕阻氣滯的體質。王師喜以參苓白術散為主方再結合患兒具體癥狀配合運用嶺南地區本土藥材，如五指毛桃、貓爪草、廣陳皮、龍脷葉。《嶺南衛生方》載：“至嶺南，見處方至者，病不虛日，雖居民亦鮮有不病者。因思，嶺以外號炎方，又瀕海，氣常燠而地多濕，與中州異”。廣東氣候多濕熱、喜食甜膩之物、飲寒涼之品，體質偏痰濕，易脾胃運化不暢而停滯，小兒鼾癥患兒如鼻塞、流濁涕、痰多，皆為“滯”傷脾胃的表現，因此健運脾胃又不損傷陽氣顯得極為重要，而陳皮既能理氣健脾又能消食化積，氣機得以升降，水谷則納運協調，諸竅則得以通暢。《素問·異法方宜論篇》載：“黃帝問曰：醫之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？歧伯對曰：地勢使然也”。一方水土養一方人，一方草藥治一方病。王士貞教授在治療耳鼻喉相關疾病時，擅長運用“因時、因地、因人”治宜的原則，使其療效倍增。嶺南地區藥材[11]五指毛桃易人參補益肺脾合白術、茯苓健脾滲濕共為君藥，雖小兒鼾眠多屬肺脾氣虛證，但嶺南地區氣候濕熱，大溫、大熱、大補之藥容易致化熱化燥，故于臨床中多喜用五指毛桃代人參，此藥補而不峻，大補肺脾之氣但卻無溫燥之弊端，尤其適宜于虛實夾雜患者，正符合“少火生氣”之理論，又可避免“壯火食氣”。王教授認為，五指毛桃性甘而微溫，功能健脾補肺、行氣利濕，重用五指毛桃為君藥，補而不燥，適宜于嶺南地區的患者使用。反之，若使用人參之類大補之品，易致燥熱，可能會新增咽痛、口干、口腔潰瘍等不適。現代藥理研究表明，五指毛桃具有[12]免疫調節、抗菌、抗炎等作用。《廣東中草藥》載：“甘，淡，平，潤肺除痰，生津健胃”“用途：肺燥咳嗽，大便秘結，口干口苦，胃口不佳”。《陸川本草》載：“龍脷葉，……清肺，治肺熱咳嗽。”王教授認為，龍脷葉不僅可治療“肺熱咳嗽”，尚可“潤肺除痰”，對于小兒鼾眠伴有咽干、咳嗽、痰黃或少痰等癥狀時，辨證屬肺燥或肺胃熱有熱者，多加入龍脷葉，常可增強療效。貓爪草《中華本草》載：“味甘、辛，性平，歸肝、肺經，解毒，化痰、散結”“主治瘰疬，結核，咽炎”。貓爪草具有很好的散結消腫、化痰軟堅功效，小兒鼾眠多有腺樣體或扁桃體肥大的體征，因此王士貞教授喜在臨床上用于治療小兒鼾眠，常用貓爪草配伍夏枯草、浙貝母、生牡蠣、桂枝等；如小兒鼾癥患兒伴有鼻涕倒流，咽后壁淋巴濾泡增生，易出現咽異物感、咽喉哽哽不利、咽干、咽癢、咳嗽等不適，可用貓爪草配伍紫蘇葉、龍脷葉、桔梗、甘草等，可起到良好的散結消腫功效。對于注意力不集中、遺尿患者，加桑螵蛸、金櫻子、益智仁、芡實等以補脾腎、益智開竅。王士貞教授在治療小兒鼾眠時，以健運脾胃為主，兼補肺腎，中藥內服調理臟腑功能，達到陰陽自和，符合中醫“治病求本”的思想。這也是中醫治療鼾眠的優勢，既能解決現階段主要癥狀，也可以解決根本問題，補虛的同時祛除邪氣，達到標本同治，具有長期療效，且能助長小兒體內正氣，增強小兒祛邪的功能，也就是增強患兒的免疫功能。

3 驗案舉隅

患兒，女，5歲5月，2019-01-18初診。主訴：眠時打鼾伴前額頭痛2月。其母代訴，患兒兩月前因眠時打鼾，伴張口呼吸至當地醫院就診，查鼻內鏡提示腺樣體肥大3度及鼻炎，當時醫生建議行腺樣體摘除手術治療，因患兒家屬懼怕手術，拒絕行手術治療，用西藥對癥治療后效果緩解不明顯，想尋求中醫治療，遂來廣州中醫藥大學第一附屬醫院耳鼻喉門診就診，現癥見：前額頭痛，膿涕多，夜間鼾聲大，痰少，口不甚干，胃納一般，二便調。脈細滑，舌體稍紅，苔白。查體：雙下甲淡紅，微腫，無引流，咽后壁膿涕多。專科檢查：2018-12-24當地醫院鼻內鏡示：腺樣體堵塞后鼻孔80%。西醫診斷：腺樣體肥大；中醫診斷：小兒鼾眠，肺脾氣虛，痰聚清竅證。治法：益氣健脾，化痰散結。處方：五指毛桃10g、太子參10g、云茯10g、白術8g、防風8g、辛夷花8g、白芷8g、蔓荊子8g、浙貝10g、毛冬青10g、扁豆花10g、甘草3g、陳皮3g、谷芽20g、龍脷葉10g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次口服，每次100～150mL。囑其調整飲食結構，忌生冷寒涼、肥甘厚膩的食物。

2019-01-24二診：仍有較多膿涕，已無頭痛，鼾聲減輕，胃納一般，二便調。脈細滑，舌質淡紅，苔白。專科查體：雙鼻腔干凈，咽后壁無涕附著。前方去毛冬青，加貓爪草10g。十劑，煎服法同前。

2019-02-15三診：現無鼻塞流涕，無明顯鼾聲，偶有前額痛，口不甚干，胃納一般，大便干結。脈細，舌質淡，舌尖紅，苔白。專科查體：雙鼻腔干凈，咽后壁干潔。我院復查鼻內鏡示：腺樣體少許殘留，堵塞后鼻孔30%。前方去貓爪草，炒扁豆易扁豆花，加瓜蔞仁10g、毛冬青10g。7劑，煎服法同前。半年后電話隨訪，家屬訴患兒近半年無眠時張口呼吸，鼻癥基本消失，患兒生長發育良好。

按語：本例小兒鼾眠患兒來診時突出癥狀是前額頭痛伴眠時打鼾，鼻內鏡示腺樣體堵塞后鼻孔約80%，可知患者癥狀因鼻咽部狹窄，通氣功能較差引起。王教授通過向父母詢問平常生活習慣得知，患兒從小易患感冒，納差，觀察患兒面色蒼白，形體瘦弱，脈細滑，舌體稍紅，苔白。可知患兒肺脾氣虛，衛表不固，易受邪氣侵擾，傷風感冒反復發作，脾濕內困則胃納不佳，形體瘦弱。肺主一生之氣，脾為氣血生化之源，又主肌肉，故小兒瘦弱，面色蒼白，肺脾氣虛，清陽不升，易生痰濕，辨證屬肺脾氣虛，濕熱蘊結，痰聚清竅，以“益氣健脾，化痰散結”為治則，脾虛夾濕之代表方參苓白術散加減。王士貞教授認為該患兒主要是肺脾氣虛是其內在因素，由于廣州氣候及飲食習慣，邪熱外襲伏于肺中，故舌體稍紅，方中重用五指毛桃健脾補肺，行氣利濕，補而不燥而為君藥，太子參益氣健脾，生津潤肺，白術、茯苓健脾祛濕，患者前額頭痛故加防風、辛夷花、蔓荊子標本同治以祛風通竅止痛，疏通咽鼓管，膿涕多遂予浙貝母、白芷清熱化痰排膿，扁豆花化濕解表，毛冬青、龍脷葉活血通脈、清除肺熱，陳皮健脾燥濕，谷芽健胃醒脾，甘草調和諸藥。服藥7劑后，患兒已無頭痛，鼾聲減輕，但膿涕較多，舌質轉淡，但脈細滑，有痰阻之癥，熱象不顯故去毛冬青，加貓爪草以加強健脾化濕之功并散結。三診時，患兒已無鼻塞流涕、眠時打鼾，偶有前額痛，脈細，舌質淡，舌尖紅，苔白。查鼻內鏡示：腺樣體已縮小致后鼻孔約30%，表明患兒痰濕已除，肺尚有浮熱，去貓爪草，減其化濕散結之力，扁豆花易扁豆，加瓜蔞仁、毛冬青增其清熱祛痰之功，最終通過改善患者體質而達“臨床根治”小兒鼾癥。