PIVAS抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑分析及探討

張艷萍，安秀梅

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院藥劑科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

靜脈藥物配置中心（PIVAS）是在符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范標準，由受過專業(yè)培訓的藥學人員和護理人員嚴格按照標準操作程序進行的包括全靜脈營養(yǎng)（TPN）、細胞毒性藥物和抗菌藥物等靜脈用藥集中配置的部門[1]。PIVAS完全改變了傳統(tǒng)的藥物配置方式，病區(qū)治療室靜脈用藥配置是在開放環(huán)境下進行的，PIVAS是在依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境下，在百級潔凈操作臺上進行配置，達到了無菌操作水平。工作環(huán)境是負壓狀態(tài)，可避免因開放性加藥對病區(qū)工作環(huán)境污染，減少了細胞毒性藥物對醫(yī)護人員身體的傷害，還可降低醫(yī)療費用。本院靜脈藥物配置中心（PIVAS）于2015年成立，承擔著全院抗腫瘤靜脈用藥的配置工作。合理用藥是抗腫瘤藥物治療安全有效的前提，PIVAS配置流程中藥師審核醫(yī)囑作為首要環(huán)節(jié)，起著至關(guān)重要的作用。臨床醫(yī)師開具的醫(yī)囑由HIS系統(tǒng)傳入配置中心，經(jīng)藥師審核，合格后進入擺藥和無菌配置環(huán)節(jié)，遇到不合理醫(yī)囑及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系與溝通，不合理醫(yī)囑經(jīng)醫(yī)師修改合理后進入調(diào)配程序。藥師審核醫(yī)囑將不合理用藥消滅在萌芽狀態(tài)，為臨床安全合理用藥提供保障。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取本院2019-06～2020-06期間靜脈配置中心藥師審核醫(yī)囑過程的記錄的93份不合理醫(yī)囑進行分析討論。

1.2 方法

藥師審核醫(yī)囑的依據(jù)是藥品說明書、《中華人民共和國藥典》、《新編藥物學》[2]、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》[3]和《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導原則》等相關(guān)資料。配置中心依據(jù)國家相關(guān)規(guī)定和相關(guān)資料結(jié)合本院的抗腫瘤藥物制定抗腫瘤藥物配置表。依據(jù)配置表，對93份不合理醫(yī)囑進行統(tǒng)計和歸類，分析不合理醫(yī)囑的類型，為臨床提供參考。

2 結(jié)果

本次研究中的抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑的分類（見表1）。

表1 抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑分類統(tǒng)計結(jié)果(n，%)

3 討論

本次研究顯示，93例不合理醫(yī)囑中，不合理類型可分為4種情況：（1）溶媒選用不合理，出現(xiàn)的次數(shù)比較多，占38.7%；（2）其次是溶媒用量不合理，占34.4%；（3）給藥劑量不合理，占17.2%；（4）醫(yī)囑輸入錯誤占9.7%。

3.1 溶媒選用不合理

抗腫瘤藥物的配制，溶媒的選擇非常重要，應(yīng)當嚴格按照藥物的配置方法合理選用溶媒。醫(yī)師在針對病情開具醫(yī)囑時，有時會忽略溶媒與藥物之間的相互作用，導致溶媒選用不合理的現(xiàn)象發(fā)生。0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液是抗腫瘤藥物常用溶媒，這兩種溶媒的主要區(qū)別是PH值不同，前者偏中性，后者偏酸性，前者是電解質(zhì)溶液，有電離現(xiàn)象，后者無電解質(zhì)，不會發(fā)生電離現(xiàn)象。由于藥物自身的理化性質(zhì)，與不當?shù)娜苊交旌虾蟀l(fā)生變化，使藥物的穩(wěn)定性下降，從而引起療效下降；有時溶媒選用不當會出現(xiàn)渾濁、變色等現(xiàn)象，有的可導致不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。例如，不合理醫(yī)囑例1：注射用奧沙利鉑180mg溶解到250mL0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注。不合理分析及建議：奧沙利鉑與氯化鈉會發(fā)生取代反應(yīng)和水解反應(yīng)，生成類似順鉑的二胺二氯鉑及水化后的雜質(zhì)，從而會產(chǎn)生沉淀，降低奧沙利鉑的療效，增加不良反應(yīng)[1]。建議醫(yī)師將奧沙利鉑溶解到250mL5%葡萄糖滴注射液中靜脈滴注。環(huán)磷酰胺的環(huán)酰胺基在酸性條件時不穩(wěn)定，容易分解失去生物烷化作用，因此不能選用5%葡萄糖注射液溶解[5]。依托泊苷在葡萄糖溶液中不穩(wěn)定，可形成細微沉淀，建議選用氯化鈉注射液溶解[1]。多柔比星脂質(zhì)體應(yīng)用5%葡萄糖溶液溶解，如果用0.9%氯化鈉注射液溶解脂質(zhì)體將會破壞，出現(xiàn)分層、混濁現(xiàn)象[6]。有些特別的藥物需要兩步稀釋法，即先用滅菌注射用水初溶后，再溶解到氯化鈉或葡萄糖注射液中，醫(yī)囑容易遺忘滅菌注射用水。例如，洛鉑，應(yīng)先用滅菌注射用水初溶后，再溶解到5%的葡萄糖注射液中，不合理醫(yī)囑為沒有開具滅菌注射用水。在審核醫(yī)囑時卡鉑、奈達鉑、吡柔比星、達卡巴嗪、洛鉑，多柔比星脂質(zhì)體等容易出現(xiàn)溶媒選用不合理的處方，這些不合理處方與醫(yī)師溝通后得到糾正。下面是常見抗腫瘤藥物溶媒選擇表以供參考（見表2）。

表2 常見抗腫瘤藥物溶媒選擇表

3.2 溶媒用量不合理

藥物說明書中對一些抗腫瘤藥物的溶媒用量有明確規(guī)定。有些藥物對輸注時間或配置后最終濃度有要求，從而限制了溶媒用量。有些藥物因穩(wěn)定性限制了溶媒用量，若穩(wěn)定性較差，則其溶媒量不宜過多[7]。例如，吉西他濱半衰期短，體內(nèi)清除率大，需要短時間輸注，其溶媒用量為100～250mL，不合理醫(yī)囑0.9%氯化鈉選用500mL。不合理醫(yī)囑例1：注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）200mg溶解到100mL0.9%氯化鈉注射液中。不合理分析及建議：說明書規(guī)定注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）100mg用20mL0.9%氯化鈉注射液溶解，建議將醫(yī)囑修改為用40mL0.9%氯化鈉注射液溶解200mg注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）。不合理醫(yī)囑例2：依托泊苷0.1g溶解到250mL0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注。不合理分析及建議：依托泊苷注射液稀釋后濃度不應(yīng)超過0.25mg/mL，即0.1g需要0.9%氯化鈉注射液400mL，滴注時間不少于30min，若不符合規(guī)定的溶媒用量，易引起輸液時疼痛，皮膚潮紅等[8]。不合理醫(yī)囑例3：氟尿嘧啶注射液（規(guī)格10mL：0.25g）3.0g，溶解到150mL0.9%氯化鈉注射液中，用化療泵48h靜脈滴注（化療泵滴速：5mL/min）。不合理分析及建議：3.0g氟尿嘧啶注射液的溶液量是120mL，滴注48 h需要總?cè)芤毫渴?40mL，建議用120mL0.9%氯化鈉注射液。使用化療泵要考慮化療泵的最大溶積，化療藥物總?cè)芤毫坎荒艹^化療泵的最大溶積，有的不合理醫(yī)囑為溶媒用量大，超出化療泵裝量。

3.3 給藥劑量不合理

有時醫(yī)師在根據(jù)患者體重或體表面積計算藥物用量時發(fā)生差錯，導致給藥劑量不合理。有的藥物有過敏不良反應(yīng)，第一次輸注此類藥品需先配置小劑量滴注，醫(yī)囑應(yīng)把總劑量分成兩組，一組小劑量，一組大劑量，先配置小劑量，若滴注時未出現(xiàn)不良反應(yīng)，再配置大劑量，醫(yī)師有時忽略這個問題，醫(yī)囑開具成一次性輸注，如果輸液時有過敏反應(yīng)，剩余藥液棄掉造成藥品浪費。我院常見的先小劑量再大劑量配置方式的藥物有多西他賽、紫杉醇、紫杉醇脂質(zhì)體等。

3.4 醫(yī)囑輸入錯誤

在審核的醫(yī)囑中發(fā)現(xiàn)劑量不準確，出入大，經(jīng)溝通是醫(yī)師電腦輸入時發(fā)生錯誤。有的不合理醫(yī)囑是藥品與生產(chǎn)廠家不一致，有的不合理醫(yī)囑是到了停止用藥的時間沒有及時停止醫(yī)囑或提前停止醫(yī)囑，導致用藥時間發(fā)生差錯，和醫(yī)師溝通后，是電腦輸入時發(fā)生錯誤。這類不合理醫(yī)囑是醫(yī)院調(diào)整HIS系統(tǒng)時臨床醫(yī)師對HIS系統(tǒng)操作不熟練或工作繁忙時容易出現(xiàn)。

以上是此次調(diào)查的抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑的分析和總結(jié)，目的在于提高抗腫瘤藥物成品輸液質(zhì)量，降低用藥風險。調(diào)查結(jié)果也表明藥師在促進抗腫瘤藥物合理用藥方面發(fā)揮著重要作用，能針對性地給臨床醫(yī)師提出合理化建議，充分發(fā)揮藥師在藥理學方面的優(yōu)勢，與臨床醫(yī)師形成互補[9]，使藥物發(fā)揮最佳效能，減少和避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。為了讓抗腫瘤藥物的應(yīng)用更加安全有效，還應(yīng)對藥師定期進行規(guī)范化培訓，提高藥師自身專業(yè)素質(zhì)，及時掌握藥物信息的更新。還要加強團隊合作，藥師走進臨床，與臨床醫(yī)師進行面對面交流，改進工作方法。構(gòu)建智能化合理用藥審方系統(tǒng)，輔助藥師審方，提高審方效率。配置中心從成立到現(xiàn)在，通過藥師和臨床醫(yī)師不斷的溝通、交流與合作，不合理醫(yī)囑的比率逐年下降，藥師與醫(yī)師工作積極配合，醫(yī)師接受藥師審核建議，不合理醫(yī)囑都得到糾正且修改。