支氣管鏡下球囊擴張、冷凍術治療結核性支氣管狹窄50例臨床分析

陳璞瑩，王 飛，趙小娟

（呼和浩特市第一醫院呼吸與危重癥醫學科，內蒙古 呼和浩特 010030）

支氣管狹窄患者可出現咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，影響患者生活質量。嚴重時可導致肺不張、阻塞性肺炎，甚至造成肺組織毀損，發生呼吸衰竭、危及生命[1]。其中，支氣管結核為其最主要的病因。既往外科手術切除為傳統治療手段，但創傷性大，并發癥多，患者比較痛苦。而藥物治療效果也并不理想。近年來，氣管鏡下介入治療（球囊擴張、冷凍術等），在治療支氣管狹窄方面顯現出創傷小、并發癥少等優勢。本文就我院2016-03~2019-03支氣管鏡下球囊擴張、冷凍術治療支氣管狹窄的臨床療效做一分析。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2016-03~2019-03于呼和浩特市第一醫院呼吸二科門診及住院治療的結核性支氣管狹窄患者50例，其中男性5例，女性45例。平均療程6個月，平均治療次數（5.72±1.65）次。

（1）納入標準：胸部CT提示支氣管狹窄，支氣管鏡、病理確診為EBTB，且屬于瘢痕狹窄型[2]；（2）排除標準：①因外傷、氣管切開、氣管插管等原因導致的瘢痕狹窄；②合并支氣管或肺部腫瘤；③合并支氣管軟化；④患者處于肺結核活動期：痰涂片、支氣管鏡刷檢、肺泡灌洗，其中有一項發現抗酸桿菌。

臨床表現無特異性，多表現為咳嗽、咳痰、胸憋、氣短等癥狀。根據美國胸科協會（氣促評分標準）：0級：正常，1級：快步走時出現氣促，2級：平常速度步行時出現氣促，3級：平常速度步行因出現氣促而停止步行，4級：輕微活動后出現氣促。入組患者中，評分為1分有3例（6%），2分有6例（12%），3分有28例（56%），4分有13例（26%）。

胸部CT檢查，表現為肺不張，支氣管狹窄，肺局限性實變影，肺部局限性炎癥。胸部CT表現（見圖1）。所有入院患者均行支氣管鏡下介入治療，手術操作由固定術者完成，其中冷凍聯合球囊擴張48例，球囊擴張治療2例。

圖1 胸部CT表現

1.2 儀器

日本Olympus公司BF－1TQ290，BF－Q290支氣管鏡，北京庫藍醫療設備有限公司K300冷凍手術治療機及冷凍探頭，BOSTON5833/5835型號球囊擴導管，BOSTON一次性壓力注射器。

1.3 方法

所有患者于氣管鏡檢查/治療前后告知風險并簽署知情同意書。本研究經過呼和浩特市第一醫院倫理委員會批準。檢查前完善凝血四項、感染四項、心電圖、胸部CT、肺功能、6min步行試驗及指脈氧飽和度。本研究中根據其不同病變部位、病變嚴重程度選擇不同的方法進行氣道擴張重建。氣道病變瘢痕狹窄嚴重，狹窄部位管腔呈針孔狀，給予止血球囊擴張序貫高壓球囊擴張；氣道病變瘢痕狹窄明顯，狹窄部位能夠置入高壓球囊，則直接給予高壓球囊擴張。于第一次、最后一次行介入治療時應用止血球囊聯合游標卡尺記錄評估狹窄最明顯處氣管直徑。行高壓球囊擴張術時用槍泵向高壓球囊內注水，壓力由低到高，逐步遞增，一般為1大氣壓，每次高壓球囊膨脹狀態保持0.5～2 min，高壓球囊放氣后氣道直徑明顯增大，說明操作有效。球囊擴張后給予聯合冷凍治療。冷凍方法：探頭經支氣管鏡活檢孔插入，對病變組織實施多點凍融。凍融方法是將冷凍探頭插入病變組織2～3mm，腳踏冷凍開關，作用60s，然后松開冷凍開關解凍6s，反復操作3～5次。術中給予吸氧、心電、氧飽和度監測，必要時給予呼吸機輔助通氣。術后1周復查支氣管鏡，發現氣道仍有狹窄時，再行擴張，直至患者臨床癥狀明顯緩解。對入選患者氣管鏡治療前后癥狀緩解情況、胸部CT吸收情況、氣管鏡管腔情況、肺功能、6min步行試驗結果進行綜合評估。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件處理，計量資料采用t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料采用百分率表示，檢驗水準為α=0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況統計

入選患者女性45人，男性患者5人，年齡分布（見圖2）。發病患者以青年、老年患者多見。

圖2 年齡分布情況

2.2 療效判斷

經治療后39例患者臨床癥狀消失，11例癥狀明顯改善；胸部CT顯示31例支氣管狹窄消失、肺部病變改善超過50%，13例病變改善<50%，6例影像學無明顯改變。

2.3 肺結核介入治療前后情況比較

氣管鏡介入治療前后氣道直徑、肺功能及6分鐘步行試驗結果比較（見表1）。表1顯示：（經支氣管鏡治療后，患者氣道內徑、FEV1、FVC、6min步行試驗較前明顯改善（t值分別為13.46、11.75、12.00、9.67，P均小于0.05）。

表1 肺結核介入治療前后情況比較

2.4 病變部位

病變部位分布情況（見圖3）。病變以左總支氣管、右肺上葉、右肺中葉支氣管多見。

圖3 病變分布部位

2.5 術中及術后并發癥

治療過程中未出現大出血、氣胸、縱膈氣腫、發熱；有12例患者于球囊擴張后因創面小裂傷出現輕微出血，給予1：1000腎上腺素局部灌洗或白眉蛇毒血凝酶1u鏡下滴藥后出血停止。術后出現輕微胸痛2例，患者可耐受，未經特殊治療，于術后2天癥狀消失。氣短5例，給予患者吸氧、無創呼吸機輔助通氣治療1～2天后癥狀緩解。

3 討論

支氣管狹窄在臨床中較為常見，隨著支氣管介入診療技術迅速發展，其已成為治療氣道狹窄最主要的方法[3]，球囊擴張、冷凍等技術逐漸被廣泛應用于支氣管狹窄的治療且效果顯著。本文對我院近3年的支氣管鏡下球囊擴張、冷凍術治療支氣管結核所致的氣道狹窄情況作一統計。所有入選患者中女性患者占87.6%，且以青年、老年居多，考慮可能與女性支氣管直徑相對小，易出現分泌物淤積有關[4，5]。青年患者臨床表現多不明顯，部分患者無明顯不適，主因胸部CT發現肺部陰影、肺不張、肺實變就診，部分患者僅表現為咳嗽，老年患者多合并慢性肺疾病，易出現呼吸困難，入院后行支氣管鏡檢查診斷為支氣管結核所致的氣道狹窄。本研究所有入選者，病變部位以右肺上葉支氣管、左總支氣管多見。李強教授通過對70例結核病人的研究發現左主支氣管易受累，考慮與左主支氣管較為細長，位置較水平，易致分泌物和菌體滯留有關[6]。本研究中48例患者行球囊擴張聯合冷凍治療，2例行單純球囊擴張治療。球囊擴張是通過氣囊擴張使狹窄部位的氣管全周產生多處縱向小裂傷，裂傷處被纖維組織填充，從而達到狹窄部位擴張的目的[7]。本研究中，對于管腔嚴重狹窄，高壓球囊不能進入者，我們先將止血球囊到達病變支氣管處，貫序高壓擴張治療，待管腔狹窄改善后單純給予高壓球囊擴張治療。冷凍治療是利用冷凍探頭低溫殺死組織細胞的新型治療方法，該治療方法較安全，不破壞軟骨，并發癥少[8]。秦林等[9]研究認為，經支氣管鏡下球囊擴張聯合冷凍治療，有利于提高瘢痕狹窄型支氣管結核氣道閉塞的治療效果，且安全性較高。本研究中患者治療前后癥狀、肺功能、胸部CT、6min步行試驗、支氣管鏡下支氣管管腔直徑較前明顯改善（P＜0.01），未出現大出血、氣胸等危及生命的并發癥。由于患者體質、病變類型及程度的差異，治療次數不盡相同，本次研究平均治療次數為（5.72±1.65）次。在診療過程中，我們不僅針對總支氣管、葉支氣管狹窄患者做了介入治療，而且對段支氣管狹窄也進行了介入治療。我們發現段支氣管更易于擴到理想直徑，治療后不易出現再狹窄，且治療次數少（3.48±1.23）。本研究不足之處：支氣管結核導致的支氣管狹窄，個別病例因支氣管管腔變形、變小、牽拉、移位，球囊、冷凍刀并不能到達靶支氣管，從而不能實現該部位的治療。

支氣管鏡介入治療打破了以往的治療方法，保存了支氣管及肺葉，為支氣管結核狹窄提供了治愈的機會。但該手術因需要反復的氣管鏡介入治療，比較痛苦。對此在治療過程中我們除了注意規范操作、循序漸進的增加球囊壓力、延長治療時間外，同時給予芬太尼、咪達唑侖鎮靜、鎮痛治療，以減少患者的不適感，使得操作更容易、更精準，患者更容易接受。治療過程中部分患者出現了胸痛、惡心、嘔吐等不良反應。胸痛可能為支氣管組織撕裂、牽拉有關，惡心、嘔吐可能與患者空腹、利多卡因、咪達唑侖等藥物的副作用有關，給予對癥處理后上述癥狀均可緩解。

綜上所述，經支氣管鏡球囊擴張、冷凍術治療技術是一項安全、有效的治療結核性氣道狹窄的手段，而本研究中止血球囊、高壓球囊序貫治療結核性支氣管狹窄，在本課題中是首次應用，國內已發表的研究中也未提及該手術方法。該方法手術成功率高，手術大出血風險小，值得臨床進一步研究推廣。