彩色多普勒超聲結合彈性成像技術對乳腺癌腋窩淋巴結良惡性的鑒別價值

向永濤，甘 兵，趙 亮

（1.宜昌市點軍區人民醫院超聲科，湖北 宜昌 443000；2.宜昌市伍家醫院功能科；3.宜昌市優撫醫院藥劑科）

乳腺癌為常見惡性腫瘤，多發于女性，發病率呈逐年增高趨勢，且呈向低齡化發展，對女性生命健康造成嚴重威脅。乳腺癌中以腋窩淋巴結轉移最為常見，對腋窩淋巴結性質進行準確判斷在確定臨床分期、選擇治療方案及判斷預后中極具指導意義[1]。前哨淋巴結活檢是乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷之金標準，但其具有明顯創傷，難以作為常規檢查手段。彩色多普勒超聲為無創檢查方法，在淋巴結轉移臨床診斷中常用，但在判斷轉移數量較少、分布位置較深的淋巴結時其準確性則較難保證[2]。隨著超聲診斷技術近年的不斷發展，剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）技術開始在多種腫瘤淋巴結性質的鑒別診斷中取得應用[3～5]。由于轉移性淋巴結與陰性淋巴結存在硬度差異，因此SWE技術對于淋巴結性質具有鑒別價值[6]，但SWE聯合常規彩色多普勒超聲能否提高淋巴結轉移的診斷效能目前國內還鮮有報道。基于此，本研究回顧性分析110例乳腺癌患者臨床資料，以探究彩色多普勒超聲聯合SWE技術用于鑒別乳腺癌腋窩淋巴結良惡性價值，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018-07~2020-06在我院經病理證實的乳腺癌女性患者110例（共110個腋窩淋巴結）。納入標準：（1）術前行常規彩色多普勒超聲檢查及SWE檢查，結果清晰完整；（2）行手術治療，病理結果完整；（3）術前無內科治療、放/化療治療史。排除標準：（1）液化壞死的淋巴結；（2）多個淋巴結融合；（3）影像圖像質量差者；（4）臨床資料不全者。患者年齡26~76（49.12±7.36）歲，其中浸潤性小葉癌5例，髓樣癌9例，非浸潤性導管癌14例，浸潤性導管癌82例。轉移性淋巴結59例（惡性組），非轉移性淋巴結51例（良性組）。本研究獲得倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法

患者采取仰臥位，雙手上舉，充分暴露乳房及腋窩。采用Supersonic AixPlorer彩色多普勒超聲診斷儀（L15-4線陣探頭，4~15MHz）。常規超聲多切面掃查乳房各象限及腋窩淋巴結，記錄淋巴結長徑（L）、短徑（S）、L/S、形態、邊緣、內部回聲情況、鈣化情況及淋巴門是否消失。彩色多普勒超聲觀察淋巴結血流情況，統計血流分型（是否為淋巴門型）。然后啟動SWE模式，探頭貼近皮膚，并垂直皮膚，設置采樣框，選擇合適圖像，并待圖像穩定后、保存圖像。勾畫感興趣區（避開胸部肌肉、腋窩血管），測定楊氏模量（Young’s module，YM），連續測量3次取平均值。

1.3 病理診斷

根據細胞學檢查結果是否發生腋窩淋巴結轉移分別實施腋窩淋巴結清掃術或前哨淋巴結活檢。根據切片檢查結果是否存在轉移分別實施腋窩淋巴結清掃術或不實施。腋窩淋巴結清掃術后標本進行石蠟切片檢查。腋窩淋巴結性質診斷金標準以淋巴結清掃術后切片檢查結果與前哨淋巴結活檢術切片檢查結果為準。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 乳腺癌腋窩淋巴結常規彩超與SWE圖像表現

乳腺癌腋窩淋巴結彩色多普勒超聲及SWE聲像圖（見圖1、2）。與非轉移淋巴結相比，轉移淋巴結結構、層次明顯破壞，正常扁橢圓形喪失，體積明顯增大，L/S值明顯減小，邊緣模糊。部分淋巴門喪失，周圍皮質可見較多異常回聲區，中心髓質的回聲區模糊。轉移性淋巴結的多普勒血流分布紊亂，正常中央型血管分布特征喪失，內部及周邊有豐富血流信號（見圖1a、1b）。非轉移性淋巴結質地較軟，SWE圖像呈均勻黃色，與周圍組織差別不大；轉移性淋巴結質地偏硬，SWE圖像中部呈紅黃色，轉移性淋巴結及周圍組織均被覆蓋（見圖2a、2b）。

圖1 乳腺癌腋窩轉移淋巴結與非轉移淋巴結的彩超圖像

圖2 乳腺癌腋窩轉移淋巴結與非轉移淋巴結的SWE聲像圖

2.2 惡性與良性淋巴結組超聲、SWE參數比較

惡性淋巴結組在L/S值≤2、形態不規則、淋巴門消失、非淋巴門型血流等比例以及YM值均較良性淋巴結組更高，差異均有統計學意義（P<0.05）。而兩組在其他超聲參數的比較差異均無統計學意義（P>0.05）（見表1）。

表1 惡性組與良性組超聲、SWE參數比較

2.3 常規彩超與SWE對乳腺癌腋窩淋巴結的診斷效能

以術后病理結果為金標準，常規彩超在診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的敏感性、特異性、準確性分別為79.66%、72.55%、76.36%；SWE在診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的敏感性、特異性、準確性分別88.14%、80.39%、84.55%；SWE各項診斷效能均高于常規彩超，但差異無統計學意義（P>0.05）（見表2~4）。

表2 常規彩超診斷與術后病理結果對照

2.4 各參數聯合應用對乳腺癌腋窩淋巴結轉移的診斷效能

利用Logistic回歸模型構建常規超聲、SWE聯合診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的擬合方程Logit（P）=-4.256＋2.136×L/S值≤2+1.241×形態不規則+3.864×淋巴門消失+2.141×非淋巴門型血流+0.214×YM值。根據該模型得出的預測概率，行ROC曲線分析，其曲線下面積為0.945，大于YM值的曲線下面積0.863，差異有統計學意義（Z=2.411，P=0.041<0.05）。聯合診斷的敏感度為77.12%，特異度為86.59%（見圖3、表5）。

表3 SWE診斷與術后病理結果對照

表4 常規彩超與SWE對乳腺癌腋窩淋巴結的診斷效能

表5 YM值及聯合模型對乳腺癌腋窩淋巴結轉移的診斷效能

圖3 YM值及聯合模型診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的ROC曲線

3 討論

既往研究證實[7]，影響乳腺癌患者預后的獨立因素包括腋窩淋巴結轉移，淋巴結轉移者死亡風險相比非淋巴結轉移者增大約5倍。因此，準確判斷腋窩淋巴結性質有著重要指導意義[8]。彩色多普勒超聲是診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移的常用檢查方法，其不僅能夠清晰顯示腫瘤形態、大小、邊界、回聲及鈣化情況，還可評估組織血流情況，從而有助于診斷腋窩淋巴結轉移；但其對轉移數量較少、分布位置較深的淋巴結難以做出準確判斷[9]。SWE是一種新型超聲診斷技術，近年研究發現，其可獲取病變組織的彈性值并據此進行腋窩淋巴結性質的鑒別[10]。但目前關于SWE應用于乳腺癌腋窩淋巴結性質診斷的文獻報道尚少見。為此，本研究以術后病理作為金標準，評價常規彩超、SWE診斷乳腺癌腋窩淋巴結良惡性的效能，為臨床診斷提供參考。

本研究110例患者，惡性淋巴結組患者共59例，占比53.64%，良性淋巴結組患者共51例，占比46.36%，且惡性淋巴結組在L/S值≤2、形態不規則、淋巴門消失、非淋巴門型血流等比例以及YM值上均較良性淋巴結組更高。這與周成香等[11]研究結果類似。盡管轉移淋巴結與非轉移淋巴結在常規彩超聲像圖特征上存在差異，但是僅憑這些超聲特征診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的敏感性、特異性不高。張瓊等[12]研究顯示，常規彩超在乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷中的敏感性、特異性分別為81.00%、79.45%。本研究顯示，常規彩超診斷的敏感度為79.66%，特異性為72.55%，也提示常規彩超對乳腺癌腋窩淋巴結轉移的診斷效能有限。

SWE可提供病灶組織硬度信息并以YM值量化，從而診斷淋巴結性質，可提高診斷的客觀性[13，14]。轉移淋巴結質地偏硬，有著更高的彈性成像評分，SWE圖像呈紅色和黃色區域[15]。本組乳腺癌患者轉移淋巴結的SWE聲像圖呈紅黃色，而非轉移淋巴結呈藍色，且轉移淋巴結的組織硬度參數YM值高于非轉移性淋巴結，這與Tourasse等報道一致。Dietrich等研究報道，SWE在頸部淋巴結良惡性鑒別中有較高價值。李程等也指出，應用SWE技術在乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移診斷中重要作用。本研究顯示，SWE診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的敏感度為88.14%，特異度為80.39%，均高于常規彩超，但可能由于樣本量較小，未體現出統計學意義。這也證實了SWE在乳腺癌腋窩淋巴結性質鑒別診斷中的重要價值。

為進一步提高乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷準確性，本研究選取與淋巴結轉移密切相關的超聲參數，包括L/S值≤2、形態不規則、淋巴門消失、非淋巴門型血流以及YM值，利用Logistic構建聯合預測模型用于診斷，結果顯示，各參數聯合應用于診斷的敏感性、特異性分別77.12%、86.59%，在保證相當敏感度的同時明顯提高了特異度，與羅海愉等報道類似，這說明SWE聯合彩超能夠進一步提高乳腺癌腋窩淋巴結轉移的診斷能力。

綜上，SWE可提供病灶組織的硬度信息，在乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷中有重要價值。彩色多普勒超聲聯合SWE可提高乳腺癌腋窩淋巴結良惡性鑒別診斷的敏感性、特異性、準確性，值得臨床參考。本研究樣本量較小，仍需擴大樣本量進一步驗證。