彩色多普勒超聲結(jié)合彈性成像技術(shù)對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)良惡性的鑒別價值

向永濤，甘 兵，趙 亮

（1.宜昌市點軍區(qū)人民醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443000；2.宜昌市伍家醫(yī)院功能科；3.宜昌市優(yōu)撫醫(yī)院藥劑科）

乳腺癌為常見惡性腫瘤，多發(fā)于女性，發(fā)病率呈逐年增高趨勢，且呈向低齡化發(fā)展，對女性生命健康造成嚴重威脅。乳腺癌中以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見，對腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)進行準確判斷在確定臨床分期、選擇治療方案及判斷預后中極具指導意義[1]。前哨淋巴結(jié)活檢是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷之金標準，但其具有明顯創(chuàng)傷，難以作為常規(guī)檢查手段。彩色多普勒超聲為無創(chuàng)檢查方法，在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床診斷中常用，但在判斷轉(zhuǎn)移數(shù)量較少、分布位置較深的淋巴結(jié)時其準確性則較難保證[2]。隨著超聲診斷技術(shù)近年的不斷發(fā)展，剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）技術(shù)開始在多種腫瘤淋巴結(jié)性質(zhì)的鑒別診斷中取得應用[3～5]。由于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與陰性淋巴結(jié)存在硬度差異，因此SWE技術(shù)對于淋巴結(jié)性質(zhì)具有鑒別價值[6]，但SWE聯(lián)合常規(guī)彩色多普勒超聲能否提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能目前國內(nèi)還鮮有報道。基于此，本研究回顧性分析110例乳腺癌患者臨床資料，以探究彩色多普勒超聲聯(lián)合SWE技術(shù)用于鑒別乳腺癌腋窩淋巴結(jié)良惡性價值，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018-07~2020-06在我院經(jīng)病理證實的乳腺癌女性患者110例（共110個腋窩淋巴結(jié)）。納入標準：（1）術(shù)前行常規(guī)彩色多普勒超聲檢查及SWE檢查，結(jié)果清晰完整；（2）行手術(shù)治療，病理結(jié)果完整；（3）術(shù)前無內(nèi)科治療、放/化療治療史。排除標準：（1）液化壞死的淋巴結(jié)；（2）多個淋巴結(jié)融合；（3）影像圖像質(zhì)量差者；（4）臨床資料不全者。患者年齡26~76（49.12±7.36）歲，其中浸潤性小葉癌5例，髓樣癌9例，非浸潤性導管癌14例，浸潤性導管癌82例。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)59例（惡性組），非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)51例（良性組）。本研究獲得倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法

患者采取仰臥位，雙手上舉，充分暴露乳房及腋窩。采用Supersonic AixPlorer彩色多普勒超聲診斷儀（L15-4線陣探頭，4~15MHz）。常規(guī)超聲多切面掃查乳房各象限及腋窩淋巴結(jié)，記錄淋巴結(jié)長徑（L）、短徑（S）、L/S、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲情況、鈣化情況及淋巴門是否消失。彩色多普勒超聲觀察淋巴結(jié)血流情況，統(tǒng)計血流分型（是否為淋巴門型）。然后啟動SWE模式，探頭貼近皮膚，并垂直皮膚，設置采樣框，選擇合適圖像，并待圖像穩(wěn)定后、保存圖像。勾畫感興趣區(qū)（避開胸部肌肉、腋窩血管），測定楊氏模量（Young’s module，YM），連續(xù)測量3次取平均值。

1.3 病理診斷

根據(jù)細胞學檢查結(jié)果是否發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別實施腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢。根據(jù)切片檢查結(jié)果是否存在轉(zhuǎn)移分別實施腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)或不實施。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后標本進行石蠟切片檢查。腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)診斷金標準以淋巴結(jié)清掃術(shù)后切片檢查結(jié)果與前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)切片檢查結(jié)果為準。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)常規(guī)彩超與SWE圖像表現(xiàn)

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)彩色多普勒超聲及SWE聲像圖（見圖1、2）。與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相比，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)、層次明顯破壞，正常扁橢圓形喪失，體積明顯增大，L/S值明顯減小，邊緣模糊。部分淋巴門喪失，周圍皮質(zhì)可見較多異常回聲區(qū)，中心髓質(zhì)的回聲區(qū)模糊。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的多普勒血流分布紊亂，正常中央型血管分布特征喪失，內(nèi)部及周邊有豐富血流信號（見圖1a、1b）。非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)質(zhì)地較軟，SWE圖像呈均勻黃色，與周圍組織差別不大；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)質(zhì)地偏硬，SWE圖像中部呈紅黃色，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及周圍組織均被覆蓋（見圖2a、2b）。

圖1 乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的彩超圖像

圖2 乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的SWE聲像圖

2.2 惡性與良性淋巴結(jié)組超聲、SWE參數(shù)比較

惡性淋巴結(jié)組在L/S值≤2、形態(tài)不規(guī)則、淋巴門消失、非淋巴門型血流等比例以及YM值均較良性淋巴結(jié)組更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而兩組在其他超聲參數(shù)的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（見表1）。

表1 惡性組與良性組超聲、SWE參數(shù)比較

2.3 常規(guī)彩超與SWE對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的診斷效能

以術(shù)后病理結(jié)果為金標準，常規(guī)彩超在診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、準確性分別為79.66%、72.55%、76.36%；SWE在診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、準確性分別88.14%、80.39%、84.55%；SWE各項診斷效能均高于常規(guī)彩超，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（見表2~4）。

表2 常規(guī)彩超診斷與術(shù)后病理結(jié)果對照

2.4 各參數(shù)聯(lián)合應用對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能

利用Logistic回歸模型構(gòu)建常規(guī)超聲、SWE聯(lián)合診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的擬合方程Logit（P）=-4.256＋2.136×L/S值≤2+1.241×形態(tài)不規(guī)則+3.864×淋巴門消失+2.141×非淋巴門型血流+0.214×YM值。根據(jù)該模型得出的預測概率，行ROC曲線分析，其曲線下面積為0.945，大于YM值的曲線下面積0.863，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.411，P=0.041<0.05）。聯(lián)合診斷的敏感度為77.12%，特異度為86.59%（見圖3、表5）。

表3 SWE診斷與術(shù)后病理結(jié)果對照

表4 常規(guī)彩超與SWE對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的診斷效能

表5 YM值及聯(lián)合模型對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能

圖3 YM值及聯(lián)合模型診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

3 討論

既往研究證實[7]，影響乳腺癌患者預后的獨立因素包括腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者死亡風險相比非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者增大約5倍。因此，準確判斷腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)有著重要指導意義[8]。彩色多普勒超聲是診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用檢查方法，其不僅能夠清晰顯示腫瘤形態(tài)、大小、邊界、回聲及鈣化情況，還可評估組織血流情況，從而有助于診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；但其對轉(zhuǎn)移數(shù)量較少、分布位置較深的淋巴結(jié)難以做出準確判斷[9]。SWE是一種新型超聲診斷技術(shù)，近年研究發(fā)現(xiàn)，其可獲取病變組織的彈性值并據(jù)此進行腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的鑒別[10]。但目前關(guān)于SWE應用于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)診斷的文獻報道尚少見。為此，本研究以術(shù)后病理作為金標準，評價常規(guī)彩超、SWE診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)良惡性的效能，為臨床診斷提供參考。

本研究110例患者，惡性淋巴結(jié)組患者共59例，占比53.64%，良性淋巴結(jié)組患者共51例，占比46.36%，且惡性淋巴結(jié)組在L/S值≤2、形態(tài)不規(guī)則、淋巴門消失、非淋巴門型血流等比例以及YM值上均較良性淋巴結(jié)組更高。這與周成香等[11]研究結(jié)果類似。盡管轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在常規(guī)彩超聲像圖特征上存在差異，但是僅憑這些超聲特征診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性不高。張瓊等[12]研究顯示，常規(guī)彩超在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的敏感性、特異性分別為81.00%、79.45%。本研究顯示，常規(guī)彩超診斷的敏感度為79.66%，特異性為72.55%，也提示常規(guī)彩超對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能有限。

SWE可提供病灶組織硬度信息并以YM值量化，從而診斷淋巴結(jié)性質(zhì)，可提高診斷的客觀性[13，14]。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)質(zhì)地偏硬，有著更高的彈性成像評分，SWE圖像呈紅色和黃色區(qū)域[15]。本組乳腺癌患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的SWE聲像圖呈紅黃色，而非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈藍色，且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的組織硬度參數(shù)YM值高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，這與Tourasse等報道一致。Dietrich等研究報道，SWE在頸部淋巴結(jié)良惡性鑒別中有較高價值。李程等也指出，應用SWE技術(shù)在乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中重要作用。本研究顯示，SWE診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為88.14%，特異度為80.39%，均高于常規(guī)彩超，但可能由于樣本量較小，未體現(xiàn)出統(tǒng)計學意義。這也證實了SWE在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)鑒別診斷中的重要價值。

為進一步提高乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準確性，本研究選取與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的超聲參數(shù)，包括L/S值≤2、形態(tài)不規(guī)則、淋巴門消失、非淋巴門型血流以及YM值，利用Logistic構(gòu)建聯(lián)合預測模型用于診斷，結(jié)果顯示，各參數(shù)聯(lián)合應用于診斷的敏感性、特異性分別77.12%、86.59%，在保證相當敏感度的同時明顯提高了特異度，與羅海愉等報道類似，這說明SWE聯(lián)合彩超能夠進一步提高乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷能力。

綜上，SWE可提供病灶組織的硬度信息，在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中有重要價值。彩色多普勒超聲聯(lián)合SWE可提高乳腺癌腋窩淋巴結(jié)良惡性鑒別診斷的敏感性、特異性、準確性，值得臨床參考。本研究樣本量較小，仍需擴大樣本量進一步驗證。