膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人全關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部應(yīng)用萬古霉素的療效分析

李 想，丁 海

（蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233004）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA），又稱骨性膝關(guān)節(jié)炎，是一種以軟骨變性、骨質(zhì)反應(yīng)性增生為特征的進行性關(guān)節(jié)疾病，臨床上好發(fā)于中老年人群，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹，甚至出現(xiàn)畸形，給病人的生存質(zhì)量帶來明顯的不利影響。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是終末期KOA的主要治療選擇，其能緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，糾正其結(jié)構(gòu)畸形與功能障礙，提高生存質(zhì)量，應(yīng)用日趨廣泛，如何提高手術(shù)療效是骨科醫(yī)生關(guān)注的焦點，尤其是如何降低術(shù)后假體周圍的感染發(fā)生風(fēng)險，這是近年來臨床研究的一大熱點[1~3]。局部應(yīng)用萬古霉素是一種具有爭議的感染預(yù)防措施，有學(xué)者認為其能明顯預(yù)防假體周圍的感染[4~6]，但也有學(xué)者認為預(yù)防效果欠佳，反而能延遲切口愈合時間[7]。對此，本研究前瞻性地納入了192例初次行單側(cè)TKA術(shù)的KOA病人進行研究，旨在探討術(shù)中具應(yīng)用萬古霉素的療效，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入了2018-06~2020-01期間于我院初次行單側(cè)TKA術(shù)的192例KOA病人為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴首次行TKA術(shù)；⑵既往無膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴合并消化、泌尿、呼吸等系統(tǒng)的嚴重疾病或惡性腫瘤；⑵術(shù)前已有明顯的其他炎癥性疾病或感染；⑶半年前行受累關(guān)節(jié)的穿刺術(shù)。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，病人均自愿參加該研究，已簽署知情同意書。全部病人根據(jù)隨機數(shù)字表均分為觀察組和對照組，兩組各96例。兩組病人的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程等術(shù)前基線資料比較無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）（見表1）。

表1 兩組病人術(shù)前基線資料比較

1.2 方法

所有病人均由同一組醫(yī)師完成TKA術(shù)，對照組病人圍手術(shù)期采用標(biāo)準(zhǔn)的感染預(yù)防方案，即術(shù)前用10%聚乙烯吡咯酮碘進行皮膚消毒，同時靜滴頭孢唑林2.0g進行預(yù)防性抗感染處理，術(shù)中采用含慶大霉素的骨水泥，關(guān)節(jié)囊縫合后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射氨甲環(huán)酸進行止血處理，術(shù)后用含碘抗菌貼膜覆蓋創(chuàng)面，并在術(shù)后48h內(nèi)靜滴頭孢唑林（1.0g、q12h）繼續(xù)抗感染。在上述處理的基礎(chǔ)上，觀察組病人在術(shù)中安裝完人工膝關(guān)節(jié)后，先用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，吸凈后將1g萬古霉素粉直接撒在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注意避免將其撒入皮下組織，之后進行關(guān)節(jié)囊的縫合。

續(xù)表1兩組病人術(shù)前基線資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

記錄全部病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)前與術(shù)后3天的血紅蛋白及白蛋白水平。并對病人進行隨訪，記錄其切口愈合時間，若愈合時間超過2周則視為延遲愈合。并記錄病人術(shù)后1年內(nèi)有無出現(xiàn)假體周圍感染、切口感染、無菌性切口滲出、切口周圍皮膚壞死等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件進行所有資料的統(tǒng)計學(xué)處理，采用χ2檢驗來比較無序分布的定性資料，采用Wilcox秩和檢驗來比較等級資料，采用t檢驗來比較定量資料。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，如果兩組之間的檢驗結(jié)果為P＜0.05，則視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人圍手術(shù)期的臨床資料比較

兩組病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后血白蛋白、血紅蛋白水平比較無明顯差異（P＞0.05）（見表2）。

表2 兩組病人圍手術(shù)期的臨床資料比較

2.2 兩組病人的術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組病人的切口延遲愈合、假體周圍感染、切口感染、無菌性切口滲出、切口周圍皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率比較無明顯差異（P＞0.05）（見表3）。

表3 兩組病人的術(shù)后并發(fā)癥比較(n，%)

3 討論

目前認為TKA已成為終末期KOA的主要治療手段，其能有效緩解病人的疼痛，解決關(guān)節(jié)畸形，提高關(guān)節(jié)功能，臨床應(yīng)用廣泛。隨著臨床手術(shù)病人的增多，假體周圍感染問題越來越突出，其總發(fā)生率約為2%左右，感染病人并不少見，其一旦發(fā)生將產(chǎn)生災(zāi)難性后果，嚴重影響假體的功能，需長期服用抗生素，延遲其出院，給病人及家庭帶來沉重的負擔(dān)，一直困擾著臨床，也是臨床研究的熱點之一[8~12]。

萬古霉素是一種僅對革蘭陽性菌有效的糖肽類抗生素，盡管其抗菌譜較窄，但其殺菌作用強，耐藥性很低，對耐藥金葡菌尤為敏感，臨床多用于耐青霉素金黃色葡萄球菌引起的嚴重感染，而金黃色葡萄球菌是TKA假體周圍感染最常見的細菌，故萬古霉素可用于感染的防治。既往多個研究分析了抗生素骨水泥在TKA的應(yīng)用效果，整體較為滿意[13，14]。張攀等[15]表明對于初次行TKA手術(shù)病人而言，骨水泥中加入萬古霉素能有效預(yù)防彌補頭孢呋辛對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌無效的缺陷，推薦采用0.5 g萬古霉素/40 g骨水泥的方案。李營利等表明去甲萬古霉素關(guān)節(jié)骨水泥間隔治療能有效控制TKA術(shù)后感染的發(fā)生，治愈率較高。相對而言，關(guān)于TKA術(shù)中局部應(yīng)用萬古霉素的相關(guān)報道不多，且存有一定爭議。近期的一項研究表明保留假體清創(chuàng)+局部萬古霉素能有效緩解TKA術(shù)后早期感染的疼痛程度，提高關(guān)節(jié)功能，近期療效及病人滿意度均較高。關(guān)于其感染的預(yù)防方面，國內(nèi)外多個研究[4～6]表明局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射萬古霉素可有效降低TKA術(shù)后感染的發(fā)生率，且局部應(yīng)用萬古霉素的操作相對簡單、費用低廉，不良反應(yīng)發(fā)生率低，推薦臨床采用。但是，也有學(xué)者提出相反觀點。印度的一項包括907例病人的前瞻性隨機對照研究表明觀察組和對照組的感染發(fā)生率均為1.6 %，提示局部應(yīng)用萬古霉素并沒有降低TKA術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險。常文舉等[7]則認為初次實施TKA術(shù)的病人局部應(yīng)用萬古霉素并不能有效降低假體周圍感染的發(fā)生風(fēng)險，反而會加大切口無菌性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，不推薦常規(guī)應(yīng)用。

對此，本研究前瞻性選取了192例初次行單側(cè)TKA術(shù)的KOA病人為研究對象，隨機分為兩組，結(jié)果表明觀察組、對照組病人的假體周圍感染發(fā)生率為1.0%、3.1%，兩組比較無明顯差異（P＞0.05），提示局部應(yīng)用萬古霉素并不能明顯降低感染相關(guān)并發(fā)癥，這可能是由于初次實施TKA術(shù)本身發(fā)生假體周圍感染的發(fā)生率低，且術(shù)中采用含慶大霉素的骨水泥，進一步降低了感染風(fēng)險，而翻修手術(shù)病人感染發(fā)生率明顯更高，故此時局部使用萬古霉素的效果較為突出。關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用萬古霉素可能產(chǎn)生局部刺激作用，出現(xiàn)皮膚過敏，甚至引起皮膚紅腫、破潰，形成皮下積液，增加局部滲出，反而增加無菌性切口并發(fā)癥的風(fēng)險[5]，故除了假體周圍感染外，本研究還分析了其他并發(fā)癥的發(fā)生狀況，結(jié)果表明兩組病人切口延遲愈合、切口感染、無菌性切口滲出、切口周圍皮膚壞死等的發(fā)生率比較同樣無明顯差異，提示局部應(yīng)用萬古霉素的安全性尚可，不會增加切口延遲愈合和無菌性切口并發(fā)癥的發(fā)生率。當(dāng)然，本研究屬于單中心研究，納入的例數(shù)較少，局部應(yīng)用萬古霉素的近遠期效果有待進一步的多中心大樣本研究繼續(xù)探討。

綜上所述，對初次行單側(cè)TKA的KOA病人而言，術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用萬古霉素并不能明顯降低假體周圍感染的發(fā)生率，但也不增加切口延遲愈合和無菌性切口并發(fā)癥的發(fā)生率。