床邊超聲引導下胸腔穿刺術在心臟外科臨床教學中的應用

劉鴻 馬路遙

【摘要】目的：本文主要目的在于評價床邊超聲引導在心臟大血管外科輪轉規(guī)培醫(yī)生以及醫(yī)學院實習醫(yī)生胸腔穿刺術臨床教學中的應用成效。方法：選取心臟大血管外科輪轉規(guī)培住院醫(yī)生以及南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院實習醫(yī)生共60名， 將所有醫(yī)生隨機分2組，即實驗組和對照組。實驗組30人采用床邊超聲引導下行胸腔穿刺置管、對照組30人采用解剖半盲穿法進行胸腔穿刺置管， 最后對兩組醫(yī)生進行考核比較結果。

結果：實驗組與對照組相比較表明， 實驗組胸腔穿刺平均置管時間明顯縮短（ 13 .4 ± 2 . 6min vs 25 . 3± 3 . 7 min ） ， 實驗組胸腔穿刺首次成功率明顯提高（ 96 . 3 % vs 83 . 5 % ） ， 實驗組胸腔穿刺并發(fā)癥明顯減少（ 3.3% vs 10 % ）， 所有結果均有明顯統(tǒng)計學差異（ P < 0 . 05 ） 。結論：床邊超聲引導在心臟大血管外科胸腔穿刺臨床教學中效果顯著，具有十分重要的臨床教學價值。

【關鍵詞】超聲引導;胸腔穿刺術;臨床教學

[Abstract] Objective： This paper aims to evaluate the effect of ultrasound-guided thoracic puncture clinical teaching for rotating cardiac surgeons and medical school interns. Method： choose heart surgery rotation internship， a total of 60 doctor and medical school， by using random Numbers are divided into experimental group and control group， each group of 30 people， the experimental group adopted throacocentesis guided by ultrasound， the control group with anatomical half-blinded throacocentesis， then using the above two methods respectively on two groups. Results： Compared with the control group， the average puncture and catheterization time of the experimental group was significantly shortened （13.4 ± 2.6 min vs 25.3 ± 3.7 min）， and the success rate of the first puncture was significantly increased （ 96 . 3 % vs 83 . 5 % ）. Puncture complications were significantly reduced （ 3.3% vs 10 % ）， with statistically significant differences （P < 0. 05）. Conclusion： Ultrasonographic guidance is effective in clinical teaching of throacocentesis in cardiac surgery.

【 Key words 】 Ultrasonic guidance; Thoracocentesis; Clinical teaching

胸腔穿刺術在心臟外科病房中使用普遍，是三大常規(guī)穿刺操作之一。在胸腔積液診斷及治療中起著至關重要的作用。在超聲廣泛普及之前，大多數(shù)醫(yī)院的心臟大血管外科更多的是使用胸片結合體表解剖結構定位的半盲穿法， 但是由于胸穿穿刺術本身風險較高，對初學者來說操作較為困難， 臨床年輕醫(yī)生難以掌握，因此導致穿刺成功率相對較低， 操作并發(fā)癥較多。近年來，隨著全國各大醫(yī)院的不斷發(fā)展，硬件設備較前明顯升級，技術較成熟的醫(yī)院都常規(guī)開展了床邊超聲引導下胸腔穿刺術。床邊超聲在臨床工作中應用，使胸腔穿刺的成功率顯著提高、并發(fā)癥的發(fā)生率顯著減少， 與此同時床邊超聲能夠判斷胸腔積液深度及寬度，能夠明確體表穿刺肋間， 因此在胸腔穿刺術中使用床邊超聲引導具有諸多優(yōu)勢。本文意在比較床邊超聲引導與傳統(tǒng)的解剖半盲穿法在心臟大血管外科輪轉及實習醫(yī)生胸腔穿刺臨床教學中的效果。

1資料研究

1.1 研究對象

選擇2020年1 月至2021 年1月來我院心臟外科行規(guī)范化培訓的醫(yī)生及第一臨床醫(yī)學院實習醫(yī)生共60 名進行教學。所有醫(yī)生采用隨機數(shù)字法進行分組，分為實驗組（30 名）和對照組（30 名），兩組醫(yī)生在性別比例方面無明顯差異。

1.2 研究方法

對照組半盲穿法根據(jù)胸片+體格檢查來確定進針肋間，以記號筆標記穿刺點。以標記的穿刺點為中心進行消毒，消毒范圍直徑約20厘米左右。使用利多卡因局部麻醉，最佳穿刺點如位于肩胛線至腋后線內，則穿刺針從下一肋骨上緣進針。穿刺點如位于腋中線至腋前線內，則穿刺針從兩肋之間進針。術者以左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針緩緩刺入，當針尖抵抗感突然消失時回抽并吸出積液時則說明穿刺成功， 使用左手將穿刺針固定防止移位， 置入導絲后退出穿刺針，沿導絲將深靜脈導管置入，置入深度一般約10cm。注射器連接胸腔置管確定回抽吸出胸腔積液后用縫線固定置管，并連接胸腔引流液收集袋。實驗組在床邊超聲引導下觀察積液位置，包括積液寬度及深度，積液距離皮膚深度，穿刺點與肝臟以及肺的關系。從而選擇最佳合適穿刺點，待穿刺點確定后其余具體步驟與半盲穿法類似。

1.3穿刺效果考核

對實驗組和對照組考核內容主要包括以下幾方面：第一，胸腔穿刺平均置管時間， 指從消毒皮膚至連接引流袋的總時間。第二， 胸腔穿刺首次成功率， 指一次穿刺成功的人數(shù)/30人。 3.胸腔穿刺相關并發(fā)癥發(fā)生率，即出現(xiàn)并發(fā)癥人數(shù)/30人，其中穿刺并發(fā)癥主要包括氣胸、胸腔出血、胸膜反應、胸腔感染等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x ± s）表示，統(tǒng)計學方法采用兩組比較t檢驗，P <0.05表明有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組與對照組比較， 實驗組胸腔穿刺平均置管時間明顯縮短（ 13.4 ± 2.6min vs 25.3± 3.7 min，P<0.05 ） ， 實驗組胸腔穿刺首次成功率顯著提高（ 96.3 % vs 83.5 %，P<0.05 ） ， 實驗組胸腔穿刺并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少（ 3.3% vs 10 %，P<0.05 ?），兩組比較均有明顯統(tǒng)計學差異 （詳見表1）。

3 討論

胸腔穿刺術是臨床常用操作技術，是每一位合格醫(yī)師必須掌握的三大穿刺之一。胸腔穿刺術是胸腔積液診斷及治療的重要手段， 通過穿刺引流胸腔積液可以促進呼吸功能恢復，防止胸腔粘連發(fā)生，同時對于穿刺液定性檢驗在疾病病因診治等方面意義重大。超聲的特點在于可以借助胸水和不含氣的肺組織為聲窗，從而確定胸水及胸膜與肺和周邊比鄰器官的解剖關系，超聲的優(yōu)勢在于不僅能發(fā)現(xiàn)胸腔積液的有無，胸腔積液的寬度及深度，同時也可以確定積液距離皮膚深度以及穿刺點與肝臟以及肺的關系，最終準確指導穿刺進針部位、進針深度和進針方向。超聲導向胸腔穿刺方法更加簡便有效、定位準確。尤其在胸水量相對較少時，超聲引導下對于胸腔穿刺的診治更加優(yōu)勢明顯。

對于初學者進行胸腔穿刺術，由于沒有經(jīng)驗容易出現(xiàn)穿刺失敗，同時增加穿刺相關并發(fā)癥，例如出血風險，其中包括肋間血管出血，肺組織出血，甚至有可能刺入肝臟導致腹腔出血可能，嚴重腹腔出血需要開腹手術止血。超聲引導下可以明顯提高初學者的首次穿刺成功率，有利于增加臨床實踐自信心，為后期熟練掌握胸腔穿刺術打下基礎。

我們的研究結果表明，床邊超聲全程引導胸腔穿刺的優(yōu)勢明顯。超聲引導下胸腔穿刺操作重復性高， 能顯著提高穿刺的成功率，同時可以最大程度避免對重要臟器（如肝臟，脾臟）及血管的損傷， 有效減少并發(fā)癥發(fā)生的可能性。

綜上所述，床邊超聲引導在胸腔穿刺臨床教學中起到極其重要的作用，有利于提高穿刺成功率，減少穿刺相關并發(fā)癥，大幅度提高規(guī)培醫(yī)生及醫(yī)學實習生臨床教學的效果。

參考文獻：

[1] 劉靜.超聲引導下胸腔穿刺并發(fā)癥及其防治[ J ]. 中國社區(qū)醫(yī)生（醫(yī)學專業(yè)），2010（20）：166-167.

[2]陳宗敏.超聲引導胸腔穿刺抽液的臨床價值[ J ]. 中國社區(qū)醫(yī)生（醫(yī)學專業(yè)），2020（9）：105-107.

[3]字秀梅.超聲引導在少量胸腔積液行胸腔穿刺中的應用價值[ J]. 中國醫(yī)藥指南，2010（25）：127-128.

[4]董建剛，王蕓，馮鎖民. 超聲定位下兩種胸腔穿刺術效果對比[ J ].中國醫(yī)藥導刊，2012，14（9）：1473-1475.

作者簡介：劉鴻，男，博士，主治醫(yī)師，研究方向為心臟外科臨床與教學。

通訊作者：馬路遙，男，博士，主治醫(yī)師，研究方向為心臟外科臨床與教學