一例抗癲癇治療引發血小板降低的藥物過敏患者的臨床合理用藥思考

林冬梅 邱菡 車林彬

【摘要】目的：探討1例癲癇伴血小板降低藥物過敏患者的治療方案及藥學監護思路。方法：臨床藥師對1.例癲癇伴血小板降低的藥物過敏患者的藥物治療過程進行全程監護。結果：血小板降低分為免疫和非免疫原因并對血小板降低的癲癇治療的藥物選擇，結合用藥時機和停藥指征發現，托吡酯治療療效較好，無血液系統不良反應。結論：臨床藥師必須培養臨床與藥學相結合的獨立思維能力，以藥物療效為出發點，密切關注用藥細節，確保治療的安全性和有效性。

【關鍵詞】拉莫三嗪；丙戊酸鈉；托吡酯；氨酚那敏；血小板降低

【中圖分類號】R742.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2021）12-0187-02

藥物的不良反應一直是抗癲癇藥物治療的安全性及有效性的重要影響因素。藥物不良反應可表現在藥物的使用之后，需要根據藥物不良反應判斷標準鑒別不良反應的發生藥物。現對1例癲癇伴血小板降低的藥物過敏患者的治療案例總結如下。

1 病例資料

患者男，49歲，身高167 cm，體重68 kg，體表面積為1.807 m2。因“發作性意識不清伴四肢抽搐10余年，再發1月”于2018年6月25日神經內科門診就診。患者于10余年前開始無明顯誘因出現發作性意識不清，伴四肢抽搐，舌咬傷，眼球上串，口吐白沫，無大小便失禁，每天最多發作約10余次。既往未規范診治，現為求治療門診就診。患者個人史，家族史無特殊；無藥物、食物過敏史。體格檢查：未見明顯 異常。

初步診斷：癲癇。

輔助檢查：（1）腦電圖檢查。（2）15小時視頻腦電。患者查長程視頻腦電圖有7次臨床發作，腦電圖提示異常。

該患者完善輔助檢查診斷為癲癇，排除禁忌癥后于2018年7月9日給予丙戊酸鈉緩釋片（500 mg，每日2次）治療。因患者服用丙戊酸鈉緩釋片后仍有癲癇發作，于2018年9月10日予以更換抗癲癇治療方案，為丙戊酸鈉緩釋片（500 mg，每日2次）聯合拉莫三嗪片（25 mg，每日1次）。服藥至2018年9月27日于神經內科復診訴2天前出現全身皮疹，伴輕微瘙癢，體格檢查：全身散在紅色皮疹。臨床藥師考慮為拉莫三嗪引起的皮膚瘙癢副作用，建議停用拉莫三嗪片治療，繼續丙戊酸鈉緩釋片（500 mg，每日2次）的治療方案。患者至藥學咨詢門診就診查因，臨床藥師通過對患者近期用藥史詳細詢問，根據患者服藥時間相關性，綜合判斷皮疹與患者三天前開始服用的抗感冒藥氨酚那敏膠囊有關。建議患者至皮膚科就診進一步查因。患者皮膚科就診診斷為病毒性感染；過敏性皮炎；急查血常規顯示超敏C反應蛋白26.93 mg/L，血小板計數25×109/L（血小板計數嚴重降低），嗜酸性粒細胞比例0.88%。患者訴3天前因感冒自行服用氨酚那敏膠囊，共服用5次。停用拉莫三嗪保留丙戊酸鈉緩釋片（500 mg，每日2次），2018年9月29日神經內科復診查血常規顯示血小板計數47×109/L較9月27日檢查結果有所上升，嗜酸性粒細胞比例65%（正常）。患者于2018年10月8日神經內科復診訴癲癇仍有發作，常規血小板計數233.4×109/L 已經恢復正常。臨床藥師建議復查丙戊酸鈉血藥濃度以判斷其藥效。查得丙戊酸鈉血藥濃度13.50 μg/mL，超出正常血藥濃度（50～100 μg/ mL）。

2 討論

2.1 血小板降低的分析

2.1.1 血小板降低的定義

血小板（凝血細胞）是由巨核細胞產生和循環，具有7～10天的壽命。主要在肝臟中產生的血小板生成素是血小板生成的主要調節劑。正常血小板計數范圍在150×109/ L～400×109/ L之間。當血小板 計數小于100×109/ L即為血小板減少[1]。

2.1.2 血小板減少的原因

血小板減少癥（血小板計數低）可由許多不同的因素引起，主要會減少血小板的產生或增加血小板的破壞。從廣義上講，可分為免疫和非免疫原因。其中非免疫原因包括巨核細胞發育異常的遺傳原因，骨髓浸潤，肝臟疾病，感染相關和藥物誘導。該患者于2018年9月10日起服用丙戊酸鈉緩釋片（500 mg，每日2次）聯合拉莫三嗪片（25 mg，每日1次），至2018年9月25日因發生全身皮疹伴輕微瘙癢；于2018年9月27日患者皮膚科就診查得血常規顯示血小板計數25×109/L比正常值（125×109/L～350×109/L）明顯減少。據研究顯示拉莫三嗪有減少血小板的副作用[2]。鑒于未有患者開始使用抗癲癇藥物之前的血小板情況作為對比，對于其2019年9月27日查得的血小板降低的結果，臨床藥師考慮不排除抗癲癇藥物引起的非免疫原因血小板降低。

2.1.3 血小板減少的處理

根據該患者病情發展，使用抗癲癇藥物丙戊酸鈉緩釋片（500 mg，每日2次）聯合拉莫三嗪（25 mg，每日1次）發生全身皮疹，血常規顯示血小板嚴重減少至25×109/L。根據指南[3]，拉莫三嗪有引起血小板減少的不良反應危險因素，臨床藥師建議予以停用拉莫三嗪以排除該藥引起血小板降低的潛在風險。

2.2 引起皮疹的分析

根據指南[3]，醫生判斷患者癲癇發作類型屬于全面發作形式，在使用丙戊酸鈉緩釋片（500 mg，每日2次）單藥治療時癥狀仍有發作，故聯合拉莫三嗪片（25 mg，每日1次）治療給藥。結合指引 [4]，拉莫三嗪合用丙戊酸是拉莫三嗪發生皮膚不良反應的危險因素，皮膚反應一般發生在初次給藥后第2～8周，結合該患者使用此兩藥聯合時間是15天。綜合以上臨床藥師建議停用拉莫三嗪片。臨床藥師根據專家共識[5]以及藥物超敏綜合征診斷標準，并結合該患者心肌酶四項無顯示心肌損害，N末端腦鈉肽前體無異常，白細胞未有升高，考慮患者不屬于典型或者非典型的藥物超敏綜合征。另因為患者有服用氨酚那敏膠囊抗感冒，臨床藥師根據共識[6]，其成分為對乙酰氨基酚和氯苯那敏，該藥有引起皮疹的不良反應。患者的皮疹發生時間在服用氨酚那敏兩天后，故臨床藥師考慮不排除是該藥引起的皮疹不良反應。建議患者立即停止該藥的使用。

2.3 血小板減少癲癇的治療

藥物選擇。患者癲癇發作形式為全面強直發作類型。明確丙戊酸是全面強直發作患者的一線藥物治療。鑒于該患者使用丙戊酸鈉緩釋片（500 mg，每日2次）后患者仍有發作，醫生添加拉莫三嗪聯合使用，后患者癲癇癥狀得以控制。然該患者出現過敏性皮炎，血小板降低，根據研究[7]，拉莫三嗪有引起皮疹的危險因素；同時據研究顯示[8]，拉莫三嗪有很高的藥物誘導超敏綜合征不良反應，故停用拉莫三嗪。停用拉莫三嗪兩天后復查血常規顯示血小板呈上升趨勢。患者神經內科復診訴在使用丙戊酸鈉緩釋片（500 mg，每日2次）期間癲癇癥狀控制不佳，臨床藥師建議予以查丙戊酸鈉血藥濃度分析評估藥物療效[9]。查得丙戊酸鈉血藥濃度顯示為134.5 μg/ mL超出正常范圍50～100 μg/mL的丙戊酸鈉正常血藥濃度范圍。

對于癲癇患者丙戊酸鈉的血藥濃度監測是臨床上調整給藥方案的主要依據之一，故臨床藥師建議予減少丙戊酸鈉緩釋片劑量至（500 mg，每日1次），并密切關注患者肝腎功能。該患者屬于癲癇全面強直發病類型。據研究[10]，托吡酯是一種新型廣譜抗癲癇藥，對難治性癲癇效果好，無血液系統不良反應。綜合以上因素，結合指南 [3]臨床藥師建議給予聯用托吡酯（25 mg，每日1次）控制癲癇癥狀。

3 總結

該患者為抗癲癇同時合并抗感冒藥物使用，期間出現血小板嚴重降低及全身皮疹的不良反應。治療期間給予停用影響血小板的藥物拉莫三嗪，停用導致患者機體過敏的可疑藥物氨酚那敏。根據該患者的抗癲癇控制不佳，給予丙戊酸鈉緩釋片聯合托吡酯片用以抗癲癇治療，聯合用藥后患者癲癇癥狀得以控制。在患者治療過程中臨床藥師密切關注不良反應，及時給予用藥建議，最終患者病情得以有效控制。本案例體現出臨床藥師必須培養臨床與藥學相結合的獨立思維能力，以藥物療效為出發點，密切關注用藥細節，警惕藥物不良反應，保證用藥的安全、有效。

參考文獻

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