改良數(shù)字化種植導(dǎo)板引導(dǎo)種植體植入精確性的病例系列研究

秦曉丹 莫安春 劉泉

【摘要】目的：通過(guò)分析經(jīng)傳統(tǒng)牙支持式數(shù)字化種植外科導(dǎo)板和改良牙支持式數(shù)字化種植外科導(dǎo)板引導(dǎo)植入的種植體術(shù)后與術(shù)前設(shè)計(jì)的三維位置的誤差，研究改良牙支持式數(shù)字化種植外科導(dǎo)板的精確性。方法：共納入50例門診種植牙患者，隨機(jī)分兩組。術(shù)前取模并拍攝錐形束CT（CBCT）提取Dicom數(shù)據(jù)，發(fā)由技工所設(shè)計(jì)并制作傳統(tǒng)及改良后的數(shù)字化種植外科導(dǎo)板，導(dǎo)板手術(shù)后再次拍攝CBCT并提取醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信（Dicom）數(shù)據(jù)，輸入分析軟件，分別測(cè)量75顆種植體近遠(yuǎn)中向、頰舌向術(shù)后實(shí)際三維位置與術(shù)前設(shè)計(jì)三維位置頸部、根部和角度的誤差。結(jié)果：測(cè)量75顆種植體術(shù)前和術(shù)后的三維位置偏差，兩組植入位置的各項(xiàng)偏差均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：采用改良數(shù)字化種植外科導(dǎo)板引導(dǎo)種植體植入，可減小誤差，提高種植外科導(dǎo)板引導(dǎo)種植體植入的精確性。

【關(guān)鍵詞】改良數(shù)字化種植外科導(dǎo)板；精確性；牙支持式

【中圖分類號(hào)】R78 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2021）12-0209-02

缺失牙對(duì)于人們?nèi)粘Ｉ畹挠绊懺絹?lái)越引起大家的重視，而缺失牙首選的修復(fù)方法由固定義齒修復(fù)逐漸轉(zhuǎn)向種植義齒修復(fù)[1]，“以修復(fù)為導(dǎo)向的種植”也對(duì)種植醫(yī)生提出了更高要求。近年來(lái)，隨著錐形束CT（CBCT）、計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制造（CAD/CAM）等數(shù)字技術(shù)在口腔領(lǐng)域的飛速發(fā)展，利用相關(guān)軟件在計(jì)算機(jī)上對(duì)種植體植入位點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)成為現(xiàn)實(shí)。在數(shù)字化種植設(shè)計(jì)中，醫(yī)生能夠預(yù)估術(shù)中可能會(huì)遇到的問(wèn)題，并且精確地將術(shù)前設(shè)計(jì)的種植體位點(diǎn)轉(zhuǎn)移至患者口內(nèi)，滿足了種植外科對(duì)手術(shù)的精確性、安全性等要求。

數(shù)字化種植外科導(dǎo)板引導(dǎo)種植體植入包括一系列復(fù)雜的診治過(guò)程，每一個(gè)步驟均可能產(chǎn)生誤差。其中，導(dǎo)板金屬導(dǎo)環(huán)的不穩(wěn)定或?qū)О逭哿训纫蛩卦斐蓪?dǎo)板手術(shù)無(wú)法順利進(jìn)行，不能準(zhǔn)確植入，違背了以修復(fù)為導(dǎo)向的種植手術(shù)的初衷，據(jù)此，我們對(duì)傳統(tǒng)導(dǎo)板進(jìn)行改良，擬通過(guò)臨床病例系列試驗(yàn)考察改良導(dǎo)板引導(dǎo)植入的種植體術(shù)后與術(shù)前三維位置的精確性，為臨床推廣提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年9月至2019年7月在本院就診的門診種植患者50例，隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組（傳統(tǒng)導(dǎo)板）20例和觀察組（改良導(dǎo)板）30例。其中，對(duì)照組男性11例，女性9例，年齡18～73（45.3±17.2）歲；觀察組男性13例，女性17例，年齡18～75（45.4±17.0）歲。兩組患者的年齡和性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：選取年齡18歲以上，無(wú)全身系統(tǒng)性疾病或穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，無(wú)不良咬合習(xí)慣，張口度良好等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：張口受限；種植體初期穩(wěn)定性不足，需自由手調(diào)整種植體植入深度者；手術(shù)中導(dǎo)板就位不穩(wěn)定，出現(xiàn)明顯偏差者。

1.2 方法

1.2.1 材料準(zhǔn)備

所有患者均使用牙支持式導(dǎo)板。錐形束CT（NewTom，QR s.r.l公司，意大利），Simplant軟件（Materialise N.V.，比利時(shí)），種植系統(tǒng)：Anthogyr系統(tǒng)（安卓健集團(tuán)，法國(guó)），種植體42顆，Straumann系統(tǒng)（士卓曼集團(tuán)，瑞士）種植體25顆，Apollo系統(tǒng)（北京萊頓醫(yī)療器械有限責(zé)任公司）種植體8顆，數(shù)字化種植外科導(dǎo)板（成都口口齒科技術(shù)有限公司）。

1.2.2 導(dǎo)板制作過(guò)程

兩組均采取相同流程。（1）評(píng)估患者口內(nèi)情況。（2）獲取醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信（Dicom）數(shù)據(jù)，導(dǎo)入Simplant數(shù)字化導(dǎo)板設(shè)計(jì)軟件中，重建出三維頜骨影像。（3）以硅橡膠制取患者口內(nèi)印模，灌模后排牙，掃描模型和排好的牙，并轉(zhuǎn)化為STL格式文件。（4）將STL格式文件導(dǎo)入導(dǎo)板設(shè)計(jì)軟件中，與頜骨影像進(jìn)行重疊。（5）根據(jù)缺牙區(qū)骨量選擇適合的種植體的型號(hào)，虛擬植入種植體，確保種植體的位置能夠滿足良好的功能和美學(xué)效果。（6）生成數(shù)字化種植外科導(dǎo)板STL，通過(guò)3D打印技術(shù)制作導(dǎo)板（對(duì)照組使用導(dǎo)環(huán)，觀察組不使用導(dǎo)環(huán)）。（7）在導(dǎo)板的引導(dǎo)下制備種植窩洞并植入相應(yīng)的種植體。（8）種植術(shù)后拍攝CBCT，并獲取Dicom數(shù)據(jù)。

1.2.3 精度分析

將術(shù)后Dicom數(shù)據(jù)導(dǎo)入種植設(shè)計(jì)軟件重建，在種植體植入位點(diǎn)放置虛擬種植體并與已植入的種植體重合，生成術(shù)后數(shù)字化導(dǎo)板，并導(dǎo)出STL，將此術(shù)后導(dǎo)板STL數(shù)據(jù)與術(shù)前導(dǎo)板進(jìn)行重疊。

1.3 觀察指標(biāo)

由同一位醫(yī)生根據(jù)術(shù)后導(dǎo)板放置術(shù)后虛擬種植體并與術(shù)前虛擬種植體進(jìn)行比較，測(cè)量種植體頸部、根部中心點(diǎn)的距離，以及種植體長(zhǎng)軸的交角，分析術(shù)前設(shè)計(jì)的位置與術(shù)后實(shí)際位置在近遠(yuǎn)中向、頰舌向及角度上的偏差，每個(gè)測(cè)量項(xiàng)目測(cè)量3次取平均值，以評(píng)價(jià)傳統(tǒng)和改良口腔數(shù)字化種植導(dǎo)板引導(dǎo)種植體植入的精確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，兩樣本間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，當(dāng)P< 0.05數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)比較觀察組與對(duì)照組植入位置的各項(xiàng)偏差均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

數(shù)字化導(dǎo)板的廣泛應(yīng)用使得術(shù)者在術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)能對(duì)手術(shù)有整體的評(píng)估，對(duì)于手術(shù)難度有較好的預(yù)判，并設(shè)計(jì)完善的手術(shù)方案，以此設(shè)計(jì)制作的導(dǎo)板更能對(duì)種植體植入的三維位置進(jìn)行有效引導(dǎo)和控制，使種植體能處于較理想的位置，提高手術(shù)的精確性。

術(shù)后虛擬種植體與影像的重合是本研究的難點(diǎn)，金屬周圍的CBCT影像常常有偽影產(chǎn)生，但種植體為純鈦貴金屬，偽影表達(dá)較低，圖像準(zhǔn)確性高[2]，且偽影呈X型或縱行條索狀[3]，因此在虛擬種植體與術(shù)后種植體影像的重合中以種植體為中心旋轉(zhuǎn)影像，尋找較為清晰的影像與虛擬種植體進(jìn)行重合，可較為精確的獲得術(shù)后種植體的位置及方向。

研究證實(shí)，數(shù)字化種植外科導(dǎo)板手術(shù)比傳統(tǒng)的種植手術(shù)更準(zhǔn)確[4]，可避免自由手植入的許多風(fēng)險(xiǎn)。Sarment等[5]報(bào)道，Simplant系統(tǒng)的角度誤差為4.5°±2.0°，種植體頸部和根部的誤差值分別為（0.9±0.5）mm和（1.0±0.6）mm。Van Assche等[6]對(duì)19篇文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，包括1688枚種植體，10個(gè)不同的引導(dǎo)系統(tǒng)，得出總體的角度偏差值為3.81°，種植體頭部偏差值1.09 mm，種植體尾部偏差值1.28 mm，深度偏差值0.46 mm。

通常導(dǎo)板的金屬導(dǎo)環(huán)是以粘接的方式與導(dǎo)板連接，手術(shù)中壓板的反復(fù)拔插常導(dǎo)致導(dǎo)環(huán)松動(dòng)或被帶出。Choi等[7]研究表明導(dǎo)環(huán)的直徑和長(zhǎng)度、導(dǎo)環(huán)與骨面的距離會(huì)影響種植體植入的精確性，而導(dǎo)環(huán)的長(zhǎng)度是主要影響因素，增加導(dǎo)環(huán)的長(zhǎng)度可以提高種植體植入的精確性。Vrielinck等[8]指出由于壓板的內(nèi)徑比鉆針的直徑大，鉆針與壓板之間存在可讓性，鉆針插入壓板后會(huì)有一定幅度的擺動(dòng)，從而影響種植窩洞預(yù)備的精確性。因此，我們對(duì)數(shù)字化種植導(dǎo)板進(jìn)行改良，去除了金屬導(dǎo)環(huán)，加高引導(dǎo)孔，通過(guò)壓板與引導(dǎo)孔直接接觸，從而避開(kāi)了導(dǎo)環(huán)長(zhǎng)度的固有限制以及導(dǎo)環(huán)與導(dǎo)板連接不穩(wěn)定產(chǎn)生誤差的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組與對(duì)照組植入位置的各項(xiàng)偏差均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），證明了改良后的數(shù)字化種植導(dǎo)板比傳統(tǒng)數(shù)字化種植導(dǎo)板能更精確的植入到理想三維 位置。

我科50例種植導(dǎo)板手術(shù)患者75顆種植體的誤差均值在可接受范圍內(nèi)，整體取得較滿意的效果。回顧數(shù)字化導(dǎo)板的設(shè)計(jì)制作及手術(shù)過(guò)程，可以發(fā)現(xiàn)諸多潛在的容易產(chǎn)生誤差的問(wèn)題，導(dǎo)致種植體術(shù)后的三維位置與術(shù)前設(shè)計(jì)有一定差距。主要有以下因素：圖像失真或CT層厚過(guò)大可造成影像學(xué)誤差、不同品牌CBCT設(shè)備Dicom數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換產(chǎn)生誤差；采集模型圖像或制取印模的材料可引起誤差；模型STL數(shù)據(jù)與CT圖像融合誤差；導(dǎo)板制作誤差；術(shù)中導(dǎo)板固定誤差；操作誤差等。對(duì)于種植體的植入深度本文并未作對(duì)比，筆者認(rèn)為對(duì)于文中所使用的半程導(dǎo)板而言，種植體的植入深度并未受到導(dǎo)板的引導(dǎo)及限制，再加上部分種植體根部帶自攻性，可以少量加深種植體的植入深度，不具備可比性。

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