論新醫(yī)改背景下如何培養(yǎng)高層次醫(yī)保管理人才

馬月麗 趙燕華 謝汪傳

【摘要】居民醫(yī)療保險管理建設(shè)，作為國家社會保障體系的重要組成部分，是國家維護和健全保障社會穩(wěn)定、患者健康的有力基礎(chǔ)。為保證醫(yī)療事業(yè)能夠健康、可持續(xù)地發(fā)展，對醫(yī)保進行適當(dāng)?shù)母母锸遣豢杀苊獾摹ａt(yī)改變革的同時，醫(yī)保管理者也隨之面臨新的挑戰(zhàn)。本文就當(dāng)前醫(yī)改局面下醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保人才管理的特點進行了闡述，并進一步提出了相應(yīng)加強人才管理的措施，以不斷地提高醫(yī)院醫(yī)保的管理水平。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保管理；醫(yī)療機構(gòu)；人才培養(yǎng)

[中圖分類號]R197.3 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）11-0170-03

How to train high-level medical insurance management talents under the background of new medical reform

MA Yue-li， ZHAO Yan-hua， XIE Wang-chuan（Medical Insurance Office， Third People’s Hospital of Zhaoqing City， Zhaoqing Guangdong 526060， China）

[Abstract] As an important part of the national social security system， the construction of residents’ medical insurance management is a powerful foundation for the country to maintain and improve social stability and patient health. In order to ensure the healthy and sustainable development of medical services， it is inevitable to carry out appropriate reform of medical insurance. At the same time of medical reform reform， medical insurance managers also face new challenges. This paper expounds the characteristics of medical institutions and medical insurance talent management under the current situation of medical reform， and further puts forward corresponding measures to strengthen talent management， so as to continuously improve the management level of medical insurance in hospitals.

[Key words] Medical insurance management； Medical institutions； Personnel training

伴隨醫(yī)改政策的不斷改革，各類新醫(yī)保相繼出臺。其對醫(yī)院內(nèi)部管理工作提出了更高的要求，醫(yī)療機構(gòu)所面對的挑戰(zhàn)及管理問題也相應(yīng)隨之增多，如何有效做好內(nèi)部對醫(yī)保的管理，已經(jīng)逐漸成為廣大醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)保管理工作者亟待解決的管理難題[1]。隨著醫(yī)保制度的不斷完善，迫切需要更加專業(yè)化、精細化管理，同時對醫(yī)保管理者自身的管理能力、專業(yè)技術(shù)及綜合能力有了更高的需求。尤其是基層醫(yī)院，其醫(yī)保管理人員綜合水平參差不齊，影響醫(yī)保工作持續(xù)發(fā)展。因此，醫(yī)院要加強對醫(yī)保管理人才認識，不斷進行革新，適應(yīng)新的醫(yī)保政策與制度，解決實際中存在的問題，更好地惠及廣大參保者，從而促進醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展進步[2]。

1 醫(yī)保人才管理面臨問題

1.1醫(yī)保管理難 目前，我國參保類型較多，分為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、工傷人員基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、異地醫(yī)保及生育保險等。其醫(yī)保保險種類繁多，覆蓋面積廣，參保人數(shù)達13億人，不同醫(yī)保間管理要求不盡相同，且由不同管理機構(gòu)進行管理，分管機構(gòu)不統(tǒng)一，醫(yī)院內(nèi)部人才管理難度隨之增加[3]。

1.2醫(yī)療費用 當(dāng)前，很多醫(yī)療服務(wù)價格不盡相同，由于不同醫(yī)院其水平不一，醫(yī)療價格也相對不同。同時，少部分醫(yī)院存在醫(yī)療收費不合理的特殊情況，藥價虛高，藥品價格對賬不清等，未對醫(yī)療費用的成本進行科學(xué)、合理的計算和體現(xiàn)。伴隨醫(yī)保政策不斷調(diào)整，管理人員難以對醫(yī)療費用進行控制，導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌費用超額，因此對醫(yī)院的收費進行有效控制具有重大意義[4]。

1.3醫(yī)保制度與患者需求矛盾 實施醫(yī)改后，基層醫(yī)院與三級醫(yī)院間醫(yī)療價格差率變小，基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)失去價格優(yōu)勢，加之基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平相對較低，使得患者大量涌入三級醫(yī)院。醫(yī)保患者疾病痊愈后拒絕出院，對于一些絕癥患者寧愿長期待在醫(yī)院中，造成三級醫(yī)院醫(yī)?；颊叱鲈弘y、轉(zhuǎn)院難。部分參?；颊呷狈︶t(yī)保政策及報銷情況認知，不簡單滿足于基本醫(yī)療，一味要求使用高檔藥品和優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使患者得利，個別患者惡意欠費，造成醫(yī)院超支分擔(dān)，醫(yī)?；鹗軗p，統(tǒng)籌基金過度浪費[5]。

1.4醫(yī)院醫(yī)保管理意識淡薄 醫(yī)院管理者只注重醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療技術(shù)的提高，對醫(yī)保管理重視度不夠，內(nèi)部管理制度不健全，管理無約束力。對醫(yī)保崗位職責(zé)不清晰，未對醫(yī)保管理者進行嚴(yán)格考核，缺乏對應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)及工作激勵誘導(dǎo)，使得醫(yī)保各環(huán)節(jié)管理工作難以有機結(jié)合，導(dǎo)致工作效率與效果降低。同時，醫(yī)保管理者未有相應(yīng)的職稱，個人發(fā)展空間較為狹窄，使得多數(shù)從業(yè)醫(yī)保管理人員轉(zhuǎn)業(yè)，工作積極性不高，醫(yī)院難以培養(yǎng)和留住高層次醫(yī)保管理人才。目前，醫(yī)院醫(yī)保管理尚處在起步階段，多數(shù)醫(yī)院為完成醫(yī)保工作，盲目追求工作效率，缺乏醫(yī)保管理目標(biāo)和規(guī)劃。

1.5缺乏專業(yè)人才培養(yǎng) 目前，從業(yè)醫(yī)保管理者數(shù)量雖基本滿足醫(yī)保管理工作的需要，但老齡化現(xiàn)象較為嚴(yán)重，學(xué)歷普遍偏低，多為其他崗位轉(zhuǎn)職而來，缺乏專業(yè)管理人才。多數(shù)醫(yī)院醫(yī)保管理者為高學(xué)歷、高職稱醫(yī)師轉(zhuǎn)職，雖具備優(yōu)異的醫(yī)學(xué)技術(shù)，但未接受專業(yè)及系統(tǒng)的管理培訓(xùn)，缺乏管理素養(yǎng)[6]。對醫(yī)保政策及醫(yī)療市場不了解，憑借自身經(jīng)驗辦事，管理意識不足，與實際醫(yī)保管理工作脫節(jié)。進入醫(yī)保管理工作后，個別人員積極性不高，服務(wù)態(tài)度缺乏，無競爭意識，造成醫(yī)院管理滯后，不利于醫(yī)院發(fā)展。

2 提高醫(yī)保人才管理工作

2.1完善醫(yī)保支付制度 根據(jù)醫(yī)改制度指導(dǎo)，完善各區(qū)域醫(yī)保制度和基金的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機制，將各貧困地區(qū)和其他醫(yī)保充足地區(qū)的基金進行優(yōu)勢互補，避免貧困地區(qū)醫(yī)?；鸫龅牟罹嗵?，防止出現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩Р黄胶猬F(xiàn)象[7]。建立高效、完善的醫(yī)療保險基金報銷審核制度，改進居民醫(yī)保付費的方式，審核醫(yī)保的隊伍、機制的健全和完善，從而最終確保醫(yī)保制度及工作能及時實施和展開。

2.2規(guī)范醫(yī)療服務(wù) 規(guī)范內(nèi)部管理機制，加強科室政策落實力度，對科室醫(yī)保制度及執(zhí)行情況進行考核，督促各科室規(guī)范用藥，避免過度醫(yī)療。建立獎懲機制，明確各級各部門責(zé)任。加大對患者醫(yī)保政策宣傳，可通過就醫(yī)手冊、醫(yī)保知識宣傳欄、醫(yī)保咨詢臺等方式，主動介紹相關(guān)政策，明確患者享有權(quán)益及義務(wù)，引導(dǎo)患者正確就醫(yī)[8]。建立信息系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)信息及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保過程中出現(xiàn)的問題，對醫(yī)師是否合理用藥進行監(jiān)督。并通過數(shù)據(jù)分析制定決策，促進流程改善，不斷提升醫(yī)院競爭力，對維持醫(yī)院長遠發(fā)展有積極意義。部分醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保負擔(dān)較重，一定程度上也增大了醫(yī)院經(jīng)濟運行難度，導(dǎo)致醫(yī)院虧損情況較為嚴(yán)重。因此政府應(yīng)當(dāng)對部分醫(yī)院進行虧損補貼，從而降低醫(yī)院的負擔(dān)，為醫(yī)院提供一些財政保障，部分公立醫(yī)院有較強的公益性，國家應(yīng)當(dāng)對其進行一定的補償，控制醫(yī)?；疬^度支出。

2.3加強人員管理 醫(yī)保辦是醫(yī)、保、患之間的橋梁，也是各類問題的集中點。伴隨醫(yī)療政策改革，其工作難度隨之增大。加強人才管理，規(guī)范管理是醫(yī)院不斷發(fā)展的關(guān)鍵。不但具備高尚的醫(yī)德，時刻掌握醫(yī)保政策，既要保障患者切身利益，同時嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策制度，保障醫(yī)院效益。加強其素質(zhì)教育及能力培養(yǎng)，做好醫(yī)患交流，詳細告知患者醫(yī)保制度，減少不必要的醫(yī)患糾紛[9]。加強醫(yī)保政策學(xué)習(xí)的同時，應(yīng)積極了解國內(nèi)外相關(guān)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷完善醫(yī)保管理方案。定期開展醫(yī)保繼續(xù)教育，提高個人專業(yè)能力、思維及綜合素養(yǎng)，培養(yǎng)正確價值觀，嚴(yán)格杜絕非法謀取利益行為，不斷提高醫(yī)保管理水平。以人為管理核心，通過科學(xué)的管理和行為約束，加上現(xiàn)代化的管理科學(xué)知識，調(diào)整管理人員與患者之間的關(guān)系。醫(yī)院不僅要重視外來人才的引入，還要重視現(xiàn)有可塑人才的培養(yǎng)，將外來引進和自身培養(yǎng)相結(jié)合，鼓勵各種人才之間不斷競爭，共同成長，只有維持相對穩(wěn)定的人才隊伍，醫(yī)院才能獲得長足的發(fā)展[10]。合理應(yīng)用管理基本理念，科學(xué)規(guī)律地開發(fā)和利用人力資源，提高醫(yī)保管理者素養(yǎng)，改變醫(yī)院管理現(xiàn)狀，提高醫(yī)保管理工作積極性、調(diào)動主動性，最終完成管理效益，實現(xiàn)管理目標(biāo)。

2.4建立科學(xué)管理制度 完善醫(yī)保規(guī)章制度管理，成立醫(yī)保管理小組，對醫(yī)保管理人員進行明確分工，明晰各自管理職責(zé)和各項標(biāo)準(zhǔn)，明確醫(yī)保管理目標(biāo)及計劃，提高醫(yī)保管理可操作性。最重要的是提升醫(yī)護人員的工作熱情度，讓其主動、積極，以一個飽滿的熱情投入到工作中，更加仔細，不容易出錯。要想實現(xiàn)這一目標(biāo)，可建立起一個責(zé)任問責(zé)制度，根據(jù)醫(yī)院的實際情況盡最大程度去優(yōu)化現(xiàn)有的考核制度，完善考核指標(biāo)，全面評測醫(yī)護人員的專業(yè)技術(shù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等，與個人薪酬、職稱考評及晉升掛鉤，構(gòu)建公平、激勵的工作環(huán)境，充分調(diào)動醫(yī)保管理人員工作積極性。

3 討論

無論是全國重點醫(yī)院、市醫(yī)院或基層醫(yī)院，都需要管理機的控制，以維持井然有序的狀態(tài)。若醫(yī)院管理體系正規(guī)合理，對于醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展有著很好的促進作用，同時更對醫(yī)院的全方面發(fā)展起到?jīng)Q定性的作用，要想實現(xiàn)這一目標(biāo)，需要醫(yī)院當(dāng)中所有醫(yī)生護士乃至患者的共同努力。在現(xiàn)如今醫(yī)改的大環(huán)境下，醫(yī)院的管理者要不斷提升自己的眼界，了解到目前對醫(yī)保的管理正在面臨著巨大的壓力與挑戰(zhàn)，因此更加需要建立起一個完善的醫(yī)保管理制度，全面推進院內(nèi)管理機制規(guī)范化運作與改革，對醫(yī)院的投入進行合理分配，針對現(xiàn)階段的醫(yī)保體系進行一個更加細致化的管理[11]?；诂F(xiàn)代化的科學(xué)管理方法，可以讓現(xiàn)如今醫(yī)保管理水平邁向一個新的臺階。醫(yī)院對于國家醫(yī)療來說有著至關(guān)重要的地位，是實現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的重要載體。要想實現(xiàn)自身發(fā)展，首當(dāng)其沖的任務(wù)就是推行改革、完善制度，讓醫(yī)保政策全面落實下去，同時也讓醫(yī)療結(jié)構(gòu)的整體運行更加具有穩(wěn)定性。在新醫(yī)改的要求之下，對醫(yī)院醫(yī)保管理體制結(jié)構(gòu)進行調(diào)整和改革時，不僅要進一步提高對相關(guān)部門和管理人員的高度重視，還要全面研究分析醫(yī)保的發(fā)展，及改革實施中可能出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)性問題和可能產(chǎn)生影響的因素[12]。政府適當(dāng)?shù)丶哟髮Y金的補貼，建立健全基本的醫(yī)療服務(wù)收費管理制度，促進醫(yī)療機構(gòu)能夠更好地持續(xù)性健康發(fā)展。目前，國內(nèi)很多醫(yī)院管理者雖明白醫(yī)保管理的重要性，但并未深入研究如何提高管理水平，在實際工作中未制定規(guī)范的制度，在確定醫(yī)院發(fā)展策略時未能與醫(yī)保政策進行有效結(jié)合，造成醫(yī)保管理與實際脫節(jié)，醫(yī)院發(fā)展速度滯緩[13]。因此，作為醫(yī)院的管理者一定要高度重視對醫(yī)保管理，深入研究學(xué)習(xí)，不斷完善管理制度，增強競爭意識，不斷提升服務(wù)水平，才能在日益激烈的行業(yè)競爭中快速發(fā)展。醫(yī)保管理應(yīng)立足于提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，不斷加強醫(yī)保管理人才培養(yǎng)，通過提升競爭優(yōu)勢，繼而提高醫(yī)保人才隊伍素質(zhì)，更好的為參保者服務(wù)，保障患者應(yīng)有的權(quán)利，促進和完善醫(yī)療保險有序發(fā)展。[14]醫(yī)院管理者應(yīng)根據(jù)醫(yī)保管理者自身能力，對薪酬管理、考核標(biāo)準(zhǔn)進行改革，提高之間競爭性，以提升工作積極性，發(fā)揮其潛能。在當(dāng)前新醫(yī)改背景及全民醫(yī)保時代下，醫(yī)保管理者作為醫(yī)療改革中的中流砥柱，應(yīng)充分認識到自身責(zé)任，樹立正確的思想觀念，自覺遵守醫(yī)保政策，靈活應(yīng)用醫(yī)保政策，堅持以人為本，患者至上，加強與參保者溝通，保障其權(quán)益，建立良性互動機制，提升其滿意度，以促進醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展[15]。

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基金項目：新形勢下創(chuàng)新醫(yī)保管理模式對醫(yī)院發(fā)展的作用研究（編號：201904031520）