中國醫療保險體系建設現狀及發展研究

王雪艷

摘要：隨著我國經濟的發展和醫療保險體系的不斷改革，目前我國的醫療保險體系得到了一定程度的發展，但是從供給端和需求端的角度來看，我國的醫療保險體系仍然還存在部分問題，一方面，個人、企業等組織繳納醫療保險的負擔不斷增加，醫療保險基金籌集的難度不斷增大;另一方面，人口老齡化問題加重，以及政府對醫療保險資源投入不足，使得醫療保險基金存在資金短缺的問題。在這樣的情況下，文章對我國醫療保險體系建設現狀進行了分析，并針對問題提出了幾點相關建議，以期文章的研究結論能夠對我國醫療保險體系建設工作起到一點啟示性價值。

關鍵詞：中國;醫療保險;建設;現狀;發展

一、前言

自從1998年我國建立城鎮職工基本醫療保險制度以來，我國的城鎮醫療保險體系已經發展20余載，隨著我國城鎮醫療保險體系在發展中的問題不斷呈現，我國的醫療保險體系開始進入改革階段，據相關統計，截止到2020年年初，我國的基本醫療保險參保人數達到約135436萬人，在發展中取得了舉世矚目的成就，但是在實際的醫療保險實行過程中，仍然存在職工醫保未實行全覆蓋，醫療保險制度設計不完善，醫療保險報銷水平無法滿足健康需求，醫保基金監督不完善，政府對醫療資源投入力度不足等問題，面對這些問題，醫療保險機構需要針對問題逐個擊破，從真正意義上實現醫療保險普惠全國人民的價值。

二、我國醫療保險體系建設現狀分析

（一）醫療保險未實行全覆蓋

從整體情況來看，我國醫療保險未實行全覆蓋問題，目前我國醫療保險的覆蓋面積在理論上主要以企事業單位的職工，靈活就業個體戶、農村居民為主，但是在實踐中，這類群體中存在部分群體并未真正意義上被醫療保險所覆蓋的情況，例如，部分中小企業并未按照國家要求給全體職工繳納醫療保險，部分制造企業給辦公室職員繳納醫療保險，但未給一線工人按照國家要求繳納醫療保險等。盡管相關法律法規規定企業必須按照國家相關要求給職工繳納社會保險，但是在實際操作中對這類企業的社會保險繳納情況缺少監督，職工通過向勞動部門舉報企業未給職工繳納醫療保險也存在諸多操作局限，從而使得部分職工的醫療保險無法得到正常繳納，同時靈活就業個體所繳納的醫保費用較高，提高了個體所繳納醫保費用的門檻，也讓部分靈活就業個體不具備繳納醫療保險的能力。

（二）醫療保險制度設計不完善

當前我國現行的醫療保險制度存在城鄉分割、地域分割、人群分割等現象，這種分割問題使得各個地區的政策難以進行統一，產生制度碎片化，而碎片化的制度管理極易產生多頭管理，這不僅影響了各個政府部門之間的協調難度，還增加了居民辦理和使用醫療保險的難度，例如，居民在省城繳納的醫療保險，在縣城的相關醫保藥店則無法使用醫保卡刷卡消費，居民在辦理相關醫保業務時還需要自己前往省城指定的人力資源與社會保障局辦理相關業務。同時，部分醫療保險經辦機構過于重視基金的財務績效，不合理的強調基金的結余和償付能力，忽視了醫療保險基金實質上為人民服務的宗旨，從而出現城鎮職工基本醫療年年結余，但新農合收入卻入不敷出的現象，讓醫療保險基金在實際運行中的執行效果不理想，

（三）醫療保險報銷水平無法滿足健康需求

我國基本醫療保險制度以醫療保險統籌基金保險為主，受各地區經濟發達程度的影響，各地區重特大疾病的報銷費用存在不均衡性。我國基本醫療保險報銷設有起付線和封頂線，起付線以上和封頂線以下的醫療費用，個人需要按照當地醫療保險報銷制度承擔一定比例的醫療費用，即患者支付的總的醫療費用需要扣除起付線和自付部分的費用后，再用剩余部分的費用乘以報銷比例，以北京市為例，自2020年1月起，北京市各醫院門診的醫療保險報銷的封頂線調整為4000元，住院醫療保險報銷費用的封頂線調整為25萬，其他省市的門診及住院醫療保險報銷費用的封頂線相比北京市而言更低，而對于動輒需要幾十萬上百萬住院治療費用的重大疾病，這種醫療保險報銷模式顯然無法滿足患有重大疾病患者的醫療費用支出。

（四）醫?；鸨O督制度不完善

我國社會醫療保險體系監管覆蓋面較廣，自從2015年國家加大“放管服”改革力度之后，我國的定點醫療機構和定點醫療藥店的數量快速增加，運用醫?？ㄖЦ夺t療費用的現象和運用醫療保險進行報銷的現象不斷增多，這種現象的產生又衍生出一系列醫療保險虛假報銷和騙保行為，以及醫療保險經辦業務過程中出現因各種原因導致的多賠付和錯賠付等問題，同時，由于醫療保險當前的管理政策還未做到全國統一標準的情況下，異地就醫報銷問題也存在一定的監管難度，從而使得我國醫療保險基金監管呈現出監管不力等問題。

（五）政府對醫療資源投入不足

相比發達國家公共健康支出水平，我國政府對醫療資源投入略顯不足，一方面，政府對醫療資源投入不足，使得醫療保障資金出現嚴重短缺的現象。另一方面，由于政府對醫療資源投入不足，使得個人和企業所繳納的醫療保險費用逐年增高，給個人及企業造成了一定的經濟負擔。同時，隨著我國老齡化人口問題的逐漸凸顯，各地醫療保險基金的需求也持續上升，使得醫療保險基金的壓力日益增大，供給方與需求方之間的不平衡性，使得醫療保險基金出現嚴重短缺問題。政府對醫療資源的投入不足，在很大程度上影響了醫療保險制度的有序推進，同時也進一步加深了醫療資源的籌集矛盾，從而影響了醫療保險體系健康有序的可持續發展。

三、對我國醫療保險體系建設的幾點建議

（一）切實落實職工醫療保險全覆蓋

醫療保險實施的初衷之一在于確保全國人民有病可醫，在當前“看病難，看病貴”的醫療現狀下，醫療保險是確保人民群眾在患上疾病時能夠具備支付昂貴醫療費用的基礎保障。當前，部分企業為了減輕自己的財務負擔，違反相關法律法規不按照規定給予職工繳納醫療保險，而職工由于受到各方面限制，無法向相關勞動部門申請自己的合法權益，在這樣的情況下，部分企業職工無法享受國家提供的醫療保險服務，在患重大疾病情況下，無法運用醫療保險服務報銷自己的醫療費用，從而無法承擔巨額的費用支出。在解決部分企業不給予職工繳納醫療保險的問題上，相關醫療保險監管部門應定期抽查企業的醫療保險繳納情況，對于不給予職工繳納醫療保險的企業，應根據相關法律法規強制勒令企業繳納，并處以相應的滯納金罰款。同時，相關部門還應降低靈活就業個體繳納醫療保險的費用。從而既加強醫療保險基金的籌集力度，又落實職工醫療保險全覆蓋責任。