區域麻醉和全身麻醉對老年單側髖部骨折術后Barthel評分的影響分析

王 軍，季春梅（通訊作者）

（山東中醫藥大學第二附屬醫院麻醉科 山東 濟南 250001）

髖部骨折是老年常見的骨折類型，全球每年發生約160萬次。其中包括股骨頸骨折和粗隆間骨折。大部分的髖部骨折患者需要手術治療。然而老年人術后恢復較慢，如何促進老年髖部骨折患者術后快速康復具有重要的臨床意義。臨床發現麻醉方法也是影響老年髖部骨折患者術后康復的影響因素。Barthel評分（BI）也稱為巴氏評分，是目前評價日常生活能力（ADL）的主要評分量表[1]。本研究回顧性分析既往1年內在我科行單側髖部骨折手術的老年患者104例，按照區域麻醉（RA）和全身麻醉（GA）進行分組，采用Barthel評分評價術前和術后的康復情況，觀察兩種不同麻醉方式對老年髖部骨折患者術后康復的影響，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月—2020年6月在我院行單側髖部骨折手術的104例老年患者的臨床資料，根據不同麻醉方式分為兩組，實施RA的患者44例，實施GA的患者60例。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標準：年齡≥60歲；X線確診為股骨頸骨折或粗隆間骨折；進行了手術治療。排除標準：其他部位進行兩次或以上手術。兩組患者的術前術中基本情況差異無統計學意義（P＞0.05），GA組術后血壓，ICU入住率高于RA組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1（續）

1.2 方法

RA組：包含神經阻滯麻醉，腰-硬聯合麻醉，硬膜外麻醉復合淺鎮靜。

GA組：包括全麻區域和全身麻醉符合區域。中采用靜-吸復合麻醉，術中麻醉藥包括依托咪酯0.1～0.5 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、七氟醚1%～2%、一氧化二氮50%、芬太尼3～5μg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、羅庫溴銨0.6～1 mg/kg,術畢肌松拮抗藥使用新斯的明和阿托品合劑3～6 mL。研究數據來源于本院病案系統和手術麻醉系統，課題組成員通過查閱電子病歷和病案室紙質病歷記錄，并由雙人核對后錄入數據提取表，如果核對過程發現問題將直接回溯至原始病歷進行數據核對，如原始病歷無相關信息將聯系患者或患者家屬進行核對。

1.3 觀察指標

（1）術前患者性別，年齡，骨折部位，BI評分，手術時間，術后血壓，入住ICU等情況。（2）術后不同時間點BI十項評分內容[2]：進食，洗澡，修飾，穿衣，控制大便，控制小便，如廁，桌椅轉移，行走，上下樓梯，每項十分，總分為100分，得分越高意味著獨立性越好，依賴性越小。根據BI總得分值將生活能力分為以下四個等級：Ⅰ級100分表示日常生活能力正常；Ⅱ級60分及上為良，生活基本自理；Ⅲ級40～60分為中度功能障礙，需要幫助；Ⅳ級20～40分重度功能障礙，生活依賴明顯。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組Barthel評分比較

兩組術前1 d的Barthel評分和分級比較差異無統計學意義（P＞0.05）；RA組術后3 d的Barthel評分高于GA組，RA組術后3 d的Barthel評分Ⅲ和Ⅳ級的比例低于GA組，Ⅰ、Ⅱ級比例高于GA組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2、3。

表2 兩組術前1 d時Barthel評分和分級比較

表3 兩組術后3 d時Barthel評分和分級比較

3.討論

臨床上選擇麻醉方式是由于不同因素影響的，例如患者的差異，術前合并癥，術后并發癥風險，醫生臨床經驗等決定。目前用于髖部骨折的麻醉方式有：區域麻醉，全身麻醉，區域麻醉簡便易行，麻醉范圍小，對患者的生理功能影響小，安全性較大，術后鎮痛完善，研究表明患者對于手術的應急反應較低[3]，減少術中出血，減少血栓栓塞的發生，從而降低部分患者并發癥的產生，尤其對與基礎病較多的老年患者來說，局域麻醉在骨科中的優點顯而易見。神經阻滯麻醉尤其適用于單側肢體手術，由于對于全身重要器官的生理功能要比椎管內麻醉影響更小，故在心肺功能障礙的老年患者中應用更廣泛本文得出區域麻醉可以促進患者早期康復，改善了高危患者的轉軌并且對于患者日常生活能力的恢復具有促進作用。

與年輕患者相比，老年人往往伴隨著器官重要功能的削弱和功能的惡化[4]在分析了術中血流動發現，區域麻醉術后高血壓低于全身麻醉，且區域血壓波動較小，因此區域麻醉對老年人血液流動的影響較小。如正文所示術后ICU入住率RA組顯著低于GA組，而RA組入住ICU的原因多為血壓或氧合問題（6/10）,區域麻醉組皆為高齡或術前合并癥的原因[5]。因此，全身麻醉除了對老年人血流動力學影響較大，還會干擾呼吸系統的穩定。還有研究也指出，全身麻醉會導致更長的ICU入住時間[6]。

回顧過去10年間下肢骨折手術患者，術前合并心肺疾病者近50%[7]。對于年輕患者，全身麻醉因其安全舒適等優點成為當前很多手術的首選麻醉方式，但全身麻醉藥物的循環抑制作用和人工氣道的建立對于心肺合并癥較多的老年患者而言，都會讓全身麻醉的選擇更為慎重。隨著超聲引導下區域麻醉的不斷發展，區域麻醉因其確切的鎮痛效果、對循環和呼吸系統干擾相對較小，成為越來越多臨床麻醉醫師的首選。所以越高齡的患者越傾向于選擇區域麻醉。

Barthel量表對患者進行ADL能力評定，依據患者制定的康復護理目標實施，可以及時根據ADL的變化進行修正，可以加快肌肉的恢復和骨折的愈合，提高自理活動能力，縮短臥床天數，增加護患溝通，提高患者滿意度，提高生活質量。

綜上所述，在老年單側髖部骨折手術區域麻醉降低了患者的痛苦，減少了麻醉用量，區域麻醉術后康復Barthel評分也明比全身麻醉要高，體現了患者術后生活能力的提高，因此推薦在臨床過程中使用區域麻醉方式進行老年人髖部骨折手術。