基于數據挖掘探討針刺治療腦卒中后認知障礙的選穴規律

陳 塬，李寶玲，劉江楓，武 颯，許 瑞，王健凱，趙 瑞，冀旭艷，李 濤

腦卒中后認知障礙(PSCI)是腦卒中后常見并發癥之一[1]，在我國腦卒中后認知障礙具有很高的發病率[2]，給社會和病人家庭帶來了沉重的負擔，同時也給公共醫療帶來了很大的壓力[3-4]。目前，腦卒中后認知障礙的藥物治療及非藥物療法方面尚缺乏各國指南的一致推薦，臨床治療上多參考阿爾茨海默病(AD)或血管性癡呆(VaD)的相關研究和證據[1]。腦卒中后認知障礙屬中醫學“呆病”“善忘”范疇，近年來，此病的中醫治療方面取得了良好的臨床效果，針刺治療腦卒中后認知障礙具有很好的療效。本研究采用數據挖掘技術，對近20年臨床針刺治療腦卒中后認知障礙的處方進行數據統計和分析，以期為腦卒中后認知障礙的臨床治療提供一定的借鑒。

1 資料與方法

1.1 檢索方法 檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed、Web of Science和EMbase中2000年1月1日—2020年1月1日公開發表的針刺治療腦卒中后認知障礙的臨床文獻，中文以“針灸”或“針刺”或“針”和“腦卒中后認知障礙”為主題詞，英文以“acupuncture”or “acupuncture therapy”and“post stroke cognitive impairment”or“cognitive impairment after stroke ”為主題詞進行檢索。

1.2 納入標準 ①明確診斷為腦卒中后認知障礙[1]；②為針刺治療腦卒中后認知障礙的臨床療效觀察；③腧穴以十四經腧穴、經外奇穴及阿是穴為主，單獨采用針刺療法或結合其他方法治療腦卒中后認知障礙；④明確給出針刺處方；⑤療效判定標準明確(參照《中醫病證診斷療效標準》[5]，或根據認知功能的改善情況進行療效判定[6])；⑥同一作者所發表的文章，取最新1篇。

1.3 排除標準 ①文獻內容為評述、綜述、個案、專家評論、系統評價、回顧性研究；②動物實驗、機制的研究分析；③治療無具體穴位。

1.4 數據提取與處理 通過檢索共得到文獻135篇，將不符合納入標準的47篇文獻排除，最終納入文獻88篇，共涉及106個穴位。腧穴的定位、歸經、特定穴等均參照《經絡腧穴學》[7]，應用Excel建立針灸處方數據庫，應用SPSS 24.0軟件對腧穴進行描述性分析及聚類分析，應用Clementine 12.0對腧穴進行關聯規則分析[8-9]。

2 結 果

2.1 描述性分析結果

2.1.1 腧穴頻次分析 88種腧穴處方共涉及腧穴106個，腧穴使用總頻次684次，將頻次大于10次的腧穴排序，其中頻次排名前5位的腧穴為百會、足三里、四神聰、神庭、內關。詳見表1。

表1 高頻穴位頻次、頻率分布(頻次≥10次)

2.1.2 經絡頻次分析 經統計發現，針刺治療腦卒中后認知障礙選用腧穴在14條經脈中全部涉及，督脈穴位累計使用頻次最高，共計163次，占總頻次的23.83%，其次為足少陽膽經、足陽明胃經和足太陰脾經等。詳見表2。

表2 穴位歸經頻次分析

2.1.3 部位頻次分析 本研究將人體分為7個部分，分別為上肢部、下肢部、頭頸部、手部、足部、面部和胸腹腰背部，對所有腧穴進行部位統計分析，多集中于頭頸部。詳見表3。

表3 腧穴部位頻次分析

2.1.4 特定穴頻次分析 本研究涉及106個腧穴中，特定穴86個，占總腧穴數的81.13%，累計總頻次為725次(同一個腧穴歸多種特定穴者頻次各記1次)。詳見表4。

表4 特定穴頻次分析

2.2 聚類分析結果 應用SPSS 24.0軟件對使用頻次10次及以上的腧穴進行聚類分析，得到腧穴聚類冰柱圖(見圖1)和聚類樹狀圖(見圖2)。根據冰柱圖結果，按10個聚類群分類，可得出有效聚類群5個，無效聚類群5個。5個有效聚類群為：水溝-神門、本神-大椎-腎俞-豐隆-太溪、膻中-中脘-血海、合谷-曲池-太沖、三陰交-內關。根據樹狀圖結果，當距離為14時，可將腧穴分為五大群集。詳見表5。

圖1 腧穴聚類冰柱圖

圖2 腧穴聚類樹狀圖

表5 腧穴群集表

2.3 關聯規則分析結果 對88篇文獻的腧穴處方進行關聯規則分析，篩選出每條處方中使用頻次為10次及以上的穴位，應用Clementine 12.0軟件進行關聯規則分析，取支持度≥13%、置信度≥80%的關聯群列表。前后項同時出現的概率為支持度，即前后項同時出現的處方占所有處方的比例；前項出現條件下后項出現的概率置信度。腧穴中置信度前5位關聯群是百會-水溝、內關-風池-三陰交、百會-神庭-足三里、太沖-曲池、三陰交-內關-足三里，支持度前5位關聯群是百會-四神聰、百會-神庭、百會-風池、百會-神門、百會-太溪。詳見表6。

表6 高頻穴位關聯群列表

3 討 論

腦卒中后認知障礙在中醫文獻中并沒有專門記載，依據其臨床表現常歸于中醫學“健忘”“癡呆”“呆病”等病癥范疇。《靈樞·海論》：“腦為髓之海……髓海不足……懈怠安臥”，提示腦髓空虛是認知障礙發病的基礎。《素問·調經論》云：“血并于下，氣并于上，亂而善忘”，提示氣血逆亂，上沖于腦，神機失用為“善忘”的病機。中醫學認為中風病認知障礙的病位在腦，病性為本虛標實，針灸通過疏通經絡、調整陰陽平衡發揮治療作用，臨床治療腦卒中后認知障礙也常采用針藥聯合等方法，可延緩病情進展、改善生存質量。目前針灸治療腦卒中后認知障礙的選穴方法種類繁多，缺少較為統一的標準。本研究通過搜集整理近年文獻，分析和總結針灸治療腦卒中后認知障礙的高頻腧穴及其取穴規律，為臨床應用提供參考依據。

本研究中，描述性分析結果顯示針刺治療腦卒中后認知障礙使用頻次最高的腧穴是百會，其次為足三里、四神聰、神庭、內關。取穴以督脈、足少陽膽經、足陽明胃經、足太陰脾經和足太陽膀胱經的腧穴為主。督脈“起于下極之輸……入屬于腦”，主臟腑神志等疾病；足少陽膽經“起于目銳眥，上抵頭角”，主頭面五官、神志等疾病；足陽明胃經“起于鼻……至額顱”，主胃腸神志等疾病；足太陽膀胱經“起于目內眥……上額，交巔……從巔入絡腦”，主臟腑病、神志病。以上4條經脈均經過或絡于腦部，所選用經外奇穴均與腦部相關，體現了“經脈所過，主治所及”的取穴原則。選穴部位方面，針刺治療腦卒中后認知障礙主要選取頭頸部穴位，使用頻次占總頻次的33.63%，這與本病的病位及病因病機密不可分，腦卒中后認知障礙指腦卒中后出現的一系列認知損害綜合征，中醫學認為本病病位在腦，通過分析發現現代臨床治療本病時常選用病變局部腧穴，體現了“病位所在，主治所在”的治療規律。現代醫學研究表明，針灸刺激特定穴位能夠激發神經細胞反射弧興奮功能，從而修復受損神經元，既恢復神經功能又同腦部血液循環和血流速度相關，針刺穴位可以促進腦部血液循環和提高血流速度[10]。特定穴方面，針刺治療腦卒中后認知障礙選用106個腧穴，其中特定穴86個，占81.13%，可見針刺治療本病重視選用特定穴。通過分析發現針刺治療腦卒中后認知障礙以交會穴使用最多，占總頻次的35.23%，其次為原穴、輸穴、絡穴、合穴。交會穴為兩經或多經交會腧穴，多位于頭面，選取交會穴除局部主治外，還可聯系多條經脈，綜合調理；原穴是元氣循行所過、留止的特殊穴位，主要用于治療相關臟腑疾病，還能治療神志類疾病，本研究中原穴使用的頻率為12.57%，在所有特定穴中占第2位，結合本病病性，體現了現代醫家治療腦卒中后認知障礙時“治病求本”的治療原則。在高頻腧穴聚類分析冰柱圖中得到5個有效聚類群，水溝-神門、本神-大椎-腎俞-豐隆-太溪、膻中-中脘-血海、合谷-曲池-太沖、三陰交-內關，體現了遠近配穴法、上下配穴法、前后配穴的取穴原則，加強四肢與頭部的聯系，調動機體的經氣運行。對樹狀圖的進一步分析可得出5個腧穴群集，在第3群集～第5群集中，百會、四神聰、足三里各成一組，作為主穴使用。百會位于巔頂部，是督脈、足太陽經交會穴，具有治療各種神志疾病的作用；四神聰為經外奇穴，具有清頭明目的作用，治療各種神志疾病；足三里為胃經合穴及下合穴，陽明經為多氣多血之經，具有調整脾胃臟腑功能的作用，可使氣血生化有源，濡養腦竅，又可循經疏通腦部經絡，使氣血運行通暢。在第1群集中，水溝-神門-本神可作為主穴與其余腧穴搭配使用。大椎穴為督脈、手足三陽經交會穴，可治療神志疾病；腎俞為腎之背俞穴，太溪為腎之輸穴、原穴，兩者均具有補腎壯腰、滋髓益聰的作用，體現了“治病求本”的治療原則；豐隆為胃經絡穴、祛痰要穴，可祛痰通絡、醒腦開竅；合谷、曲池與太沖合用具有醒神開竅的作用；血海為脾經穴位，具有調理營血的作用，可使氣血生化有源，濡養腦竅。膻中、中脘合用可調理全身氣機，使氣血運行通暢，腦竅有足夠的氣血濡養，腦竅清利。第2群集中，神庭、風池位于腦竅局部，腦卒中后認知障礙病位在腦部，通過針刺腦竅局部腧穴可改善局部血液循環，使腦竅得以濡養，頭腦清利；內關穴為心包經絡穴，八脈交會穴通于陰維脈，具有醒神開竅、疏通氣血的功效；三陰交為足三陰經之交會穴，能健脾助運、益精養陰，使腦竅有所養。腧穴配伍方面，通過關聯規則分析可得到29個腧穴關聯群，這些關聯群再次體現了“腧穴所在，主治所在”“經脈所過，主治所及”的選穴原則，遠近配穴及上下配穴的配穴方法，如支持度最高的百會-四神聰、百會-風池、百會-神庭均位于頭面部。百會穴居顛頂，古尊其為“天”之門戶，百脈之會，貫達全身，與腦密切聯系，為調節大腦功能之要穴，對人體的養生調病起著重要作用。現代研究表明，針刺百會穴或配合其他療法治療腦卒中后認知障礙具有很好的療效[11-12]。

綜上所述，本研究采用數據挖掘技術，分析總結現代針刺治療腦卒中后認知障礙的腧穴選穴規律及配伍特點，選穴主要基于“經脈所過，主治所及”“病位所在，主治所在”的選穴思想，結合遠近配穴法、上下配穴法的配穴原則，多選取督脈、足三陽經及腦竅局部腧穴，重用特定穴，尤其重視百會-四神聰、百會-風池、百會-神庭與其他腧穴配伍，通過配伍豐富腧穴的選擇性及多效性，為臨床選穴提供參考依據。

本研究尚存在諸多不足之處：對于腧穴、處方及臨床療效的相關性未做系統分析；尚缺乏國內外公認的文獻質量評估方法；未對納入的文獻進行文獻質量評價，文獻質量的參差不齊可能影響結論的客觀性和科學性。