活血疏肝法治療肝郁血瘀型腦卒中后抑郁的療效及對神經(jīng)遞質(zhì)水平、神經(jīng)功能的影響

秦 勇，許文杰，王 楓，凌雪輝，蔣瑞沖，許春立，王琦偉，李 慧

腦卒中后抑郁(PSD)是缺血性腦卒中后常見情緒障礙，占缺血性腦卒中的40%～70%，嚴重影響病人神經(jīng)功能恢復及生活質(zhì)量，同時加重社會、家庭的經(jīng)濟和心理負擔。因此，PSD已成為我國腦卒中二級、三級預防的重要靶點[1-2]。西醫(yī)治療PSD多采用抗抑郁藥物，但治療周期長、副作用多且復發(fā)率高等，導致病人的依從性和耐受性較差。中醫(yī)學將PSD歸屬于“中風”“郁證”的范疇，為二者的合病，治療原則為疏肝行氣解郁[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)與PSD的發(fā)病密切相關，但中醫(yī)對于PSD病人神經(jīng)遞質(zhì)水平影響的研究仍不多見[4]。本研究采用活血疏肝法聯(lián)合西藥治療肝郁血瘀型PSD，探討其對病人抑郁狀態(tài)、神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)功能恢復的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2018年12月上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的PSD病人。入選標準：①符合全國第4次腦血管病學術會議發(fā)布的腦卒中診斷標準[5]，并經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)檢查確診，為首次發(fā)病；②中醫(yī)辨證為肝郁血瘀型；③抑郁符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第四版)》(DSM-Ⅳ)[6]的診斷標準，17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)評分≥8分[7]；④意識基本清醒，能配合完成量表評估。排除標準：①既往接受過抗抑郁治療；②腦卒中發(fā)病前已診斷為抑郁、認知功能障礙或其他精神疾病；③合并外傷、顱內(nèi)惡性腫瘤或嚴重心、肝、腎功能障礙。共入選60例病人，男34例，女26例；年齡49～80(60.6±4.4)歲；腦卒中類型：腦缺血41例，腦出血19例；文化程度：小學及以下15例，初中及高中36例，專科及以上9例。將病人按照隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組，各30例。兩組病人性別、年齡、文化程度及腦卒中類型等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，所有病人均簽署知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學大會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法 對照組給予腦卒中恢復期常規(guī)治療與康復訓練，同時口服氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北制藥生產(chǎn)，國藥準字：H20080175，規(guī)格：每片含0.5 mg氟哌噻噸、10 mg美利曲辛)，每日1次，每次1片。觀察組在對照組基礎上加用自擬活血疏肝方，組方：石菖蒲、葛根、紫丹參各30 g，白芍、川芎、合歡皮各15 g，柴胡、紅花、香附、郁金、枳殼各10 g，青皮、甘草各6 g。每日1劑，水煎400 mL，分2次早晚溫服。兩組療程均為12周。

1.3 觀察指標

1.3.1 抑郁狀態(tài)評估 采用HAMD-17對PSD病人的抑郁程度進行評估，該量表采用0～4級評分，總分<8分為非抑郁，總分≥8分為抑郁，得分越高，表明抑郁程度越嚴重。由同一名醫(yī)務人員分別于治療前后進行測定。

1.3.2 神經(jīng)功能評估 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]評估腦卒中神經(jīng)功能缺損程度，分值為0～45分，0分為正常，分數(shù)越高，提示神經(jīng)功能缺損越重。由同一名醫(yī)務人員分別于治療前后進行測定。

1.3.3 神經(jīng)遞質(zhì)檢測 分別于治療前后抽取病人清晨空腹肘部靜脈血3 mL，3 000 r/min高速離心后取其血清，-20 ℃冰箱保存?zhèn)錂z。采用高效液相電化學法檢測血清 5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后HAMD-17、NIHSS評分比較 治療前，兩組HAMD-17、NIHSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組HAMD-17、NIHSS評分均較治療前明顯下降，且觀察組HAMD-17、NIHSS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后HAMD-17、NIHSS評分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 治療前，兩組5-HT、NE、DA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組5-HT、NE、DA水平均較治療前明顯升高，且觀察組5-HT、NE、DA水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較(±s)

2.3 不良反應 治療期間，對照組出現(xiàn)胃部不適1例，嗜睡3例，觀察組出現(xiàn)1例輕微的皮疹、紅腫，2例嗜睡，均未采取特殊處理措施，治療結(jié)束后均自行緩解。兩組均未出現(xiàn)血常規(guī)及肝腎功能異常。

3 討 論

PSD作為急性腦卒中后常見并發(fā)癥，近年來已成為腦血管病領域關注的熱點問題[7]。研究表明，PSD病人神經(jīng)功能的恢復較慢，甚至可能加重，康復時間明顯長于非PSD病人，且可能增加發(fā)病后1年的死亡率[8]。目前，PSD的發(fā)病機制尚未達成共識，其中原發(fā)性內(nèi)源性機制與反應性機制得到多數(shù)學者的認同[9-10]。原發(fā)性內(nèi)源性機制觀點認為，PSD與左側(cè)的基底節(jié)或前皮質(zhì)損傷所致額葉-皮質(zhì)下通路障礙密切相關，同時腦卒中病灶導致NE、5-HT的投射纖維損傷，誘發(fā)腦組織單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平失衡或功能缺陷，進而影響傳導功能受損而發(fā)生PSD[11]。張騫等[12]研究顯示，腦卒中病人抑郁的嚴重程度與血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量呈負相關，抗抑郁治療可使PSD病人單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量升高。此外，反應性機制觀點認為，PSD是社會、情感、家庭、腦卒中史、年齡等多種因素綜合作用的結(jié)果。

中醫(yī)認為，PSD為中風后遺癥與郁證的合病，其主要病機在于痰瘀互結(jié)、肝郁氣滯、血瘀阻絡、心神失養(yǎng)，屬于典型的“因病而郁”。肝臟是機體調(diào)暢情志和氣機的關鍵器官，肝喜條達，全身氣機調(diào)暢。《內(nèi)經(jīng)》有云：“諸風掉眩，皆屬于肝”。《素問·六元正紀大論篇》指出“木郁達之”。由此可見，從肝論治，活血疏肝是PSD的首要治療原則[13]。本研究以肝郁血瘀型PSD病人為研究對象，采用活血疏肝法辨證論治，方中石菖蒲醒腦安神，紫丹參活血養(yǎng)血為君藥；白芍柔肝健脾，川芎活血解肌，合歡皮養(yǎng)心安神，共為臣藥；佐以紅花活血化瘀，柴胡、香附、郁金、枳殼、青皮疏肝理氣、解郁；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝活血、怡情解郁之功，肝氣條達、氣機調(diào)暢，則諸郁自解。現(xiàn)代藥理研究亦證實，柴胡具有安神、鎮(zhèn)靜效果，川芎能夠擴張腦血管，改善腦血供，白芍可上調(diào)5-HT、NE，同時有助于改善肝纖維化[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后HAMD-17、NIHSS評分較治療前下降(P<0.05)，且明顯低于對照組(P<0.05)，與許文杰等[15]研究結(jié)果一致，說明在西醫(yī)治療的基礎上聯(lián)合疏肝活血中醫(yī)藥治療有助于改善病人抑郁癥狀，可能與神經(jīng)功能的恢復有關，同時隨著神經(jīng)功能的改善，日常生活自理能力明顯增加，抑郁癥狀也得到相應緩解。進一步分析發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后5-HT、NE、DA水平較治療前升高(P<0.05)，且均明顯高于對照組(P<0.05)，提示活血疏肝法可促進神經(jīng)遞質(zhì)的表達，提高神經(jīng)興奮性，也間接證實了其與PSD病人抗抑郁治療的作用效果具有相關性[16]。觀察組未出現(xiàn)明顯不良反應，說明活血疏肝法不會增加用藥風險，具有較好的安全性。

綜上所述，活血疏肝法治療肝郁血瘀型PSD，實現(xiàn)標本兼治，可促進神經(jīng)遞質(zhì)的表達，改善神經(jīng)功能，緩解抑郁癥狀。