卵巢/輸卵管手術后合并卵巢功能減退患者自然周期/微刺激方案IVF/ICSI-ET助孕結局分析

袁純，蔣春艷，王菁，刁飛揚，馬翔，劉嘉茵，高彥

(南京醫科大學第一附屬醫院生殖醫學科，南京 210029)

社會發展導致女性生育年齡推遲，卵巢功能減退(DOR)逐漸成為女性不孕癥的主要病因之一[1]。引起DOR的原因有多種，其中，年齡因素占大多數[2]，子宮內膜異位癥等疾病、手術、放化療等引起的卵巢損傷也是重要原因之一[3]。但是，不同原因引起的DOR患者接受輔助生殖技術(ART)的療效和結局鮮有文獻報道。

與卵巢功能正常的不孕患者相比，絕大多數DOR患者在ART治療中表現為卵巢低反應(POR)。微刺激/自然周期促排卵方案由于用藥劑量小、經濟負擔輕、患者耐受性較好、改善卵母細胞質量等優點被應用于DOR患者的ART治療[4-5]；與常規劑量的促排卵方案相比，其獲卵數、獲胚胎數雖少，但活產率明顯升高，值得在DOR患者助孕治療中廣泛應用[6]。本研究統計分析了本中心進行微刺激/自然周期IVF/ICSI-ET助孕治療的DOR患者，同時還關注了手術因素和年齡等因素引起的DOR患者的微刺激/自然周期IVF/ICSI-ET助孕結局等數據的差別，旨在為不同病因誘發DOR的患者ART治療提供指導意見和臨床研究基礎。

材料與方法

一、研究對象

本研究數據均由南京醫科大學第一附屬醫院生殖醫學中心臨床生殖醫學數據庫提供。提取2015年1月至2018年12月在本中心接受微刺激及自然周期IVF/ICSI-ET治療的DOR患者資料。

納入標準：(1)在本中心或外院超過2次IVF/ICSI-ET治療未孕；(2)符合DOR診斷標準(基礎FSH>10 U/L、雙側竇卵泡計數<5～6枚、AMH 0.5～1.1 ng/ml，以上3項符合2項)；(3)采用微刺激/自然周期促排卵方案。

排除標準：夫妻雙方任一方染色體異常；女方惡性腫瘤病史。

共納入符合標準的7 862個IVF/ICSI-ET周期。

二、助孕周期回顧

1.促排卵方案及時機：微刺激及自然周期方案患者在月經第3天通過經陰道B超檢測雙側卵巢的竇卵泡大小和個數，并測定血清基礎FSH、LH及E2水平。卵泡直徑<8 mm、基礎E2水平<280 pmol/L、基礎FSH水平<20 U/L的患者可進行微刺激促排卵治療，卵泡直徑和/或基礎E2值超出以上范圍可行自然周期助孕治療。若基礎FSH>20 U/L，予以藥物預處理待FSH降低至12 U/L左右后再進行微刺激促排卵治療。

微刺激用藥方案：枸櫞酸氯米芬(CC，法地蘭，高特制藥，塞浦路斯)每日口服25～50 mg，用藥時間≥3 d，部分患者同時隔日或每日肌肉注射尿促性素(HMG，樂寶得，珠海麗珠)75 U，用至扳機日。

自然周期方案：全程不用促排卵藥物，僅使用扳機藥物。

扳機時間：當優勢卵泡直徑達15 mm時，E2值達平均每個卵泡1 100 pmol/L時，當日皮下注射0.1～0.2 mg GnRH-a(達菲林，益普生，法國)誘導排卵，36 h后取卵。

2.胚胎移植及黃體支持方法：根據扳機日內膜厚度及分型決定是否移植。扳機日內膜厚度≥8 mm且分型為A、A-B或胚胎級別為Ⅰ～Ⅱ級時，受精后第3天進行胚胎移植；若內膜厚度<6 mm和/或優質胚胎時，則全部進行玻璃化冷凍胚胎保存，等待下一周期的自然/人工周期/微刺激方案-凍融胚胎移植(FET)。本研究中，鮮胚移植的胚胎僅為本周期取卵獲得的胚胎，FET周期僅移植單次取卵周期獲得的胚胎，無多周期胚胎混合移植。所有移植周期移植卵裂期胚胎個數≤2個，囊胚僅移植單胚胎。移植后常規黃體酮軟膠囊(安琪坦，Cyndea Pharma，西班牙)200 mg bid陰道用藥和/或地屈孕酮片(達芙通，蘇威制藥，荷蘭)10～20 mg/d口服。

3.妊娠結局判定：移植后14 d測血β-HCG水平，若HCG陽性(血β-HCG>10 U/L)繼續黃體支持；移植4周后B超檢查宮內見孕囊，確定臨床妊娠。妊娠后黃體支持至孕70 d逐漸減藥，90 d停藥。

三、分組分析

1.分組方法：按照既往病史分組。A組為接受過經腹或腹腔鏡下卵巢和/或輸卵管手術治療的DOR患者，進一步分為A1組(接受過經腹或腹腔鏡下卵巢手術)、A2組(接受過經腹或腹腔鏡下輸卵管手術)及A3組(接受過經腹或腹腔鏡下卵巢及輸卵管手術)；B組為未接受過經腹或腹腔鏡下卵巢或輸卵管手術的DOR患者。

2.觀察指標：兩組患者一般資料(年齡、BMI、基礎FSH及AMH)；ART治療中的臨床數據：平均每周期獲卵數、受精數、可移植胚胎數，鮮胚移植周期及FET周期的HCG陽性率(HCG陽性周期數/移植周期數×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠周期數/移植周期數×100%)、活產率(活產周期數/移植周期數×100%)。

四、統計學方法

結 果

一、患者一般資料

本研究初始納入7 862個治療周期，經臨床生殖醫學數據庫篩選后，A組(有卵巢/輸卵管手術史)共2 533個周期(其中取卵周期1 355個)，B組(無卵巢/輸卵管手術史)5 329個周期(其中取卵周期2 644個)。統計結果顯示，B組患者年齡顯著大于A組(P=0.000)，兩組間患者體質量指數(BMI)、基礎FSH、抗苗勒管激素(AMH)水平均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料

二、微刺激/自然周期IVF/ICSI-ET促排卵情況及胚胎移植結局

1.促排卵結局：兩組患者在促排卵過程中，每周期的平均獲卵數、IVF/ICSI受精數、可移植胚胎數以及未獲胚胎周期率均無顯著差異(P>0.05)(表2)，提示A組及B組促排卵治療過程中相關參數無明顯改變。

2.胚胎移植結局：在鮮胚移植周期中，兩組間HCG陽性率、臨床妊娠率及活產率均無顯著差異(P>0.05)；但在FET周期中，A組的活產率顯著高于B組(P=0.033)，而A組的HCG陽性率及臨床妊娠率有增高趨勢但差異均無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者IVF/ICSI結局比較

三、不同類型卵巢/輸卵管手術史亞組患者基礎資料及助孕結局

1.基礎資料：卵巢手術史亞組(A1組)、輸卵管手術史亞組(A2組)、卵巢+輸卵管手術史亞組(A3組)的總周期數分別為485、1 490和253，取卵周期數分別為300、907和148。組間年齡、BMI均無顯著差異(P>0.05)，但A1組的AMH水平顯著低于A2組(P=0.000)，且基礎FSH水平均顯著高于A2(P=0.008)、A3組(P=0.014)(表3)。

2.促排卵結局：在促排卵過程中，3組間每周期平均獲卵數、可移植胚胎數及未獲可移植胚胎率、每周期IVF/ICSI受精數均無顯著差異(P>0.05)(表3)。

表3 不同類型卵巢/輸卵管手術史亞組DOR患者基礎資料及促排卵結局比較

3.胚胎移植結局：鮮胚移植周期中，與A1、A2組相比，A3組HCG陽性率有降低傾向但差異尚未達統計學意義(P>0.05)，A1組活產率顯著低于A2組(P=0.007)，3組間HCG陽性率、臨床妊娠率均無顯著差異(P>0.05)；FET周期中，3組間HCG陽性率、臨床妊娠率以及活產率均無顯著差異(P>0.05)(表4)。

表4 不同類型卵巢/輸卵管手術史亞組DOR患者助孕結局[n(%)]

討 論

DOR是女性不孕癥發生的重要原因，在ART助孕治療中存在獲卵/胚胎數下降、卵巢低反應等問題，從而導致患者ART治療妊娠結局不佳。卵巢或輸卵管手術損傷是導致年輕患者DOR發生的主要原因之一，和高齡DOR患者相比較，其ART助孕方案和妊娠結局差異鮮見報道。

既往研究證實，女性出生時卵巢內大約儲備有400萬個始基卵泡，到青春期減少至20～40萬個，隨著年齡的增加，每個月經周期消耗一定數量卵泡，35歲以后消耗速度加快，40歲前卵巢儲備降至25 000個，至絕經期始基卵泡僅1 000個[7]，過程不可逆轉，是DOR最常見的原因。DOR患者臨床表現為卵巢儲備下降、AMH降低、月經周期縮短或紊亂、ART助孕治療中卵巢反應性低下、卵母細胞早排幾率增加、獲卵率及獲得可移植胚胎率下降，同時妊娠率、活產率降低，流產率及胎兒畸形率增加，是ART治療中最具有爭議和挑戰性的對象[8-9]。

目前，年輕患者發生DOR的發病機制仍有爭議，被認為與放療化療、醫源性卵巢損傷以及不良生活習慣引起的氧化應激、異常凋亡及遺傳學改變等導致卵母細胞質量下降和原始卵泡消耗有關[4，10]。機體組織中的活性氧自由基等有害物質的聚集導致抗氧化系統功能喪失，從而引起卵巢等靶器官功能失調，誘發多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、DOR等多種疾病的發生[11-12]。相關的研究還證實了在動物模型中，脂代謝異常及嚴重的胰島素抵抗均可導致色素上皮衍生因子(Pigment epithelium-derived factor，PEDF)等因子的缺失誘發氧化應激損傷，引起動物DOR的發生[13]。卵巢或輸卵管手術可能通過影響卵巢血供、損傷卵巢皮質等導致患者DOR發生，但是其生育結局與非醫源性DOR患者的區別鮮見報道。

本研究的結果提示，接受過卵巢或輸卵管手術的DOR患者較年輕，平均年齡約40歲左右，較無卵巢/輸卵管手術史DOR患者平均年輕2歲左右，而兩組患者的BMI、基礎FSH及AMH水平均無統計學差異，提示手術損傷卵巢功能是年輕患者發生DOR的重要原因；在自然周期/微刺激IVF/ICSI助孕治療的過程中，手術后的DOR患者獲卵數、受精數等指標均無顯著變化，提示促排卵過程中卵巢反應性無明顯改變；妊娠結局分析提示，手術后的DOR患者活產率明顯增加，提示手術損傷雖然引起DOR較早發生，但是ART助孕結局還是與年齡密切相關，此結果類似于Coccia等[14]的報道，較年輕的DOR患者雖然有明確的醫源性卵巢損傷病史，但ART治療的妊娠率明顯優于高齡DOR患者。

值得注意的是，本研究中，兩組患者的FET周期的妊娠成功率均高于鮮胚移植周期。分析原因，可能是由于鮮胚周期雌激素水平較生理狀態高，干擾了子宮內膜上相關基因的表達，使內膜著床窗提前，不利于胚胎著床[15]；此外，本研究中患者絕大多數屬高齡生育人群，盆腔環境復雜，卵巢功能減退，使用克羅米芬促排卵后內膜情況欠佳，需取卵凍存胚胎后再根據盆腔或宮腔情況治療后行FET；而胚胎冷凍-復蘇技術的進步和成熟，是FET周期成功率的關鍵[16]，本中心實驗室胚胎凍融技術成熟，復蘇成功率高，為DOR患者的FET周期方案應用奠定基礎。

此外，為了明確不同類型手術對DOR卵巢功能及ART助孕治療妊娠結局的影響，我們對于有卵巢或輸卵管手術史的DOR患者進一步分組比較發現，與輸卵管手術后的DOR患者相比，卵巢手術明顯影響卵巢功能，患者基礎FSH顯著增高，鮮胚活產率顯著下降，提示卵巢功能及卵母細胞質量受損；但是臨床妊娠率和FET活產率并無顯著改變，提示最終的妊娠結局并不受手術因素的明顯影響。由于客觀條件限制，雖然本研究病例數較多，但手術地點不統一，也未根據具體的手術方案及操作等因素詳細分組；此外，由于本研究中部分患者妊娠后因個人原因缺失隨訪數據，未能統計胚胎種植率，是本研究的局限所在。

綜上所述，卵巢和輸卵管手術雖然影響患者的卵巢功能和ART助孕治療中的反應，但是最終的妊娠結局仍提示年齡是助孕結局的決定因素，年輕患者即使卵巢功能較差也會取得較好的妊娠結局；卵巢手術比輸卵管手術對卵巢儲備和卵母細胞質量損傷更大，卵巢手術后的DOR患者助孕治療中的反應及鮮胚移植活產率降低，但不同手術亞組間患者年齡無顯著差異，最終妊娠結局并無顯著改變，提示醫源性損傷卵巢功能導致卵巢儲備減少，DOR發生后盡早為患者進行ART助孕治療是有必要的。