血漿纖維蛋白原、D二聚體及Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型預(yù)測腦膠質(zhì)瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓栓塞癥的價(jià)值對比

黃薇薇,門 嵐,劉 花

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.神經(jīng)外科;2.胃腸內(nèi)科;3.質(zhì)量管理辦公室，吉林 長春130033)

腦膠質(zhì)瘤患者圍術(shù)期存在著顯著的凝血纖溶功能紊亂，深靜脈血栓栓塞癥(DVT)風(fēng)險(xiǎn)較高[1]，準(zhǔn)確評價(jià)DVT形成風(fēng)險(xiǎn)，對于指導(dǎo)圍術(shù)期治療至關(guān)重要[2]。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型(RAM)是經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者廣泛驗(yàn)證的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，被認(rèn)為是DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中必可少的手段[3-4]，本文采用受試者工作特征曲線(ROC)對血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、Caprini RAM預(yù)測腦膠質(zhì)瘤術(shù)后DVT的價(jià)值進(jìn)行了對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年6月-2019年6月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科行手術(shù)治療的215例腦膠質(zhì)瘤患者作為研究對象，對患者的術(shù)前凝血纖溶指標(biāo)、Caprini評分及術(shù)后DVT發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合《中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南(2012)》中的腦膠質(zhì)瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均經(jīng)術(shù)前顱腦影像學(xué)檢查和術(shù)后病理檢查證實(shí)，具有開顱手術(shù)指征并擇期行開顱腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)，臨床資料完整可作為Caprini RAM評價(jià)依據(jù)，均于入院時(shí)常規(guī)檢測凝血纖溶功能指標(biāo)，術(shù)后住院時(shí)間長于14 d，術(shù)后生存時(shí)間大于3個(gè)月。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他部位惡性腫瘤、腦卒中、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、肝腎功能不全、自身免疫疾病、全身感染性疾病、慢性阻塞性肺疾病的患者；具有開顱手術(shù)史、同時(shí)行多部位手術(shù)的患者；入組前3個(gè)月內(nèi)有重大創(chuàng)傷、手術(shù)史或長期應(yīng)用抗凝血藥物、糖皮質(zhì)激素、止血藥物的患者；術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或植物生存的患者；妊娠期或哺乳期患者。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1DVT發(fā)生情況觀察 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組制訂的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》中的DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，對納入患者術(shù)后DVT的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并根據(jù)是否發(fā)生DVT將患者分為DVT組和非DVT組。

1.2.2Caprini評分評價(jià) 根據(jù)2009年版Caprini RAM體系[7]對兩組患者的Caprini評分進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容主要包括病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)情況等3個(gè)方面，包含了40個(gè)血栓形成危險(xiǎn)因素，每個(gè)危險(xiǎn)因素按危險(xiǎn)級別賦0-5分，分?jǐn)?shù)越高，危險(xiǎn)度較高，根據(jù)累積得分將患者的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為低危(0-1分)、中危(2分)、高危(3-4分)、極高危(≥5分)等四個(gè)等級。

1.2.3臨床特征觀察 對兩組患者的性別、年齡、合并癥情況、WHO病理分級、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血情況進(jìn)行觀察和對比。

1.2.4術(shù)前凝血纖溶指標(biāo)分析 對兩組患者入院時(shí)常規(guī)檢測的全血凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)及血漿FIB、D-D、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)進(jìn)行對比和分析。

1.3 結(jié)果評價(jià)

數(shù)據(jù)的采集和評價(jià)均由兩位具有5年以上年資的護(hù)士分別通過調(diào)取醫(yī)院信息的病案數(shù)據(jù)來完成，參與研究人員此前均經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)，數(shù)據(jù)結(jié)果由第三名高年資臨床工作人員進(jìn)行復(fù)核，如有差異則由其進(jìn)行最終判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 腦膠質(zhì)瘤術(shù)后DVT的相關(guān)因素分析

有32例患者發(fā)生DVT，發(fā)生率為14.88%。DVT組患者的病理分級、術(shù)前血漿FIB、D-D水平及Caprini評分高于非DVT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 DVT組與非DVT患者臨床特征、術(shù)前凝血纖溶指標(biāo)、Caprini評分的比較

2.2 Caprini評分預(yù)測腦膠質(zhì)瘤術(shù)后DVT的價(jià)值分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，在術(shù)前血漿FIB、D-D水平及Caprini評分三個(gè)指標(biāo)中，Caprini評分預(yù)測腦膠質(zhì)瘤術(shù)后DVT的AUC最大，為0.833，在Cutoff值下，靈敏度和特異度分別為0.781和0.852，見表2、圖1。

圖1 Caprini評分及術(shù)前血漿FIB、D-D水平預(yù)測腦膠質(zhì)瘤術(shù)后DVT的ROC曲線

表2 腦膠質(zhì)瘤患者Caprini評分及術(shù)前血漿FIB、D-D水平預(yù)測術(shù)后DVT的ROC曲線分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)生DVT的腦膠質(zhì)瘤患者的Caprini評分較高，相對于術(shù)前常規(guī)檢測的血漿D-D、FIB等凝血纖溶指標(biāo)，Caprini評分與腦膠質(zhì)瘤術(shù)后DVT的發(fā)生具有更密切的相關(guān)性，這提示了Caprini評分可能更全面地、準(zhǔn)確地反映腦膠質(zhì)瘤術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)，臨床工作人員應(yīng)充分利用這一風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)模型指導(dǎo)臨床工作。在近年來的研究中，張娜等[8]的研究采用Caprini RAM對顱腦手術(shù)后DVT進(jìn)行了預(yù)測，但該研究只是報(bào)道了不同危險(xiǎn)度患者DVT發(fā)生率的差異，并未針對Caprini評分的預(yù)測價(jià)值進(jìn)行分析。在針對顱腦損傷、燒傷、惡性腫瘤手術(shù)患者的研究中，采用Caprini RAM進(jìn)行危險(xiǎn)分層后制訂個(gè)性化干預(yù)決策，也能夠降低VTE或DVT的發(fā)生率[9-11]。進(jìn)一步的研究結(jié)果顯示，Caprini RAM還能夠較好地用于評價(jià)外科下肢重建術(shù)后靜脈功能不全、指導(dǎo)術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用療程、預(yù)測出院后VTE風(fēng)險(xiǎn)等多個(gè)方面[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，Caprini評分預(yù)測腦膠質(zhì)瘤術(shù)后DVT的AUC要高于血漿FIB、D-D水平，這提示對于腦膠質(zhì)瘤患者來說，Caprini RAM預(yù)測術(shù)后DVT的價(jià)值要高于術(shù)前常規(guī)檢測的凝血纖溶指標(biāo)。在近年來的研究中，王彥艷等[15]采用Meta分析方法針對7篇文獻(xiàn)進(jìn)行了合并，匯總的AUC為0.748，反映了Caprini RAM作為單獨(dú)指標(biāo)預(yù)測術(shù)后VTE的敏感度高、總體診斷效能較強(qiáng)。Shaikh等[16]在針對整形手術(shù)的研究中也報(bào)道了Caprini RAM能夠捕捉到更多的VTE高危患者。Zhou等[17]通過與Padua預(yù)測評分的比較指出，即使是對于內(nèi)科住院患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)分層，Caprini RAM也應(yīng)該是綜合性醫(yī)院的首選，它能夠包含更多的綜合風(fēng)險(xiǎn)因素，通過更高的敏感性來識別可能受益于預(yù)防措施的患者，并可能對預(yù)測死亡率也有一定價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，Caprini評分預(yù)測腦膠質(zhì)瘤術(shù)后DVT的Cutoff值是8，在此界值下，靈敏度和特異度均比較理想，故在臨床應(yīng)用時(shí)可考慮將此界值作為膠質(zhì)瘤術(shù)后DVT的預(yù)警界限。針對Caprini RAM的風(fēng)險(xiǎn)分層界值，學(xué)術(shù)界的觀點(diǎn)存在一定分歧，Xu等[18]針對我國在ICU接受術(shù)后腫瘤患者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，原始的Caprini RAM分層將Caprini評分≥5作為“最高風(fēng)險(xiǎn)”，但事實(shí)上此類患者Caprini評分幾乎均在5以上，而術(shù)后VTE發(fā)生率并不高，經(jīng)亞組分層后發(fā)現(xiàn)Caprini評分≥10的患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)明顯更高，因此認(rèn)為Caprini評分≥10為高風(fēng)險(xiǎn)；其他一些國外學(xué)者也提出了針對Caprini評分≥5的患者進(jìn)行亞組分級的觀點(diǎn)，但其所提出的分級界值有7、9、11等多種觀點(diǎn)[19-21]。

綜上所述，采用Caprini RAM可對術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)做出有效預(yù)測，效果優(yōu)于術(shù)前血漿FIB、D-D水平，有助于制訂個(gè)性化的干預(yù)策略，從而提高術(shù)后生活質(zhì)量、減少腦膠質(zhì)瘤術(shù)后并發(fā)癥。