糖尿病足感染創(chuàng)面病原菌分布特點及導(dǎo)致骨髓炎影響因素分析

倪曉威，劉春潔，王煥南，齊迎梅

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

據(jù)統(tǒng)計，有15%-25%的糖尿病患者會發(fā)生糖尿病足(DF)[1]，導(dǎo)致糖尿病足感染(DFI)的病原菌以細菌為主，有效的抗感染是治療DFI的核心環(huán)節(jié)，明確致病菌分布及其耐藥性是重要依據(jù)[2]。DFI的臨床表現(xiàn)多樣，糖尿病足骨髓炎(DFO)的發(fā)生標(biāo)志著DFI進展到難治階段、截肢性風(fēng)險顯著升高，故對于DFI患者進行準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷并對DFO風(fēng)險進行有效預(yù)防是改善患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。本文針對DFI患者創(chuàng)面病原菌分布及影響DFO風(fēng)險的相關(guān)因素進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年12月-2020年12月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院住院治療的103例DFI患者作為研究對象，采用回顧性分析的方法對其創(chuàng)面病原菌分布、耐藥性、發(fā)生DFO情況及相關(guān)因素進行分析。研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) DFI的診斷依據(jù)國際糖尿病足工作組(IWGDF)制訂的《糖尿病足感染診斷和治療指南(2019年更新)》[3]，患者臨床資料完整。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 合并癌癥、免疫缺陷癥、自身免疫疾病、血液疾病的患者；合并全身性感染或血流感染的患者；合并其他終末期糖尿病并發(fā)癥的患者；有足部骨創(chuàng)傷史、手術(shù)史或足部發(fā)育畸形的患者；妊娠期或哺乳期患者。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1創(chuàng)面病原菌分布 于入院當(dāng)日對患者的創(chuàng)面進行清創(chuàng)后以無菌生理鹽水沖洗，以無菌棉拭子自創(chuàng)面基底處、竇道深部刮取分泌物、病灶組織或碎骨標(biāo)本，如為深部膿腔則以探針或無菌針筒取樣。取樣后立即放入無菌試管中送檢。樣本經(jīng)48 h連續(xù)培養(yǎng)后采用VITEK 2 Compact型全自動細菌鑒定和藥敏分析系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)對分離菌種進行鑒定，采用KB法進行藥敏試驗，根據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化組織制訂的標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)果判定，將對3種或以上不同種類抗菌藥物耐藥的病原菌判定為多藥耐藥菌(MDRO)。

1.2.2DFO發(fā)生情況 根據(jù)Hogan等于2013年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]對納入患者中DFO發(fā)生情況進行分析，并將患者分為DFO組和非DFO組。

1.2.3DFO相關(guān)因素 通過查閱住院病歷對DFO組和非DFO組患者的年齡、性別構(gòu)成、糖尿病病程、DFU病程、創(chuàng)面面積、MDRO感染情況及入院時的空腹血糖(FBG)、糖化血蛋白(GHB)及血清白蛋白(ALB)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、肌酐(Scr)、尿酸(BUA)進行比較，并分析相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 DFI創(chuàng)面的病原菌分布及耐藥性

有92例患者創(chuàng)面樣本病原菌培養(yǎng)陽性，陽性率為89.32%，共檢出103株病原菌，混合感染病例為11例，占10.68%。在檢出的病原菌中，革蘭陰性菌51株占49.51%，以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌為主，分別占18.45%和9.71%；革蘭陽性菌46株占44.66%，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主，分別占17.48%、12.62%；真菌6株占5.83%，以白色念珠菌為主，占3.88%。見表1。檢出的革蘭陰性菌對氨芐西林、紅霉素、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、頭孢肶肟、妥布霉素等耐藥率較高，在大腸埃希菌和銅綠假單胞菌中各有1株對亞胺培南耐藥，檢出率分別5.26%和10%。檢出的革蘭陽性菌對青霉素G、氨芐西林、紅霉素、復(fù)方新諾明、頭孢唑啉、頭孢噻肟等耐藥率較高，未檢出對萬古霉素耐藥的革蘭陽性菌。在28例患者的創(chuàng)面分泌物樣本中檢出MDRO，感染率為27.18%。

表1 DFI創(chuàng)面的病原菌分布及構(gòu)成比

2.2 DFI患者發(fā)生DFO的相關(guān)因素分析

有51例患者發(fā)生DFO，占49.51%，DFO組患者的糖尿病足潰瘍(DFU)病程≥2月比例、創(chuàng)面面積≥5 cm2比例、MDRO感染比例及CRP水平均高于非DFO組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。將上述有統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入Logistic多元回歸模型進行分析，結(jié)果顯示，DFI患者發(fā)生DFO與DFU病程、創(chuàng)面面積具有相關(guān)性(P<0.05)，見表3。

表2 DFI患者發(fā)生DFO的單因素分析

表3 DFI患者發(fā)生DFO的Logistic多元回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果提示了以腸桿菌為主的革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌是DFI創(chuàng)面的主要病原菌，病原菌的耐藥性較強，MDRO菌株檢出率較高。提示臨床醫(yī)生在DFI治療過程中應(yīng)高度重視對于上述病原菌抗感染藥物的選擇并關(guān)注其耐藥性的變化，盡量依據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感性抗菌藥物，以減少耐藥現(xiàn)象[5]。雖然本研究中真菌檢出率和混合感染率較低，但近年來研究[6]報道稱，導(dǎo)致DFI的病原菌具有種類增加、混合感染率提高、真菌感染率上升的變化趨勢，而真菌感染和混合感染使臨床診斷和治療難度明顯上升，臨床醫(yī)生應(yīng)對此給予足夠的重視。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面面積、MDRO感染可對DFO風(fēng)險產(chǎn)生影響。在相關(guān)研究[7]中證實了創(chuàng)面較大和MDRO感染是DFO的獨立相關(guān)因素。DFI創(chuàng)面面積較大往往提示著創(chuàng)面的難愈性和感染侵犯深度的加深，而創(chuàng)面難愈和病灶加深與MDRO感染可互相促進，隨著Wagner分級的升高，DFI創(chuàng)面中革蘭陽性菌與革蘭陰性菌混合感染的比例持續(xù)上升，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶腸桿菌等MDRO菌株檢出率也不斷升高[8]，特別DFO的發(fā)生是DFI患者MDRO感染的獨立相關(guān)因素[9]，而創(chuàng)面的MDRO感染又導(dǎo)致了抗感染治療難度高、病情持續(xù)進展、預(yù)后較差，因此，針對可疑DFO患者應(yīng)考慮行骨活檢，并盡量在抗感染治療前行骨培養(yǎng)后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選取敏感性藥物進行治療[10]。GHB水平較高提示著糖尿病患者長期血糖控制效果不佳，相較FBG水平更能夠反映高血糖水平對于機體功能的損害程度，相關(guān)研究[11]已證實，DFI患者的GHB水平與其Wagner分級具有明確的相關(guān)性，即使在FBG水平控制較好DFI，較高的GHB水平也會導(dǎo)致創(chuàng)面愈合減慢，而創(chuàng)面的難愈性進一步提升了發(fā)生DFO的風(fēng)險。