胃癌病人主觀幸福感對(duì)自我管理的影響：自我隱瞞和自我表露中介效應(yīng)分析

吳春艷，錢(qián)亞云

張家港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇215600

胃癌(gastric cancer，GC)是目前全球第五大常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，早期胃癌病人自我管理能力與其生活質(zhì)量具有密切關(guān)系[2]。主觀幸福感是個(gè)體對(duì)自身目前生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)，能夠反映個(gè)體在最近一段時(shí)間的總體生活滿意度以及心理狀況[3]。研究指出，高血壓病人主觀幸福感與自我管理呈正相關(guān)，主觀幸福感較高的病人治療依從性、自我血壓監(jiān)測(cè)、主動(dòng)與醫(yī)生溝通交流和積極參加健康知識(shí)講座等自我管理疾病行為的積極性也相應(yīng)較高[4]。研究表明，主觀幸福感能夠提高胃癌病人的生活質(zhì)量[5]。自我隱瞞是指?jìng)€(gè)體將自身負(fù)性情緒或是個(gè)人行為信息隱瞞于他人的一種心理傾向[6]。林良章等[7]指出自我隱瞞與負(fù)性情感呈明顯正相關(guān)，會(huì)降低個(gè)體的主觀幸福感水平。在王淑燕等[8]的研究中可知自我表露對(duì)主觀幸福感有預(yù)測(cè)作用。本研究使用便利抽樣法選取2017年6月—2019年6月我院收治的胃癌病人作為研究對(duì)象，通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證其自我隱瞞、自我表露、主觀幸福感與自我管理之間的關(guān)系，從而為胃癌病人更好地進(jìn)行自我管理提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣方法選取2017年6月—2019年6月我院收治的296例胃癌病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌確診符合原國(guó)家衛(wèi)生部正式發(fā)布《胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS316—2010)[9]；②年齡≥18歲；③病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚；④有良好的理解能力和聽(tīng)力，愿意配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病或存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；②伴有心、肝、腎等重要臟器疾病者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 基本情況問(wèn)卷

本研究小組通過(guò)查閱資料自行設(shè)計(jì)基本情況問(wèn)卷，包括病人性別、年齡、病程、文化程度等基本情況。

1.2.2 自我隱瞞量表(Self-Concealment Scale，SCS)

SCS由Larson等[6]編制，用于評(píng)估個(gè)人對(duì)自身秘密和痛苦的隱瞞。之后王才康[10]進(jìn)行了翻譯和信度檢驗(yàn)，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.802，內(nèi)容效度為0.927。量表包括10個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，1～5分依次代表“很少”到“總是”，總分10～50分，得分越高，自我隱瞞程度越高。

1.2.3 痛苦表露指數(shù)量表(Distress Disclosure Index，DDI)

中文版DDI由李新民[11]修訂，用于評(píng)估個(gè)體自我表露水平，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.965，內(nèi)容效度為0.914。量表包括12個(gè)條目。每個(gè)條目選擇Likert 5級(jí)評(píng)分，1～5分依次代表“無(wú)”到“很高”，總分12～60分，得分越高，自我表露水平越高。

1.2.4 紐芬蘭大學(xué)幸福感量表(Memorial University of New-foundland Scale of Happiness，MUNSH)

MUNSH由Kozma等[12]編制用于反映個(gè)體生活滿意度指數(shù)和情感平衡狀態(tài)，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.824，內(nèi)容效度為0.907。量表包括正性情感(PA)、負(fù)性情感(NA)、正性體驗(yàn)(PE)和負(fù)性體驗(yàn)(NE)4個(gè)維度，其中正性情感和負(fù)性情感均為5個(gè)條目，正性體驗(yàn)和負(fù)性體驗(yàn)均為7個(gè)條目，共24個(gè)條目，每個(gè)條目回答“是”計(jì)2分，“不知道”計(jì)1分，“否”計(jì)0分，幸福感總分=正性情感得分-負(fù)性情感得分+正性體驗(yàn)得分-負(fù)性體驗(yàn)得分+常數(shù)，常數(shù)為24。總分得分范圍為0～48分，得分越高，主觀幸福感越高。

1.2.5 癌癥病人自我管理測(cè)評(píng)量表(Cancer Patient Self-Management Assessment Scale，CP-SMAS)

CP-SMAS由程玲靈等[13]基于Bandura社會(huì)認(rèn)知理論和癌癥病人心理及生理特征編制，用于評(píng)估癌癥病人自我管理能力，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.959，內(nèi)容效度為0.914。量表包括日常生活管理(11個(gè)條目)、癥狀管理(7個(gè)條目)、心理管理(9個(gè)條目)、與醫(yī)護(hù)人員溝通(4個(gè)條目)、信息管理(3個(gè)條目)、自我效能感(10個(gè)條目)6個(gè)維度，共44個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，1～5分依次代表從“不重要”到“很重要”。總分44～220分，得分越高，自我管理能力越強(qiáng)。

1.3 資料收集方法

調(diào)查開(kāi)始前，進(jìn)行調(diào)查的護(hù)士接受1周培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握量表的使用方法。調(diào)查前，先與調(diào)查對(duì)象取得聯(lián)系，在其配合下選擇問(wèn)卷星軟件對(duì)其進(jìn)行調(diào)查，采取統(tǒng)一指導(dǎo)用語(yǔ)，規(guī)范向調(diào)查對(duì)象講解本次調(diào)查目的、意義和方法。規(guī)定量表填寫(xiě)時(shí)間為40 min，40 min后停止電子問(wèn)卷收集，從問(wèn)卷星后臺(tái)導(dǎo)出問(wèn)卷的調(diào)查數(shù)據(jù)。共發(fā)放問(wèn)卷296份，失訪11例，收回有效285份，有效問(wèn)卷率為96.28%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 胃癌病人基線資料(見(jiàn)表1)

表1 胃癌病人基線資料 (n=285)

2.2 胃癌病人自我隱瞞、自我表露、主觀幸福感與自我管理得分(見(jiàn)表2)

表2 胃癌病人自我隱瞞、自我表露、主觀幸福感與自我管理得分 單位 分

2.3 胃癌病人自我隱瞞、自我表露、主觀幸福感與自我管理相關(guān)性分析(見(jiàn)表3)

表3 胃癌病人自我隱瞞、自我表露、主觀幸福感與自我管理相關(guān)性(r值)

2.4 自我隱瞞、自我表露在主觀幸福感與自我管理中的中介效應(yīng)分析

將胃癌病人性別、病程和文化程度設(shè)置為控制變量對(duì)鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)進(jìn)行驗(yàn)證。模型1，以主觀幸福感為自變量，自我管理為應(yīng)變量，結(jié)果胃癌病人主觀幸福感能正向預(yù)測(cè)自我管理(P<0.01)；模型2，以主觀幸福感為自變量，自我隱瞞為應(yīng)變量，結(jié)果胃癌病人主觀幸福感能反向預(yù)測(cè)自我隱瞞(P<0.01)；模型3，以主觀幸福感為自變量，自我表露為應(yīng)變量，結(jié)果胃癌病人主觀幸福感能正向預(yù)測(cè)自我表露(P<0.01)；模型4，以主觀幸福感、自我隱瞞和自我表露為自變量，自我管理為應(yīng)變量，結(jié)果為胃癌病人自我隱瞞和自我表露作為中介變量能影響主觀幸福感對(duì)自我管理的正向預(yù)測(cè)作用(P<0.01)，詳見(jiàn)表4。

表4 自我隱瞞、自我表露在主觀幸福感與自我管理中的中介效應(yīng)分析

2.5 自我隱瞞、自我表露在主觀幸福感與自我管理中的中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型

根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證方法，以主觀幸福感為預(yù)測(cè)變量，自我隱瞞、自我表露為中介變量，自我管理為效應(yīng)變量。運(yùn)用方差極大似然法對(duì)結(jié)構(gòu)方程模型的各個(gè)參數(shù)進(jìn)行估計(jì)和檢驗(yàn)，得到擬合指數(shù)，模型修正后χ2/自由度(df)=2.32，近似誤差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)=0.075，規(guī)范擬合指數(shù)(normed fit index，NFI)=0.972，比較擬合指數(shù)(comparative fit index，CFI)=0.965，擬合優(yōu)度指數(shù)(good fit index，GFI)=0.984，自我隱瞞、自我表露在主觀幸福感與自我管理中的中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型見(jiàn)圖1。

圖1 自我隱瞞、自我表露在主觀幸福感與自我管理中的中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型

采用Bootstrap法(設(shè)置1 000次重復(fù)取樣和95%置信區(qū)間)對(duì)模型中介效應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)證。若中介作用的95%置信區(qū)間不包括0，則中介作用有效。研究結(jié)果顯示，主觀幸福感對(duì)自我管理的直接效應(yīng)為0.54，總效應(yīng)為0.97，自我隱瞞中介效應(yīng)為0.17，占總效應(yīng)的17.53%；自我表露中介效應(yīng)為0.18，占總效應(yīng)的18.56%，自我隱瞞和自我表露的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)為0.08，占總效應(yīng)的8.24%。全部路徑系數(shù)95%置信區(qū)間均不包含0，中介效應(yīng)成立。詳見(jiàn)表5。

表5 結(jié)構(gòu)方程模型各路徑分析

3 討論

3.1 胃癌病人主觀幸福感水平

本研究中，胃癌病人主觀幸福感得分為(22.42±2.75)分，低于孟凌春[14]研究中宮頸癌病人的結(jié)果，說(shuō)明胃癌病人的主觀幸福感水平有待提高。可能因?yàn)槎鄶?shù)胃癌病人確診時(shí)已到晚期，病情較為嚴(yán)重，且胃癌相較于其他癌癥死亡率較高，病人易出現(xiàn)焦慮、抑郁或恐懼等負(fù)面情緒，導(dǎo)致其主觀幸福感降低。同時(shí)在本研究中，化療病人為225例，占總例數(shù)的78.95%，放療病人172例，占60.35%。放療、化療會(huì)導(dǎo)致胃癌病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、癌性疲乏或癌痛等不良反應(yīng)，致使病人生活質(zhì)量下降，從而影響到其主觀幸福感水平。

3.2 胃癌病人自我管理水平

本研究中，胃癌病人自我管理得分為(124.48±14.27)分，低于辛楚璇等[15]研究中的結(jié)腸癌病人，說(shuō)明胃癌病人自我管理能力水平相對(duì)較低。回歸分析結(jié)果顯示，性別、病程和文化程度均是胃癌病人自我管理的影響因素。可能因?yàn)榕砸话阈愿駵睾汀⒅?jǐn)慎小心，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的囑托依從性較高，使其自我管理水平較高；胃癌病人病程越長(zhǎng)，住院次數(shù)越多，與醫(yī)護(hù)人員的接觸也越來(lái)越多，在此過(guò)程中病人對(duì)胃癌疾病相關(guān)知識(shí)、護(hù)理知識(shí)以及自我管理知識(shí)了解也較多，從而提高了自我管理水平；文化程度越高的胃癌病人，經(jīng)濟(jì)能力以及社會(huì)資源一般較為豐富，在面對(duì)疾病尋求幫助的范圍、方式則更多，也能更好地接受醫(yī)護(hù)人員所給予的健康宣教內(nèi)容，自我管理能力較強(qiáng)。

3.3 胃癌病人主觀幸福感對(duì)自我管理的影響

本研究結(jié)果顯示，胃癌病人主觀幸福感能正向預(yù)測(cè)自我管理，與金燕[16]對(duì)腦卒中病人的研究結(jié)果一致，說(shuō)明具有較高主觀幸福感的胃癌病人能提升自我管理水平，可能因?yàn)槲赴┎∪酥饔^幸福感升高，其心理處于積極狀態(tài)，使其感受到自身存在的價(jià)值，激勵(lì)其通過(guò)自身的努力控制疾病，激發(fā)出病人的主觀能動(dòng)性，減少負(fù)性情緒，樂(lè)觀地看待和相對(duì)坦然地接受胃癌，具備戰(zhàn)勝病魔的自信心和積極人生觀、死亡觀，從而使其能夠積極地配合醫(yī)護(hù)人員治療，并主動(dòng)進(jìn)行自身飲食護(hù)理、疼痛管理、化療藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防或運(yùn)動(dòng)管理等自我管理。

3.4 自我隱瞞和自我表露在胃癌病人主觀幸福感與自我管理之間的中介效應(yīng)

結(jié)構(gòu)方程模型分析顯示，在胃癌病人主觀幸福感與自我隱瞞之間的路徑中，自我隱瞞起到中介效應(yīng)作用，中介效應(yīng)路徑系數(shù)為0.17，占總路徑的17.53%，說(shuō)明自我隱瞞能影響主觀幸福感對(duì)自我管理的正向預(yù)測(cè)作用，這是因?yàn)槲赴┎∪擞捎诎┌Y病痛和相關(guān)治療如手術(shù)、放療、化療等的折磨，造成心理和生理負(fù)擔(dān)，需要情感宣泄而釋放自身的壓力，而自我隱瞞水平較高的病人則處于封閉性的傾向，進(jìn)一步惡化了病人負(fù)性心理而降低其主觀幸福感，從而加重焦慮及抑郁，降低其配合胃癌治療和進(jìn)行自我生活主動(dòng)管理的積極性。自我表露與自我隱瞞則相反，自我表露能推動(dòng)胃癌病人主動(dòng)向外表露情感壓力，吐露內(nèi)心負(fù)性情緒，使其從醫(yī)護(hù)人員以及家屬中尋求幫助，通過(guò)外界力量幫助病人進(jìn)行飲食護(hù)理以及不良反應(yīng)護(hù)理等，從而改善胃癌病人負(fù)性情緒，提升其主觀幸福感，而胃癌病人主觀幸福提升，又進(jìn)一步增強(qiáng)其激發(fā)自我管理的主觀能動(dòng)性，提升病人對(duì)生命質(zhì)量和癌癥治療的自我管理水平。

結(jié)構(gòu)方程模型分析顯示，在胃癌病人主觀幸福感與自我管理之間的路徑中，自我隱瞞和自我表露起著鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)，路徑系數(shù)為0.08，占總效應(yīng)8.24%，可以看出胃癌病人自我隱瞞和自我表露能夠相互作用影響主觀幸福感對(duì)自我管理的正向預(yù)測(cè)作用，可能因?yàn)樽晕译[瞞能體現(xiàn)了胃癌病人封閉心理負(fù)擔(dān)的傾向程度，而自我表露則體現(xiàn)其宣泄心理負(fù)擔(dān)的傾向程度。本研究也得出胃癌病人自我隱瞞與自我表露存在顯著負(fù)相關(guān)性，胃癌病人越隱藏自己的心理負(fù)擔(dān)，其與醫(yī)護(hù)人員、家人或親友等表露情感程度越低，從而無(wú)法獲得足夠多外部支持而降低主觀幸福感，而胃癌病人表露內(nèi)心情感，其能夠通過(guò)向他人宣泄內(nèi)心壓力而獲得心理解脫，并在他人情感安慰下獲得力量支持，從而提升其主觀幸福感，也相應(yīng)通過(guò)幸福感提升而增強(qiáng)其自我管理水平。

4 小結(jié)

在胃癌病人臨床護(hù)理中應(yīng)當(dāng)采取積極、有效干預(yù)方法提高其自我管理水平，包括對(duì)病人進(jìn)行胃癌相關(guān)疾病知識(shí)、護(hù)理知識(shí)以及預(yù)后信息的講解，幫助病人提高對(duì)胃癌的認(rèn)識(shí)，提高治療及護(hù)理依從性；同時(shí)針對(duì)文化程度較低、病程短的病人進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理措施，提升其自我管理水平；也可邀請(qǐng)其他疾病控制效果良好病人開(kāi)展座談會(huì)，通過(guò)同伴鼓勵(lì)分享自我管理經(jīng)驗(yàn)，從根本上緩解胃癌病人焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，以積極的心理面對(duì)疾病，促進(jìn)病人自我管理水平提高。