人工肝支持系統治療肝衰竭病人股靜脈置管管腔外血栓形成的影響因素分析

楊麗嵐，李桂鳳

廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西530001

肝衰竭是肝臟受到多種因素(如病毒、肝毒性物質、藥物等)影響引起嚴重損害，造成肝細胞的大量壞死，導致肝臟功能發生嚴重障礙成失代償，進而出現以凝血障礙、肝性腦病；腹水為主要表現的一組臨床癥候群[1-2]。其特征是慢性肝病的迅速惡化伴隨多器官衰竭和較高的死亡率。據統計急性肝衰竭的28 d死亡率可高達40%～50%[3]。非生物型人工肝是通過血液透析技術清除體內的有毒物質，以維持人體內部環境穩定的方法[4-5]。人工肝可降低病人體內的膽紅素濃度，去除體內許多與肝性腦病相關的分子，降低病人的死亡率[6-7]。由于人工肝需要靜脈留置導管，因此存在一定的并發癥，如導管相關血栓形成、感染、穿刺處血腫等[8-9]。靜脈導管外血栓的形成具有一定的隱秘性，一旦形成血栓，血栓可能增大導致靜脈阻塞，若血栓脫落則會引起肺栓塞[9]。預防靜脈導管腔外血栓的形成并及時對其進行處理，對于減少由于靜脈導管外血栓所導致的并發癥具有重要意義。目前，對于人工肝支持系統治療后病人股靜脈置管管腔外血栓形成的相關原因尚不清楚。本研究探討肝衰竭病人行人工肝治療后股靜脈留置導管管腔外血栓形成相關的因素。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月—2020年1月我院行人工肝支持系統治療的肝衰竭病人109例。納入標準：①年齡18～80歲，性別不限；②均符合中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組、中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組制定的肝衰竭診治指南[2]中的肝衰竭診斷標準；③病人及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重并發癥、惡性腫瘤及心、肺等重要臟器功能衰竭者；②伴有不能控制的活動性出血或彌散性血管內凝血(DIC)或血液系統疾病者；③長期服用影響凝血功能藥物者；④合并凝血障礙疾病如紅斑狼瘡者；⑤導管脫落或導管打折者。本研究排除肝癌病人4例，肝硬化合并心力衰竭病人6例，肝硬化合并血液系統疾病1例，導管置入行人工肝后發現導管打折3例，導管脫出2例以及發生導管相關感染的病人3例,最后共納入90例病人。依據病人術后是否發生股靜脈導管外血栓將病人分為非血栓組(n=28)與血栓組(n=62)。

1.2 方法

1.2.1 血栓判定方法

在肝衰竭病人行人工肝支持系統治療后觀察靜脈導管外壁是否有血栓形成。靜脈導管外血栓的診斷依據為深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)[10]。由經驗豐富的超聲科醫師通過彩色多普勒超聲根據深靜脈腔阻塞或充盈缺損判斷靜脈導管外血栓。

1.2.2 調查方法

通過病人住院病歷系統查閱病歷資料，收集病人性別、年齡、病程、肝硬化分級等資料。記錄病人股靜脈置管時間、人工肝治療次數、每日液體入量。收集病人股靜脈置管術后活化部分凝血活酶時間(activated partial prothrombin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、血清D-二聚體濃度、血小板計數(PLT)、總膽紅素(TBiL)水平等臨床資料。

1.2.3 統計學方法

2 結果

2.1 人工肝支持系統治療肝衰竭病人股靜脈置管管腔外血栓形成的單因素分析(見表1)

表1 人工肝支持系統治療肝衰竭病人股靜脈置管管腔外血栓形成的單因素分析

2.2 人工肝支持系統治療肝衰竭病人股靜脈置管管腔外血栓形成的多因素分析

以人工肝支持系統治療的肝衰竭病人股靜脈置管管腔外是否發生血栓為因變量，以單因素分析中有統計學意義的因素為自變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示，股靜脈置管時間為股靜脈置管管腔外血栓形成的危險因素(P<0.05)，而每日液體入量為血栓形成的保護因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 肝衰竭病人人工肝支持系統治療后股靜脈置管管腔外血栓形成的Logistic回歸分析

3 討論

人工肝支持系統通過血漿置換、膽紅素吸附等治療方法替代肝臟的部分功能，清除各種有害物質，為肝細胞再生創造了良好的內部環境。股靜脈內導管的置入，可能會引發一系列的并發癥，如導管血栓形成、導管相關感染[7]。目前，血栓發生的危險因素認為與血管內皮損傷、血流動力學改變及血液高凝狀態密切相關[8]。本研究單因素分析結果顯示，人工肝支持系統治療的病人股靜脈置管管腔外發生血栓與病程、置管時間、人工肝治療次數、每日液體入量、PT有關。多因素分析結果顯示，股靜脈置管時間為股靜脈置管管腔外血栓形成的危險因素，而每日液體入量為血栓形成的保護因素。

本研究單因素分析發現，血栓組病人病程較非血栓組病人病程長。隨著肝臟疾病的進展，病程隨之增長，肝臟受損，代謝減慢，血流動力學受之影響，血液流通不暢，導致血液淤積，血栓形成[11]。肝衰竭病人乏力明顯，精神差，下肢活動少，增加了血栓發生率，而置管對血栓形成也有一定影響。行人工肝治療時需股靜脈穿刺置管，損傷血管內皮細胞，血管內皮層的止血-抗凝平衡遭到破壞，大量組織因子釋放。病人置管時間越長，病人血管壁損傷程度就越重，人工肝治療次數越多，血液流經透析機時激活血液的凝血系統次數也隨之增多，發生血栓的風險也隨之升高。因此，在保證有效改善病人肝功能的情況下，減少人工肝次數并相應縮短靜脈內導管留置時間，才能有效地減少靜脈導管相關血栓的發生率。

本研究結果還顯示，股靜脈置管管腔外血栓形成與病人每日液體入量呈負相關，說明適當增加病人液體量可降低血液黏滯度，降低血栓形成風險。但由于肝硬化病人多伴隨低蛋白血癥、腹水，每日需限制液體量。而增加每日液體入量又成為一個相對矛盾的治療。能否在肝硬化病人每日液體限制量與增加每日液體入量以減少導管相關血栓的形成之間找到一個平衡點，是今后臨床上需要一步關注的問題。

4 小結

本研究未對導管腔外血栓的大小進行亞組分析，對管腔外血栓大小進行亞組分析可以在血栓已形成階段提出更有利于臨床的處理建議。此外，本研究只對導管壁外血栓進行了分析，部分病人導管內也同時存在血栓。在今后的研究中需要進一步分析相關因素與導管內血栓形成的關系以及導管管腔內及管腔外血栓形成的關系。綜上所述，縮短股靜脈導管留置時間、適當增加病人的每日液體入量可減少導管管腔外血栓形成。