青少年抑郁癥患兒家庭成長環境影響因素的質性研究

葉雪花，章秋萍，王建女，王明星

杭州市第七人民醫院,浙江杭州 310013

隨著社會的發展，工作生活或學業壓力的增加，抑郁癥在世界各地的發病率呈增長趨勢。兒童青少年和成人一樣會罹患抑郁癥，據世界衛生組織統計，青少年抑郁癥患病率高達23.5%[1]。抑郁癥是導致青少年厭學、自傷、自殺及攻擊行為的常見原因，給個體及家庭的生活質量帶來嚴重的影響。既往的研究中發現，導致青少年患抑郁癥的原因復雜多樣，包含個人因素、家庭環境因素、社會因素等，其中家庭環境因素起著尤為重要的作用[2]。家庭環境是家庭所處的客觀環境，也是家庭成員相互作用形成的關系和氛圍，家庭環境中的不良關系及互動模式與青少年情緒行為問題密切相關[3]。因此，有學者提出，對青少年抑郁癥患兒進行家庭因素干預，可預防青少年抑郁癥發生，促進青少年抑郁癥患兒疾病的恢復[4]。目前有關導致青少年抑郁發生的家庭環境因素的研究多采用調查性研究，而家庭環境既包含可被測量的客觀部分又包含無法被測量的主觀部分，既往的調查性研究無法全面而深入地了解家庭環境因素對青少年抑郁發生的影響。本研究采用質性研究的方法探索導致青少年抑郁發生的家庭成長環境因素，以期為制定青少年抑郁癥預防及心理干預策略提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

采用目的抽樣法，于2020年4月至10月，選取在某三級甲等精神專科醫院心身科住院的青少年抑郁癥患兒作為研究對象。納入標準：根據ICD-10精神與行為障礙分類診斷標準[5]，診斷為重度抑郁發作，不伴有精神病性癥狀的患兒；年齡14～18歲；單次重度抑郁發作，漢密爾頓抑郁量表(HMAD)[6]評分≥24分；意識清楚，語言表達正常。排除標準：器質性精神障礙，精神活性物質所致精神障礙，雙相情感障礙。本研究已通過醫院倫理委員會的審批。研究樣本量以信息飽和為原則，最終共選取18例患兒進行訪談，患兒以D1～D18編號。受訪患兒一般資料見表1。

表1 受訪患兒一般資料(n=18)

1.2 方法

1.2.1資料收集

本研究以質性研究的現象學方法為指導，分析某種特定現象中內在和外在成分，把重要要素提煉出來，并探討各要素與家庭環境之間的關系。通過查閱文獻并根據研究目的制訂訪談提綱。通過咨詢1名主任醫師、2名副主任醫師和2名心理治療師，對訪談提綱進行修訂，采用目的抽樣法選取2名青少年抑郁癥患兒進行預訪談，最終確定訪談提綱。訪談提綱內容：你對自己所患的疾病了解嗎？你患病后的心理感受是怎樣的呢？你父母對你在學習和生活中要求是怎么樣的？你和父母溝通及互動方式，對你成長的過程有哪些影響？你目前的最大煩惱和壓力是什么？你期望父母可以作出哪些改變？你對以后的學習和生活有什么期望？正式訪談前向其詳細講解訪談的目的、內容和方法，承諾匿名和保密，并簽定知情同意書。訪談在病房示教室進行，訪談時間30～60 min，并根據訪談情況適當調整訪談方式，仔細觀察患兒情緒和行為變化，并做好錄音和筆錄。

1.2.2資料分析

每次訪談結束后24 h內反復聆聽錄音資料，并整理成文字資料，采用Colaizzi七步分析法，研究者保持中立。反復閱讀熟悉研究資料，對資料有整體印象后逐句閱讀資料；對有意義的語句進行標記；并對反復出現的觀點進行編碼，建立Word表格，將有意義的語句剪切至表格中；反復閱讀推敲所提取的語句及編碼，由2名研究者共同核對達成一致，形成初級編碼；將所獲得的初級編碼進行聚類形成主題，在形成主題的過程中，研究者仍保持對原始資料的關注，以原始資料作為反思、歸納的重要依據，保持研究結果的真實性；對初步形成的主題進行描述和定義，并對相似的主題進行反復比較，形成最終的主題；將最終的主題向受訪患兒反饋驗證，確保研究結果代表的是受訪患兒的真實體驗，最終提煉出本研究的主題。

2 結果

2.1 主題1：父母的過高期待和壓力

2.1.1高期待

絕大部分父母對患兒的學習成績較為關注，期待較高，當患兒無法達到父母的期待要求、得不到父母的肯定時，會產生無用感及低自我價值感，最終導致絕望的產生。D1：“這次患病最主要的原因就是因為期中考試成績沒考好……媽媽找我談話反復問我是什么原因，成績怎么下降得這么厲害……其實我一直都有擔心和害怕自己考不好，讓老師、媽媽失望。”D9：“我媽媽很想讓我考進重點高中，但以我平時的成績在班里的排名是很難進去的，再怎么努力也無法達到他們的要求，我真的好絕望。”D5：“一次期末考試考砸了，媽媽就說‘考這么差，你還有臉回家來’，然后就把我關在門外，那時候我就想，在爸媽眼里看到的就是我的成績而不是我這個人，活著真的好沒意思啊，還真讓我覺得沒有可以活下去的理由呀。”

2.1.2高壓力

絕大多數患兒對考試的成績或在班里的排名非常在乎，承受著很大的考試壓力，而部分父母又喜歡將患兒與周圍環境中的其他孩子進行比較，種種因素使患兒在無形中感受到很重的精神壓力，并因此對自己失去信心，最終導致情緒的崩潰。D9：“從幼兒園開始媽媽就說我比別人反應慢，學習成績差，說我好沒用，什么事情都做不好，我也覺得自己好沒用，學習學不好，和老師同學相處也不好，壓力很大，活著真的沒什么意思。”D12：“我不想去離家很遠的地方讀書，但他們就是要和鄰居比，花很高的費用，一定讓我去讀那個重點中學，一方面我無法融入當地的同學關系中，另一方面學習壓力大，又跟不上，后來對學習就沒有興趣了，上課就趴在桌子上睡覺，作業也完不成了，就抄同學的答案，再后來什么都不行了。”D4：“他們自己以前學習比較好，也想當然地認為我也可以好，總是在我面前說要努力，今后要考上什么什么好的大學，每次我考試的成績總是讓他們不滿意，成績進步了，覺得是應該的，一旦退步了就會責怪我，讓我真的好傷心。”

2.2 主題2：家庭關系沖突

2.2.1父母的過度控制

父母長期的不理解、過度控制或關注，致使患兒自我的需求與父母的要求相沖突，導致患兒的情緒無法宣泄，產生無助和窒息感。D8：“課上了一天，想在家里上會兒網放松放松，每次媽媽一看到我上網就開始嘮叨，認為我都在玩游戲，然后把網線給拔了，更厲害的有一次爸爸把我的手機直接砸了，我真的很無助和郁悶啊。”D3：“我媽不允許我和成績不好的同學來往，不允許我和談得來的男同學交往，她像個黑貓警長整天監控我，讓我很不舒服，活得太憋屈了。”D1：“我的一個表哥溺水沒了，媽媽就總是怕我會出事，放學或放假都不允許我和同學出去玩，她把自己的擔心、不安全感全部轉移到我的身上了，導致我到現在都不知道和同學們怎么去相處，看到別的同學下課在一起有說有笑，我卻只能一個人待著，那種孤獨感真的很難受。”D6：“我住校，媽媽每天晚上都要讓我和她微信聯系，問我飯吃了嗎？吃了什么菜？人舒服嗎？反正就是嘮叨。爸爸非要逼著我每天喝兩大杯水、餐后吃水果，給我買很多的補品如維生素，我吃得真的想吐了，實在受不了了。”

2.2.2父母關系沖突

夫妻因為價值觀或行為習慣等差異引起關系的沖突，導致家庭關系緊張與混亂、充滿張力，家庭失去原本該有的溫馨與舒適，長此以往使患兒無法感受到家庭的溫暖和父母的支持，導致親密感和安全感喪失。D16：“爸爸文化程度低，媽媽能干又強勢，家里的經濟幾乎都是靠媽媽，媽媽就經常會抱怨，抱怨多了，爸爸實在聽不下去了，就會動手打人，然后就是離家出走，他們兩個就像是仇人一樣，根本無法說到一塊。”D15：“自從爸爸有外遇，媽媽生氣后就外出打工，常年不回家，甚至過春節了也不回來，給她打電話，總是說工作忙，看到別人家里過年開開心心，我們家是冷冷清清，沒有一丁點的溫暖和幸福。”D4：“爸爸喜歡喝酒，經常半夜三更喝得醉熏熏的回家，脾氣很暴，像個要吃人的老虎，非打即罵，從來不和媽媽好好說話，媽媽像個受氣包，整天都是哭哭啼啼的樣子，這個家我是很早就想逃離，沒有一點點溫暖可言。”

2.2.3親子關系的沖突

父母總是以自己的觀點或處于強勢地位的口吻對患兒進行說教式溝通，很少從患兒的角度去共情，患兒與父母之間無法進行有效的互動交流，使患兒感到無法被理解與尊重，產生一種深深的絕望感。D13：“我爸在家里是絕對的權威，什么都必須聽他的，媽媽也要聽他的，否則家里就不太平了，他沒有尊重過我的感受，所以每到一起吃飯的時間我就會自動化地產生恐懼，不想講話，反正說了也不會理解。”D3：“很冷的天氣，因為交通堵塞放學比平時回家遲了，媽媽不問我什么原因，而是不分青紅皂白的一通指責，說我又出去玩了，讓我真的好委屈，這件事已過去了很多年，但那個難過的場景卻反復地在我腦海里出現，一直讓我無法釋懷。”D18：“我都已經是高中生了，沒有自己的零花錢，每次想用點錢都要向他們要，還要不停地問我把錢用到哪里，怕我要學壞，我沒有一丁點的自由，他們對我就是不信任。”D16：“他們怕我在房間里玩手機，我的房間門是不允許上鎖的，他們隨時都可以進來看看我在干什么，有一次實在煩，我就把門反鎖了，我爸就直接來砸門了，現在我的房間門是沒有鎖的，在家里我根本就沒有表達的機會，真的很絕望。”

2.3 主題3:家庭功能失調

2.3.1父母功能的缺失

父母在患兒的成長過程中角色功能缺失，使患兒在家庭中承擔了過多的由大人承擔的壓力，因過度能量消耗導致患兒產生無力和匱乏感。D15：“印象中我爸就是一個不負責任的男人，經常搓麻將到深更半夜才回來，回來后又是一場爭吵，他們兩個天天吵架，根本不顧及我的感受，讓我總是提心吊膽。”D16：“爸爸經常不打招呼，常常是半夜三更才回來，有時通宵不回來，媽媽就會很擔心，唉聲嘆氣，等爸爸回來了又是一陣吵架，聲音整幢大樓都能聽到，我真的好沒面子，就不知道這日子還能怎么過下去？當時真的就想爸爸還不如早點死掉算了，否則這個家永遠不會太平。”

2.3.2父母情緒不穩定

父母情緒的不穩定，影響到家庭氛圍的穩定性，使患兒產生更多的不確定感和不安全感。D12：“我媽媽總是很焦慮，稍有點事就開始緊張，我放學稍稍遲幾分鐘回家就不停地打電話過來，一有點事就在我面前說怎么辦？一副緊張的樣子，對我也管得特別嚴，要求也多，總說我這樣不行那樣不對，如書包要放在什么地方、要買什么樣的衣服等等，整天嘮嘮叨叨，弄得我也很猶豫不決沒有安全感。”D8：“在我們家里爸爸像個悶葫蘆，什么都不說，有什么事都悶在心里面，媽媽像個炸藥包，一點就著，感覺他們隨時都可能會發生爭吵和情緒爆發，家里沒有一點點和諧穩定感，我總是處于這種擔驚受怕的環境中。”

2.3.3家庭角色錯位

患兒與父母間角色錯位，過多卷入父母關系之中，承接了父母過多的情緒，這種情緒上的壓力，易使患兒產生無力感，出現情緒和行為上的失衡。D13：“爸爸總是嫌棄媽媽，說就待在家里，飯燒得不好吃，衛生搞得不干凈，還會經常打媽媽，我就很為媽媽打抱不平，看著媽媽很心疼，實在看不下去了，就和爸爸打起來，然后整個家就亂成一團，我真的很無助啊。”D15：“媽媽總是在我面前抱怨爸爸，我也只能不厭其煩地去安慰媽媽，媽媽把我當成她的精神支柱了，其實我自己的事也很多、很煩的，還要去照顧她的感受，那個日子真是難過啊。”D10：“爸媽都在外面做生意很忙，所以他們就把照顧弟弟的事情都推到我身上來了，弟弟學習成績不好或弟弟稍有一些碰撞受傷之類的事，他們都會責怪我，說我作為姐姐，要照顧好自己的弟弟，其實我自己的壓力也很大的，真不知道該怎么活下去。”

2.4 主題4：早年創傷經歷觸發

2.4.1幼年期親子關系分離

患兒在幼年時期與父母分離，這種早年分離導致的不安全感會一直伴隨著患兒，影響到患兒與父母、他人關系的聯結，從而產生更深的孤獨感。D14：“成長環境中我感覺到的更多是我不夠好、被拋棄，記得上幼兒園時，爸媽早年因家庭生計外出打工離開老家，把我送到外婆家，雖然外公外婆對我很好，但我總是很想爸爸媽媽，小學三年級后又讓我住班主任家里，她家里有好幾個學生，而我總是表現得很乖，我怕老師不喜歡我。”D11：“這些年來自己感覺過得很喪，沒有信心，沒有方向，就像一個人生活在孤島上，周圍都是湍急的河流，沒有人可以幫得了我，晚上總是做惡夢。”D2：“一個人待在家里，恐懼無助，回憶小時候最早的記憶是水滿了屋子，爸媽卻不在家里，那種深深的絕望感經常在一個人的時候，特別是不開心的時候會在頭腦中盤旋，影響著我的情緒。”

2.4.2親密關系喪失

父母關系不和、離異等致使患兒對父母及家庭產生恐懼或忐忑不安的心理，與父母間喪失情感的聯結，導致親密感和歸屬感的缺失。D17：“爸媽離婚后，他們各自找了對象，又把我像踢皮球一樣，似乎我就是一個這世界上多余的人，放學了我根本就不想回家，雖然知道家的方向就在那里，我卻怕回家，好像自己沒有家。”D9：“媽媽總是在我面前數落爸爸的不是，說爸爸不肯承擔責任，每個學期要交學費的時候，他們就互相推諉，讓我去找對方要學費，我聽了就心煩，會覺得自己是個累贅，長此以往，我情緒就抑郁了。”D13：“我跟外公關系很好的，外公去世了，爸爸媽媽也沒有告訴我，怕影響我學習，到暑假了才告訴我，我和外公感情最好了，這世界上再也沒有像外公一樣懂我的人了，心里一直很傷心，我也沒敢告訴父母，怕他們擔心。”

2.4.3語言或身體暴力

成長過程中被父母言語或身體暴力的患兒，恐懼情緒和身體上的傷痛會留下永久的記憶而被經常觸發，導致患兒產生緊張不安和絕望感。D12：“我媽很會嘮叨也很刻薄，她經常把我說得一文不值，稍微頂她兩句，就會說‘你這種不孝的人，活在世界上有什么用，還不如早點去死掉算了’，想想看我當時有多傷心和絕望，親媽讓我去死唉！”D8：“小時候我爸對我很嚴苛，做錯了事情如字寫錯了、碗打破了這些小事都會被挨打，所以到現在看到他我還是會害怕，能避就避，在我眼里我爸和我一點都不親，還不如我家的那條狗呢，活在世上真沒什么意思。”

3 討論

3.1 家庭成長環境對青少年抑郁發生的影響因素較為復雜多樣

通過對18例患兒深入訪談，發現導致青少年抑郁發生的家庭成長環境影響因素復雜多樣，但有一定的相關性。本研究顯示，父母的過高期待和要求，使患兒對自我產生認知偏差，18例患兒都對考試有緊張和擔心，對成績非常在意，一旦考試成績不理想，就會覺得自己不夠好，自我否定和貶低，對自己失去信心。部分家庭溝通不良、關系沖突、家庭功能失調使患兒在情感上得不到很好的支持，倍感孤獨無依靠，導致親密感和安全感的喪失。一些患兒因早年發生的創傷事件得不到及時處理而在青春期觸發了抑郁癥的發生。在訪談中也發現絕大多數患兒對父母的行為表現有失望和憤怒，但在情感上又期待獲得父母的認同與關注，彼此關系既糾纏又疏離，內在充滿矛盾沖突。

3.2 對策

3.2.1幫助患兒重塑自信

本研究顯示，由于不能滿足父母的高期待，患兒被否定，進而致使其對自身缺乏信心，產生無用感和低自我價值感。相關研究顯示，患者的抑郁情緒與自信水平呈現負相關關系，擁有較高的自信心水平的患者可以更好地調節自身不良情緒[7]。青少年時期是個體由兒童向成年人過渡的時期，青少年十分渴望理解、幫助與支持[8]。劉燕等[9]提出，護理人員應與家長一起分析原因，成立心理護理小組，根據患兒的實際情況，制定具有針對性的護理計劃，提供護理服務。護理人員應將患兒與家長作為一個整體，重視患兒家長的健康教育，鼓勵患兒家長轉換對患兒的教育模式。告知家長對患兒的學習或能力應擁有合理的期待，調整對患兒的期望水平，更多的是看到患兒這個人而非成績，看到患兒的努力、付出和不容易的地方。家長在和患兒溝通交流時要帶著愛去傾聽，放下自己的評判和價值觀，充分考慮到患兒的自尊心和心理承受能力，不可過分苛責和貶低，要以鼓勵、肯定、欣賞的態度為主，互動過程中要積極樂觀、充分相信患兒能行，抓住患兒的優勢和資源，善于發現患兒成長過程中的點滴進步，多問患兒是怎么想到的、怎么做到的，從而提升患兒自尊和自我價值感，重塑其自信。

3.2.2增強家庭成員親密感

約翰·鮑比(John Bowlby)的“依戀關系理論”提出，家庭作為孩子成長的基地，父母應與孩子建立穩定安全的依戀關系，重視家庭成員情感的互動與聯結，使孩子在遭遇挫折時內在擁有更多的安全感及力量支撐[10]。因此，可針對青少年抑郁癥采取家庭治療，促使患兒家庭成員間保持良好的互動模式，從而增加患兒家庭成員間的親密感，達到改善患兒抑郁癥狀，降低患兒抑郁復發的風險。可給予相應的互動指導，如鼓勵父母重拾自我角色，回到自己的位置，分擔更多的家庭任務，彼此幫助滋養，不抱怨不指責；設立每周或每日的親子時光，讓患兒感受到父母高質量的陪伴，也可以設立每月家庭會議日，就近一個月發生的有趣的事或委屈的部分進行分享，從而逐步建立良好的互動和交流機制；建議父母放下自己的權威姿態，和患兒進行平等的交流，使患兒覺得在家庭里是被尊重、被接納的，形成一個良性的互動，增加彼此之間的理解和情感交流，增強家庭成員親密感。

3.2.3建立有效的情感支持

父母不良的養育方式不利于青少年健康心理行為的發展，易導致青少年喪失生活信心，從而采取抑郁的反應方式。父母過多的使用拒絕否認可導致孩子的愉快感喪失并產生不信任感，內化為無價值、無助、缺乏愛的消極信念；父母的過度保護削弱了孩子的適應能力，使家庭成員的自我分化程度可能較低，而家庭成員的分化不完全，又易導致三角化關系的出現，使孩子難以理性地看待問題和靈活地處理問題[3]。因此，父母應該學會如何做一個合格、稱職的父母，為患兒樹立榜樣。醫護人員可提供相關資源，適當地引導患兒父母學習一些心理學知識，多參與一些自我心理成長課程的培訓，或多請教其他有經驗的父母是如何養育孩子的；父母要學會管理和控制好自己的情緒，保持情緒的穩定，學習如何去化解工作生活中碰到的難題，不把負性情緒轉移到患兒身上。隨著患兒的年齡增長，父母要靈活調整養育方式，還要有自己的底線，不去過度指責和干涉患兒，侵犯到患兒的邊界。溫尼科特的“原始母性貫注”理論提出應關注到患兒的獨特性和個體差異性，慢慢等待，給患兒更多的自由空間，多給予溫暖和抱持，呼應到患兒的情緒和感受，試著去了解患兒的渴望和期待，修復患兒早年遭遇的創傷經歷，必要時尋求專業人員的幫助[11]。總之，父母要為患兒創造良好的家庭養育環境，使患兒感受到來自父母的情感支持，提高患兒的自我效能感和安全感，確保情緒穩定，從而預防青少年抑郁癥的發生。

3.2.4提高自我應對能力

有研究顯示，青少年具有情緒易波動、行為易沖動的特點[12]。這種特點導致青少年抑郁具有隱蔽性，早期大部分都沒有及時診斷與就醫，這與大眾缺乏相應疾病知識有關。為此，可以從以下三個層面指導患兒及家長提高應對疾病的能力。患兒層面：鼓勵青少年主動學習對自我情緒的識別和情緒管理的技巧，學習積極的歸因方式和有效的問題解決方式，尋找適合自己的解壓方法，提高自身應對困難和面對挫折的能力和勇氣，提升心理靈活性和復原力。對存在人際問題的患兒，引導其選擇較為突出的問題為關注焦點，持續跟蹤解決，減輕抑郁程度，提高人際交往能力[13]。家庭層面：家長充分重視患兒的心理健康水平，根據患兒不同發展階段的心理狀態靈活判斷，及早發現患兒存在的心理問題；對已確診的抑郁癥患兒給予更多的理解和支持，鼓勵及時實行心理干預，必要時及早來醫院就診；重視患兒的安全管理，密切關注患兒的情緒和行為變化，可以制定一份聯系名單，讓患兒情緒惡化時打電話給這些人，及時進行負性情緒的干預，進而減少悲觀和絕望情緒的產生，減少患兒自殘自殺行為的發生。社會層面：推動普及心理衛生常識，建立社區心理咨詢和心理保障系統，加強對相關人員的培訓和科普宣傳，全社會共同推動青少年心理健康事業的發展。