急診搶救室SBAR電子交班系統的開發與應用

黃 琴，熊文婷，李 娟，李 霞，卞夢婷

蘇州市立醫院，江蘇蘇州 215002

急診科收治的患者病情危重，需要交接的環節較多，若溝通不良，極易造成不良事件的發生[1]?！凹訌娽t務人員之間有效的溝通”是2019年中國醫院協會“患者安全十大目標”之一?，F狀(S)-背景(B)-評估(A)-建議(R)SBAR溝通模式是一種以證據為基礎、標準的溝通方式，也是世界衛生組織提出的標準化溝通模式[2]。目前，關于SBAR溝通模式在臨床中已有較多運用，能減少溝通漏項、減少不良事件發生[3]。但在實際運行過程中，護士需要在原有護理記錄的基礎上再行書寫SBAR交班表，增加護士的手寫工作量，護士依從性不高[4]；反復手工轉抄因手寫字跡不清晰易造成抄寫錯誤，增加出現醫療差錯的風險。2018年蘇州市立醫院急危重癥醫護團隊、信息團隊對急診搶救室SBAR電子交班系統(取得中華人民共和國計算機軟件著作權專利，登記號:2018SR 1013266)進行開發，2018年7月搶救室開始使用SBAR電子交班系統，取得了較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

患者納入標準:急診患者，符合入搶救室指征。按照實施SBAR電子交班系統時間節點進行分組，選取2017年7月至12月急診搶救室患者450例作為對照組，護士采用傳統的SBAR紙質交班表格進行交接，選取2018年7月至12月急診搶救室患者510例為觀察組，護士使用急診搶救室SBAR電子交班系統。對照組：男225例，女225例；平均年齡(68.6±20.2)歲；病情嚴重程度符合急診預檢分診標準[5]，Ⅰ級59例，Ⅱ級391例。觀察組：男256例，女254例；平均年齡(67.9±19.7)歲；病情嚴重程度Ⅰ級53例，Ⅱ級457例。兩組一般資料比較差異無統計學意義。SBAR電子交班系統使用前后均為同一批護士，共20人，男1人，女19人；年齡24～39歲；主管護師5人，護師15人；本科19人，碩士1人。

1.2 交班方法

1.2.1對照組

采用SBAR紙質交班表格進行交班。SBAR交班表包括患者信息及交班內容。表格眉欄填寫急診患者基本信息。交班內容分S、B、A、R四個單元格，均需交班護士手工書寫文字描述。S部分內容包括患者入院的主訴、既往史、變態反應史、當前診斷等，變態反應史要求紅色字體標注。B部分內容包括患者入急診搶救室后已進行的檢查、治療、病情變化等，為簡化書寫，B部分中涉及患者本班所做檢查項目名稱，要求交班者僅記錄陽性結果。A部分內容包括對患者跌倒、墜床、誤吸、皮膚受損風險及特殊管路裝置等評估，要求護士記錄相關項目、分值或數值。R部分建議后續處理措施，包括需關注的結果項目、可能發生危重狀況的預防措施等。SBAR交班表格由每班分管護士在交班前書寫。為避免交班漏項，除科內培訓外，針對交班表每個單元格需填寫內容，有明確要求并打印貼于急診病歷文件夾內，便于護士進行交班前再次查看。交班形式按照交接班制度要求，分為書面、口頭及床邊交接班。

1.2.2觀察組

采用SBAR電子交班系統進行交班。

1.2.2.1 開發SBAR電子交班系統

急診搶救室SBAR電子交班系統在急診護理信息系統中。S部分引自于急診護理評估單相關內容。系統對變態反應史字體標注紅色，起到警示作用。B部分根據設計者要求，信息工程師把臨床記錄中的處方記錄、臨床報告中的檢查和檢驗報告、急診護理信息系統中的護理記錄單內容均鏈接到B部分。針對繁瑣的檢驗結果值，系統對各單項異常值做打“√”標注，護士僅需引入檢驗報告項目及異常值即可；交班記錄中不需轉抄相關內容。A部分包括風險評估及管路裝置兩個部分，對應項打“√”及數字標注，風險評估異常分值顯示紅色，起到警示作用。R部分建議后續處理措施，針對急診常見病種，提前編輯設置護理措施助手功能，設計按照臟器模塊分類的呼吸、心臟、神經系統管理的護理措施內容[6]，可從急診護理信息系統中護理措施助手引入，也可自行編輯。SBAR交班系統除了搶救室患者交班外，還增加了綠色通道、卒中與胸痛流程、死亡患者等特殊交班，自動引入急診護理信息系統患者S部分內容，可自行編輯。工作量統計按照醫院各班次工作時間節點完成自動采集。生命體征數據通過中心監護站引入，出入量統計系統自動結算完成。

1.2.2.2 使用方法

交班系統的操作方法：輸入操作者工號、密碼登錄急診護理信息系統，點擊“SBAR急診交班”，選擇班次并確定，點擊“查詢”，在左側眉欄或通過掃描急診掛號單二維碼選擇搶救室患者信息并確定，最后依次點擊S、B、A、R部分引入急診護理信息系統內容、對應方框打勾并編輯文字，點擊“保存”。交班形式與對照組一致，分為書面、口頭及床邊交接班。

1.3 評價方法

比較SBAR電子交班系統使用前后兩組在交接班期間問題發生率、護理文件書寫時間。

1.3.1交接班期間問題

交接班期間問題包括患者皮膚問題、需關注檢查報告未交班、管路問題、本班已做檢查項目告知不全、檢驗項目結果記錄錯誤、缺少風險告知書、患者心理社會支持問題未交班、建議部分內容不全等。由護士長或護理組長每天晨間交接班后進行記錄。

1.3.2護士護理文件書寫時間

從開始書寫急診交班記錄到記錄完成。由各班護理組長負責記錄時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0進行數據分析，計量資料符合正態分布，采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布采用Wilcoxon秩和檢驗，計數資料用x2檢驗，P<0.01為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組交接班期間問題發生率比較

對照組交接班期間發生皮膚問題11例、需關注檢查報告未交班5例、管路問題7例、本班已做檢查項目告知不全10例、檢驗項目結果記錄錯誤8例、缺風險告知書5例、患者心理社會支持問題未交班4例、建議部分內容不全6例，共56例。觀察組交接班期間發生皮膚問題10例、管路問題5例、缺風險告知書4例、本班檢驗報告已出未交班2例、心理社會支持問題未交班2例、建議部分內容不全3例，共26例。兩組發生率進行比較，x2=16.5，P<0.01。

2.2 兩組護理文件書寫時間比較

對照組護理文件書寫時間為(16.3±2.41)min，觀察組護理文件書寫時間為(5.1±1.08)min，經比較差異有統計學意義，Z=-18.4，P<0.001。

3 討論

3.1 SBAR電子交班系統可減少搶救室交接班問題發生率

傳統的SBAR紙質交班表格因由人工書寫，在書寫過程中難免出現一些錯誤，如檢驗結果記錄錯誤、項目記錄不全等問題。急診患者數量多、病情重，節約時間和傳遞準確的醫療信息對于挽救患者生命、提高救護質量至關重要[7]。SBAR電子交班系統為急診護士，尤其是為年輕護士交班提供了規范的思路和框架。通過固定交班模塊和內容，護士形成統一的溝通模式進行每班交接，有利于對疾病指標的累計與分析，對患者疾病系統了解，提高患者安全。保證患者在不同班次、不同科室之間的信息準確傳遞，減少與內部交接班(科內人員間)、外部交接班(科室與轉運科室之間)溝通不暢或溝通不到位以及交接班不全面等相關質量缺陷，如皮膚、管路、檢查報告、用藥、患者心理社會支持等方面，建立和諧的內外部關系。結果顯示，觀察組在需關注項目結果、已做檢查項目、檢驗結果方面交班問題發生例數均較對照組明顯改善,問題發生率較對照組減少。

3.2 SBAR電子交班系統可減少護士護理文件書寫時間

本研究建立的SBAR電子交班系統，在S、B、A部分使用模板點擊錄入，僅在R部分護士需要自行錄入和編輯，保證護士在交班前再次對患者病情及關注要點進行梳理，有助于提高護士專業素質及對疾病深入思考的能力。有文獻報道，SBAR溝通模式能提高護士參與管理能力[8]。相較于SBAR紙質交班，由于重復書寫，存在涂改、字跡潦草等問題，護士的工作量增加，字跡辨認存在一定難度，而SBAR電子交班系統一些指標可以直接引入，節約了護理文件書寫時間。

3.3 SBAR電子交班系統應用后的啟示

值得改進的問題：可以對搶救室患者復測的檢驗結果等數據形成曲線圖，便于醫護人員對患者病情變化提供智能分析功能。盡管設置護理措施助手功能，R部分內容書寫還需進一步完善，針對年輕護士，應根據患者不同情況引入根據人體各系統分類設置的護理措施內容，避免建議沒有針對性。

(致謝：本文得到周大勇主任多次指導，在此深表感謝。)