完全性肺靜脈異位引流伴肺動脈高壓患者1例的術后護理

魯涓涓，曾 妃，金小娟，陳 晨

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

完全性肺靜脈異位引流是一種較罕的先天性心臟病，指全部肺靜脈與右心房或其回流靜脈相連，發生率占先天性心臟病的1.5%～3.0%，病死率約為80%，其生存率和預后不理想[1-2]。由于全部回心血液均引流入右側心腔，如果不合并三尖瓣、右心室流出道及肺動脈等部位狹窄，一般很早即出現嚴重的肺動脈高壓，預后較差[3]。絕大多數的患者在兒童時期就進行了治療，而且治療效果良好[4]。如果兒童時期未及時手術治療，容易造成嚴重的肺動脈高壓。2019年8月，浙江大學醫學院附屬第二醫院濱江院區收治1例完全性肺靜脈異位引流伴肺動脈高壓的成年患者，心臟大血管外科、麻醉科及綜合ICU多學科團隊密切合作，完成了手術，術后經治療與護理，患者康復出院。現將護理報道如下。

1 病例簡介

患者，女，26歲，因“自幼發現口唇發紺”于2019月8月5日10:30入院。患者自幼發現口唇發紺，無明顯黑朦、暈厥，曾至當地鎮醫院就診，考慮心臟病，患者考慮經濟情況未行手術治療。入院查體：身高158 cm，體質量40.75 kg，體質指數(BMI)16.32。入院當天雙側椎動脈彩超檢查+肝膽胰脾彩超檢查+雙側腎輸尿管膀胱彩超檢查+雙側頸動脈彩超檢查，雙側頸動脈、椎動脈未見明顯異常，肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常，雙腎、雙側輸尿管、膀胱未見明顯異常。胸部高分辨CT平掃顯示心臟增大，肺動脈高壓，繼發肺充血、雙肺廣泛滲出。8月8日心臟CT增強掃描，顯示肺動脈高壓、右心增大、房間隔缺損、完全性肺靜脈異位引流。初步診斷：完全性肺靜脈異位引流(心內型)，房間隔缺損(繼發孔型)，三尖瓣重度關閉不全伴輕度狹窄，重度肺動脈高壓。心臟導管介入手術報告：肺動脈收縮壓105 mmHg。排除手術禁忌后，8月27日在全身麻醉下行“完全肺靜脈異位引流矯正術+房間隔缺損修補術”，手術順利，術后予抗感染，輔助呼吸，補充血容量，強心、利尿、擴血管等對癥治療，肺動脈漂浮導管動態監測肺動脈壓，曲前列尼爾注射液降低肺動脈壓，根據患者病情逐步調整藥物用量。患者術后1 d血常規：白細胞計數14.4×109/L，C-反應蛋白94.0 mg/L。術后2 d予拔除氣管插管，血氧飽和度由術前74%～85%上升為90%～98%，口唇由術前的發紺變為紅潤，四肢發紺明顯改善。術后7 d轉入普通病房。9月12日復查心臟超聲，肺動脈收縮壓為64 mmHg，符合出院標準，順利出院。出院后1個月隨訪，患者日常生活活動能力一級，恢復較好。

2 術后護理

2.1 循環系統的監護

完全性肺靜脈異位引流矯治術后由于心內解剖和生理異常未被完全糾正、圍手術期心肌保護不良、心肌功能不全、心律失常等原因易造成低心排血量綜合征，而術后低心排血量綜合征是早期死亡率的最重要預測指標[5-6]。本例患者術后肺動脈高壓，左心室小容易發生低心排血量綜合征。因此，密切監測血流動力學指標，以觀察患者有無低心排血量綜合征癥狀。患者術后入ICU后立即妥善處理動脈置管、深靜脈置管及肺動脈漂浮導管，動態監測動脈血壓(ABP)、中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)，以指導術后用藥。根據患者ABP及CVP嚴格限制液體入量，記錄每小時尿量，量出為入，保持患者出入量負平衡，減輕心臟負荷。本例患者入ICU時在重酒石酸去甲腎上腺素4 mg+5%葡萄糖注射液48 ml以5 ml/h、腎上腺素1 mg+5%葡萄糖注射液49 ml以5 ml/h、多巴酚丁胺120 mg+0.9%氯化鈉注射液38 ml以10 ml/h的維持下ABP波動于116～119/62～72 mmHg，曲前列尼爾注射液6 ml/h維持下肺動脈壓波動于64～69/41～51 mmHg，用左西孟旦注射液、米力農注射液等增加心肌收縮力、營養心肌，改善心功能。患者入ICU 1 h后出現ABP低至77～78/49～51 mmHg，CVP 15～16 mmHg，肺動脈壓為64～89/44～54 mmHg，CO為2.08～3.01 L/min，床邊心電圖顯示竇性心動過速、心率145～149次/min，尿量偏少，考慮低心排血量綜合征。立即遵醫囑予逐漸將重酒石酸去甲腎上腺素4 mg+5%葡萄糖注射液48 ml 5 ml/h上調至20 ml/h，腎上腺素1 mg+5%葡萄糖注射液49 ml 5 ml/h上調至6 ml/h，多巴酚丁120 mg+0.9%氯化鈉注射液38 ml 10 ml/h上調至12 ml/h，15 min后患者ABP回升至101～118/57～67 mmHg，2 h后心率下降至125～126次/min，尿量較前增多，患者轉危為安。動態監測血氣分析，使血鉀濃度盡量保持在4.0 mmol/L，防止因電解質紊亂導致心律失常。本例患者術后出入量均為負平衡，血氣分析多次提示血鉀未達目標值，予靜脈補鉀對癥后糾正，未出現嚴重的心律失常。

2.2 呼吸系統的監護

為了改善氧合，減少呼吸做功，降低肺血管阻力促進心功能，術后常規呼吸機輔助通氣。機械通氣早期，予容量控制輔助通氣(VC-AC)模式，調節呼吸機參數使患者輕度過度通氣，要求二氧化碳分壓<35 mmHg，以減少二氧化碳潴留。本例患者術后8 h二氧化碳分壓36.2 mmHg，遵醫囑將潮氣量由400 ml改為430 ml，呼吸頻率由15次/min改為18次/min，6 h后復查血氣二氧化碳分壓降至32.3 mmHg。患者術后咳嗽反射較弱，加強翻身扣背，協助排痰。術后2 d拔除氣管插管，改鼻塞5 L/min吸氧。患者拔除氣管插管后聲音略嘶啞，無胸悶、氣促等表現，鼓勵患者自行咳嗽、咳痰，指導有效咳痰。術后3 d血氧飽和度87%～88%，先后改為無創呼吸機輔助通氣及高流量吸氧。術后8 d血氧飽和度90%～100%，四肢發紺明顯改善，予停氧氣。患者術后16 d出院時血氧飽和度95%～97%。

2.3 肺動脈漂浮導管的護理

肺動脈漂浮導管能夠直接監測肺血管阻力和肺動脈壓力，不僅可以定性有無肺動脈高壓，還能判斷肺動脈高壓的程度，是肺動脈壓力測量的金標準[7]。本例患者的漂浮導管主要用于監測肺動脈壓。患者術前肺動脈收縮壓105 mmHg，術后要求肺動脈壓收縮壓維持在60 mmHg左右。術后2 d內肺動脈壓波動于49～67/29～38 mmHg，術后3 d肺動脈壓升高至105～106/42～44 mmHg，出現血氧飽和度下降至87%～88%，呼吸頻率為22～25次/min，由高流量吸氧改為無創呼吸機輔助通氣，上調曲前列尼爾注射液劑量，1 h后肺動脈壓降至66～68/42～43 mmHg，血氧飽和度及呼吸頻率恢復正常。紀延霞等[8]的研究顯示肺動脈漂浮導管容易出現導管滑出、敷貼松脫、穿刺點出血、感染及堵塞等并發癥。因此，護理時注意漂浮導管塑料保護套的完整性和密閉性，避免在其上粘貼膠布以防漂浮導管的密閉性破壞導致感染。每班交接班與每次翻身前后均仔細觀察導管的外露刻度。翻身時要求1名護士保護漂浮導管及查看監護儀，1名護工負責翻身，另1名護士負責扣背，手法輕柔，防止導管滑出。該患者漂浮導管置管使用期間未發生導管相關并發癥。

2.4 藥物護理

患者術前1 d留置深靜脈置管，經深靜脈內微量泵輸注曲前列尼爾注射液以降肺動脈壓，每4 h按醫囑調節控制。患者術后2 d使用專用胰島素泵皮下輸注曲前列尼爾注射液，以逐漸替代深靜脈內給藥。劉萍等[9]研究發現，患者在輸注后常見的不良反應有疼痛、腹瀉、惡心以及低血壓等。而疼痛是皮下輸注曲前列尼爾注射液最常見的不良反應，血管擴張、神經元類物質釋放及刺激局部的受體都是造成疼痛的原因[10]。本例患者曲前列尼爾注射液胰島素泵皮下留置后4 h出現惡心感明顯，欲嘔吐，予鹽酸甲氧氯普胺注射液使用后好轉。4 d后右下腹曲前列尼爾注射液皮下注射處出現皮膚發紅伴瘙癢，主訴略感疼痛，數字疼痛分級法(NRS)評分2分，予冷毛巾濕敷周圍皮膚后，瘙癢和疼痛感減輕。

2.5 鎮靜鎮痛的護理

患者術后2 d內機械通氣時予丙泊酚注射液、瑞芬太尼注射液以及鎮痛泵維持以鎮靜鎮痛。每日上午10:00喚醒治療時與患者溝通，做好心理護理，給予人文關懷，患者氣管插管時重癥監護疼痛觀察工具法(CPOT)[11]評分0～2分，Richmond躁動-鎮靜評分(RASS)[12]評分-3～+1分。患者氣管插管拔除后，密切關注其主訴。患者多次主訴胸部切口處疼痛，NRS 3～4分，予鎮痛泵按壓、地佐辛注射液5 mg肌內注射等止痛。術后3 d主訴入睡困難，予艾司唑侖片口服，效果不佳，加用鹽酸右美托咪定注射液200 μg 1～5 ml/h小劑量鎮靜，調暗環境光線，操作集中，減少進出等以保證充分的夜間休息。

2.6 并發癥的預防

2.6.1預防感染

患者BMI 16.32，營養狀態差，抵抗力弱，術后置管較多，容易發生導管相關性感染。患者術后返回ICU 4 h后出現體溫高至39.4℃，予復方氨林巴比妥2 ml肌內注射降溫，同時予冰敷降溫，按醫囑使用美羅培南1 g 每8 h抗感染治療。將患者置于單間，限制房間人數(≤3人)。由高年資護士專人護理，每天予含洗必泰的醫用衛生濕巾擦浴，深靜脈置管處使用3M抗菌貼膜保護。快速手消毒液放置于治療車及床邊吊塔桌和監護儀旁。2 d后患者體溫下降至36.7℃，術后4 d白細胞計數下降至10.3×109/L,C-反應蛋白下降至75.0 mg/L。此外，協助醫生定期更換切口敷料，密切觀察患者切口處敷料，患者切口處敷料干潔無滲出。術后4 d拔除漂浮導管，術后6 d拔除心包、縱隔引流管。患者住院期間多次血培養、痰培養均顯示陰性，住院期間未發生感染。

2.6.2預防血栓形成及出血

患者術后Caprini評分[13]4分，屬于高危，予藥物和/或物理預防，因患者心臟房間隔缺損組織補片修補術及肺動脈漂浮導管置入術后需抗凝，同時也可預防下肢深靜脈血栓形成。按醫囑予使用依諾肝素鈉注射液40 mg皮下注射每天1次，華法林鈉片1.5 mg鼻飼每天1次抗凝。關注抗凝效果的同時關注患者有無出血的傾向，尤其是顱內出血，密切關注患者意識、瞳孔等變化。本例患者住院期間未發生出血及靜脈血栓。

3 小結

完全性肺靜脈異位引流伴肺動脈高壓患者病情復雜，術后護理直接影響著患者的預后。本例成年患者護理重點為密切觀察血流動力學指標及生命體征，及時發現低心排血量綜合征的發生；觀察血氣分析及實驗室指標，及時糾正水電解質紊亂；嚴格控制液體量及速度，維持出入量平衡；加強氣道管理，保持呼吸道通暢，改善氧合；利用肺動脈漂浮導管直觀地監測肺動脈壓，以合理地調整曲前列尼爾注射液的劑量，更好地降低肺動脈壓；同時密切觀察藥物不良反應，關注患者主訴，及時處理；充分有效地鎮靜和鎮痛，保證患者休息，利于患者康復；此外，積極預防并發癥。