英國皇家醫院集團臨床護理實踐介紹與啟示

顧 娟，陳肖敏

浙江省人民醫院/杭州醫學院附屬人民醫院，浙江杭州 310014

隨著醫藥衛生體制改革的持續深化，人們對醫療服務需求不斷提升，護理人員的臨床工作內容和范圍也發生了很大變化，而臨床護理的管理理念和服務模式的不足日益凸顯。為促進護理事業的健康發展，國家衛生健康委員會、國家發改委等11部門2018年聯合印發了《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》，意見闡述了改革和不斷地創新才能逐步完善護理領域的體制機制[1]。筆者在英國格洛斯特郡皇家醫院集團順利完成3個月的臨床進修，該醫院的臨床護理工作模式和護理實踐服務理念對目前的護理事業更新理念、轉變模式具有借鑒作用，現就英國皇家醫院臨床護理實踐及體會進行介紹，以供護理同仁參考。

1 英國國家衛生體系及醫院介紹

英國國家醫療服務體系(National Health Service,NHS)成立于1948年，核心是“人人享有以需要為基礎的免費醫療服務”，由英國政府管理和資助。英國NHS實行分級保健制度，分為兩個等級：一級保健稱為基礎保健，是NHS的主體，由家庭診所和社區診所等構成；二級保健是指醫院，負責重病和手術治療，以及統籌調配醫療保健資源等。格洛斯特郡皇家醫院集團是英國西南地區格洛斯特郡屬地最大的一所綜合性醫院，由切爾滕納姆綜合醫院和格洛斯特郡皇家醫院合并而成，承擔著格洛斯特郡屬地國民醫療保健服務。

2 英國醫院臨床護理實踐

2.1 細化的學科團隊和分工

醫院臨床學科團隊分工細化，有病區主管、病區秘書、住院醫師、注冊護士、護理員、語言治療師、社工等。病區主管：負責整個科室的管理工作，如護士的排班、與不同部門的協調溝通、所有患者的管理等，不直接護理患者。病區秘書:負責病區物品請領、科室員工檔案的管理和在職培訓的安排等。住院醫師：主要負責病房患者的醫學治療和管理工作，也承擔部分臨床教學工作。注冊護士：主要負責臨床護理工作。護理員：協助注冊護士做一些患者的基礎護理、整理床單位、大小便標本的留取等。語言治療師：主要負責老年患者語言能力的康復。社工：幫助患者處理出院的事情，如聯系家人或社區醫院的家庭醫生。

2.2 護理團隊的層級和分工

護理團隊主要分為9級，其中1～4級為護理員，他們是非注冊護士，也非護理專業畢業，被醫院雇傭后，進行半年左右的入職培訓，獲取資格證書，護理員工作的主要職責是對護理工作提供支持,負責幫助患者的整體舒適。這也是英國減輕護士短缺的主要措施之一。注冊護士隊伍為5～9級，從護理院校畢業的學生取得護理專業學位后，在入職的醫院規范化培訓1～2年，并在英國護士和助產士協會取得認證成為注冊護士。5級護士獨立進行臨床護理操作，如采血、發藥和靜脈輸液等[2]。6級護士是專科護士、高年資護理組長(也稱主管護師)、低年資的護士長等。專科護士要求經過相關專科資格培訓，并具有碩士以上學歷，具有處方權，能獨立開具醫囑。高年資護理組長和低年資護士長負責科室人力資源管理、醫院感染控制、出院評估、護理質量控制等。一般來說，每個時間段的班次里至少要有一個6級護士負責。7級護士是高年資的護士長、科室總護士長，統一管理科室各類事項，定期召集護理組長開會，討論科室情況并落實行動計劃，主要負責科室成本控制和支出預算等。高級實踐護士、健康訪視專家也屬于7級護士，有處方和培訓研究生的資格，可以進行病歷記錄、體格檢查、可能的診斷識別、申請合理的檢查來協助診斷、轉介患者到合適的醫院、開處方和非醫學治療、安排跟進和后續的管理等。8級護士基本是科護士長或護理顧問，也有專科護士負責人。科護士長及護理顧問負責護理科研、在職培訓和護士的發展等方面的管理工作。專科護士負責人負責專科團隊的管理和發展。9級護士一般為護理部主任，負責全院的護理管理。患者就醫過程中每一項服務都由專業的人提供，他們相互配合，各司其職，共同完成患者在院期間的治療、檢查以及院內外的護理與康復方案。

2.3 臨床護理人員輪班模式

護理人員主要有兩種輪班形式。三班輪轉制,即每周工作5 d,每班工作7 h,白班7:30-15:30,中班13:30-21:30,夜班21:30到次日晨7:30,每班均有半小時的休息時間(break time)和半小時的用餐時間。在13:30-15:30期間，會進行科室的業務學習或者疾病查房,此時也是科室人員最充足的時候。兩班輪轉制,即12 h工作制,每周工作3 d，白班7:30-20:00,夜班19:30到次日晨8:00,夜班護士可輪流睡覺2 h,同時每隔4 h有半小時的用餐和休息時間。

2.4 能級對應的薪級模式

英國NHS對各級別護理人員的崗位薪資作了劃分，醫院護理人員同一個等級同一年資的護士薪酬是相同的，不同等級、不同年資的護士薪酬不同，在整個NHS體系下不同的醫院薪酬也是相同的。注冊護士是從Band 5逐步往上晉升，級別越高，條件越高，應聘某個崗位，要考量應聘人員是否符合該崗位的職業要求。節假日和夜班的薪酬相應提高，周日、節假日是平時日薪的1.6倍，夜班或周六薪酬是平時日薪的1.3倍，因此，大部分護士的月薪是遠遠高于基礎薪酬的。醫院很尊重每個人的意愿，薪酬是按小時算，護士可選擇是否上夜班、是否假期上班，選擇8 h制還是12 h制，也可以選擇一周上幾天班。

2.5 以人為本的護理實踐

病房內設置了廣播，清晨患者可以聽早間新聞，中午可以在舒緩的音樂中休息，手術室也可以播放一些舒緩緊張氛圍的音樂。每個病區還設置了供患者與家屬專用的休息室，配備了咖啡機、牛奶和書籍，定期還有免費咨詢的心理醫生。腫瘤科配置了方便患者購買假發的商店。英國是一個具有多元文化的國家，知情同意書或簽字申明都被翻譯成多種語言，方便患者和家屬閱讀。初診醫療機構都會給每例患者建立一份護理護照檔案，記錄患者的基本信息、性格特點、愛好等，當出院或轉至下一階段時，護士都會更新護理護照檔案的信息，以便患者就醫機構的醫護人員為其提供精準的服務。

2.6 基于循證醫學的加速康復護理實踐

英國醫院進行了基于循證醫學的多中心加速康復研究，制定了詳細的同質化的加速康復臨床路徑[3]。加速康復臨床路徑可以加速床位周轉，減少醫療開支，術后住院為3 d左右，如英國直腸癌根治術患者一般可在術后2 d出院。加速康復外科最為重要的兩個措施為優化營養支持和早期活動。患者麻醉清醒回病區后，護士評估患者無惡心嘔吐情況，即給予患者20 ml左右的溫開水飲用，之后逐步增加到患者需要的量和頻次，待患者腸鳴音恢復后，則開始正常的流質，之后向半流質和軟食過渡。在病房走廊上，患者術后在呼吸治療師、物理治療師和護士的監護下，圍繞病區走廊活動。醫院設立了綜合出院小組(intergrated discharge team,IDT)，由醫生、護士、物理治療師、社工等不同專業的人員組成，負責全院住院患者的出入和轉歸。IDT在每例患者入院時，根據其病種、年齡、基礎疾病等制定出患者的大體治療方案和進程，并進行過程監管，對出現延長住院時間的患者進行數據分析，向上級匯報，同時向相關部門提出改善的建議和流程。IDT成員進行過程監管時，會聽取醫生的匯報，巡視患者的情況，督查各項治療措施和護理措施的落實情況，確保患者在計劃時間內出院。

3 啟示與體會

3.1 完善醫務人員管理

英國醫院的醫務人員管理體現了細致的學科分工，以及醫療護理技術專科化發展的多樣性。我國醫院醫務人員職業分工已逐步細化，但尚未制定統一的護士分層次組織結構框架和護士各層次定義，也沒有一種公認的可以提供護士分層次設置且全面、準確、公正的依據[4]。我國可以依據護理隊伍的發展需求進一步完善能級分層制度，試著從知識與技能、工作質量、教學能力、團隊合作能力及個人發展潛能等全面、系統、多方位地對護士層級進行界定，科學地對護理人員進行分級，實現能級對應，以提高護理質量，保證患者安全，并得到有效的服務，提高患者滿意度。

3.2 樹立以人為本的護理服務理念

英國醫院的護理實踐處處體現了堅持以人為本的護理理念，這也是英國NHS受到患者歡迎的重要原因之一。我國正在貫徹“以人為本”的行動方針，加強服務行業“以人為本”實踐的監管督查，同時通過發展護理行業協會，增強學科建設，增加人才投入，有效地擴大滿足患者的健康護理需求[5-6]。因此，醫院管理者同樣在基礎設施的設計和服務理念的制定中，需將“以人為本”為軸線貫穿于其中，以員工為核心，發揮醫護人員的健康服務主觀能動性，以患者為中心，滿足患者不斷增長的服務需求。

3.3 積極推進基于循證醫學的加速康復護理

英國醫院進行了基于循證醫學的多中心加速康復研究，制定了較全面的加速康復臨床路徑和護理流程。按照循證指南和臨床路徑治療和護理患者已經成為英國促進患者加速康復的慣性工作。智能信息化技術在我國醫院發展迅速，很多醫院已建立了患者電子病歷，但是未能提供方便查找的臨床指南和快速康復路徑，醫療和護理的電子病歷也仍存在一些主觀的描述形式，鮮見信息化快速康復路徑表的報告。如能在智能信息化基礎上建立基于循證醫學的臨床指南和快速康復路徑，不僅可以規范醫療行為、保障患者安全，而且可以提高醫務人員的執行力。

(致謝：謹對英國格洛斯特郡皇家醫院集團Rachel Edwards的大力支持和指導表示感謝!)