全國核醫學科“十佳護理單元”質量及安全管理體會

秦建芬，莊一渝，王婷玨，楊 麗，張熔熔

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

隨著醫學的發展，放射性核素治療已成為臨床最主要的治療之一。放射性核素治療是將放射性藥物引入機體，在病變組織或特定部位選擇性濃聚與分布，達到內照射治療的目的[1]。2018年全國核醫學現狀普查結果顯示，全國有927個從事核醫學相關工作的科室，開展核素治療、正電子顯像、單光子顯像、臟器功能測定、符合線路顯像、放射免疫分析、化學發光分析等多項工作。2017年全國開展核素治療的醫療機構662所，實施核素治療60.734 6萬次，包括亞甲基二磷酸鹽治療(簡稱云克治療)、敷貼器治療及甲亢、甲狀腺癌、骨腫瘤等治療項目[2]。放射性核素治療的患者需要進行隔離，故如何對隔離患者提供安全、滿意的照護，同時保障護士的職業安全及核素護理單元的環境安全是需要探討的話題。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院于2014年7月設立核素護理單元以來，基于患者、護士、環境三方面開展了一系列的護理安全管理措施，獲得良好成效，并于2017年獲得中華醫學會核醫學分會評審的“2014-2017年度全國核醫學科十佳護理單元”稱號，現報道如下。

1 核醫學科護理單元安全管理

1.1 病房環境

核素病房位于浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院6號樓三層的一側，與PET-CT等醫學檢查區相鄰，與非放射性工作科室相對隔離，并設有門禁系統及單獨出入口，限制患者及外人的隨意進入，以免醫院工作人員及公眾受到不必要的輻射。核素病房設立床位24張，均設置為雙人間，兩床之間用鉛屏風隔離，并配有獨立衛浴，減少患者間的交叉輻射。辦公區與治療區隔離，設置取餐間用于供餐及發藥，保障工作人員的安全。病區內設有監控及視頻系統，以便醫護人員進行病情觀察、每日評估并可指導患者測量生命體征，減少不必要的接觸。

1.2 患者管理

1.2.1給藥管理

1.2.1.1 碘-131藥品管理

建立碘-131訂藥記錄單及交接清單，送藥及接收雙方簽名保存。雙方每半年回顧分析一次送藥接藥登記資料，由科主任及護士長組織，及時處理問題，改進流程。

1.2.1.2 建立以取餐間為連接的口服藥給藥制度及流程

核對藥物名稱、劑量、給藥方式及給藥時間，核對患者姓名、病歷號，詢問過敏史。口服藥物放置于取餐間，在護士的指導下請患者取藥，取藥后再次核對患者姓名、病歷號，并宣教藥物的作用及服藥注意事項。餐前藥在發藥之后患者用餐時確認其有無服藥，餐后藥及臨時口服藥在發藥之后1 h再次確認患者是否服用藥物。每次只發一例患者口服藥，同一例患者的口服藥，飯前、飯后藥按要求分別發藥。其他途徑給藥由護士至患者床邊給藥。

1.2.1.3 實施患者主動參與的身份核查

設立隔離患者口服給藥的規范化流程，包括隔離患者口服給藥的身份核查(視頻輔助下患者參與掃碼實施)、給藥過程中的健康宣教(read-back模式)、發藥到口的核實(加強患者自我管理)三大操作步驟。

1.2.2病情管理

1.2.2.1 建立應急預案

并發癥管理采取護理常規、應急預案、模擬演練三合一的模式，其中包括甲狀腺危象應急預案。環節性應急預案包括輸液反應應急預案、變態反應性休克應急預案、信息故障應急預案、停電應急預案、停水應急預案、停氣應急預案、消防應急預案、標本退件應急預案。各項應急預案科室每年全面培訓一次，根據科室實際需求選取2項進行演練一次。演練務必要求以書寫腳本、開展角色扮演、體現多部門合作、實地開展、演練后實施討論及改進的方式。

1.2.2.2 監控及視頻系統的應用

中央監控的覆蓋范圍為病區走廊，護士在辦公區域能清晰地觀察到走廊內活動患者的情況，有需要可以隨時與患者進行視頻通話。病房內安裝視頻系統，覆蓋位置為床頭區域，護士在辦公室可以隨時與患者進行視頻。患者需要時也可隨時進行視頻對話交流。實施視頻電話查房，進行視診問診相結合的每日系統評估。

1.2.2.3 進行視頻輔助下護士指導患者自助測量生命體征

血壓計及體溫計放置在病區走廊的公共活動區域內，基于院前及入院時的精細化健康宣教，經視頻輔助，患者按序測量。護士在辦公室界面端自行讀取數據，做好病歷記錄。體溫測量前患者自取一次性薄膜套在體溫計上，體溫測量完畢后患者在護士指導下丟棄薄膜，以乙醇棉片擦拭消毒電子體溫計，放在指定區域備用。

1.3 職業安全防護

1.3.1建立開放性同位素輻射事件應急預案

包括“操作者注射器抽取放射性藥物(如18F-脫氧葡萄糖)時藥水滴灑桌面事件”“放射性碘罐丟失事件”。每2年回顧一次應急預案，每年進行一次同位素輻射事件的應急演練。科室自行書寫演練腳本，醫生、護士、護工、相關職能部門人員均參與其中。

1.3.2個人劑量儀指標檢測

每季度統計每位核素病房工作護士的外照射個人劑量數值，通過監測外照射個人劑量數值，參照電離輻射防護與輻射源安全基本標準，要求每季度個體劑量值均<1.25 mSv[3]，針對超過正常范圍情況的原因進行分析，并予以改進，從而降低個人輻射劑量，保障員工的安全。

1.3.3規范工作人員床邊護理

出現以下情況需要穿戴好鉛衣、鉛圍脖、鉛眼鏡進入病房[4]：患者有不適主訴(如胸悶氣急、頸部腫大或其他明顯不適)，經醫護人員評估患者有明顯異常情況，醫患之間交流溝通不暢，患者發生跌倒、暈厥，患者需要非口服藥的治療，其他務必床邊開展的治療及醫療護理操作。

1.3.4外出檢查防護

如患者在服藥期間需外出檢查，提前聯系相關科室，告知患者情況，并安排合適的檢查者。由醫生或護士穿戴鉛衣、鉛圍脖、鉛眼鏡，陪同患者外出檢查。檢查完畢醫生或護士陪同患者及時返回病區。

1.4 放射性污物管理

1.4.1檢查及規范放射性物品處理

放射性垃圾經放射防護垃圾池的10個半衰期衰變，檢測其污染降低至環境衛生標準后，按一般垃圾處理。患者使用過的病服放入專門的防護區，經衰變后檢測其表面放射性強度<10 μSv/h時[3]，視為普通病服送洗。

1.4.2污水監測

患者的排泄物中含有大量的放射性碘-131，排入放射性污水處理系統，經過處理系統的儲存衰變，檢測污水的放射性濃度達到國家排放標準后排放到醫院的公共污水池，進一步稀釋后排放至下水道。專水專處理，有獨立的化糞池和衰變池，按照國家標準，經歷80 d的衰變期，委托第三方進行檢測。

2 結果

2014年7月至2019年12月，共有6 505例患者參與研究，其間患者給藥身份核查正確率100%，給藥錯誤率0%。發生緊急病情變化及意外3例，其中2例為跌倒、1例為變態反應性休克，均及時救治，未發生搶救延誤及死亡案例。個體射線劑量檢測率100%且均未超標(每季度個體劑量值均<1.25 mSv)。放射性垃圾經過衰變并檢測其污染降低到環境衛生標準后，檢測其表面放射性強度<0.1 mSv/h，處理合格率達100%。采用浙江省護理質量控制中心的患者滿意度調查表調查患者滿意度，共11個條目，總計100分，每月隨機抽取20例患者進行測量，2014-2019年患者滿意度均值在98.6分。

3 體會

3.1 核素病房口服給藥規范化流程契合全國十大患者安全目標

核素病房的主要治療方式為口服給藥，確保正確給藥至關重要。因核素病房隔離無陪護，身份核查、給藥到口有一定的難度，同時宣教交流機會少，宣教效果不易評價，護患之間的信息傳遞受一定影響。患者普遍對治療活動及護患交流顯示出高關注度，故進行規范化的口服給藥顯得尤為重要。該院核素病房建立以取餐間為連接的口服給藥流程，契合2019年出臺的全國患者十大安全目標[5]。

3.2 精細化應急預案管理以保障患者及醫護人員的安全

文獻表明應急預案是以確定性應對不確定性、化突發性危機事件為常規事件、轉應急管理為常規管理的內在作用邏輯來工作的[6]。醫療行業的應急管理主要是指以衛生應急預案為核心，從機構建設、隊伍建設、醫療水平、物資儲備、醫療裝備、人員培訓、預案演練、預防預警、重大公共事件的應急救援、醫學救援、預案改進等方面對各類潛在險情事故、事件應急救援所進行的全過程管理[7]。核素病房管理設立了上述保護患者及醫護人員安全的應急預案，對相關醫護人員進行培訓及考試，每年組織安排演練，并進行總結和反饋，及時整改、優化相關應急預案，以保障核素病房安全運作。

3.3 輻射管理及防護保障醫護患安全

核醫學防護管理主要包括病房選址及環境設計、放射性藥物管理、患者管理、工作人員防護管理以及放射性廢物的處理等內容[8]。張峰等[9]對某醫院核醫學科從業人員進行研究，發現核醫學科護理人員的職業照射劑量水平與國家規定劑量限值相比總體處于較低水平，但其占了該科集體總劑量的一半以上，故需要加強防護措施。侯雪舞[10]的研究顯示綜合放射防護與護理管理相結合對提升治療安全性和醫生、護士、患者的健康有重要作用。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院核醫學科的選址、環境設計都遵循了防輻射管理的原則，盡可能的減少其他患者及家屬受到傷害。同時做好患者的管理、工作人員安全防護管理及放射性廢物的管理，并不斷反思調整管理措施，以保障安全。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院建立核醫學科良好的管理制度，自核醫學病房建立以來，個體射線劑量合格率及放射性垃圾處理合格率均為100%，同時患者滿意度一直居高。

3.4 質量與安全的持續改進

在今后的發展中如何保護患者隱私等問題、人臉識別技術如何用于身份核對，如何提供恒溫水以促進服藥到口，需要進一步探討。核素病房患者在隔離環境下如何開展安全的娛樂活動，也將是未來值得研究的課題。