預見性血糖管理改善糖尿病血液透析患者血糖波動的效果觀察

年素娟，鄭麗平，李惠莉，李 兒，沈琴紅

杭州市西溪醫院，浙江杭州 310023

血液透析(hemodialysis，HD)是終末期腎病的主要治療方法。糖尿病HD患者血糖管理已不僅限于糖化血紅蛋白(HbA1c)及血糖總體水平的達標。血糖波動又稱為血糖變異、血糖漂移，作為新興的評價指標，越來越受到業界的重視和認可[1]。血糖波動可觸發氧化應激，激發炎癥因子表達，從而引起胰島β細胞和周圍組織、血管、神經損傷，引起或加重糖尿病慢性微血管及大血管病變，亦與心腦血管病變、凝血功能的異常等相關[2]。同時，糖尿病HD患者透析過程中血糖波動大，低血糖尤其是無癥狀低血糖發生率高，影響其生存率和生活質量[3]。因此，改善血糖波動尤為重要。預見性血糖管理即根據血糖的發展規律和特點，采取相應的血糖管理措施，以預防不良事件的發生。本文通過實施預見性血糖管理來改善糖尿病HD患者的血糖波動，取得良好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年1月至2018年12月于杭州市西溪醫院行維持性HD治療的糖尿病患者作為研究對象。納入標準：糖尿病診斷符合2018年美國糖尿病協會(ADA)診斷標準[4]，年齡≥18歲，每周行2～3次HD治療。排除標準：研究期內存在嚴重感染、心力衰竭、活動性肝炎、不穩定性心絞痛、腫瘤等。剔除標準：資料收集不全影響統計分析，研究中途離開本研究中心(死亡、轉院)，未完成6個月的研究。本研究經醫院倫理委員會批準，所有入組患者均簽署知情同意書。符合入組標準的患者61例，19例未完成6個月的研究被剔除，共42例完成研究。42例患者中男25例、女17例；年齡41～80歲，平均(64.50±9.74)歲；文盲9例，小學14例，初高中18例，大學1例；離退休5例，農民22例，技術人員12例，自由職業者3例；已婚31例，離異4例，喪偶7例；2型糖尿病30例，1型糖尿病1例，繼發性糖尿病11例；糖尿病病程2～40年，平均(13.17±9.41)年。

1.2 干預方法

1.2.1基線數據調查

以首次來該院(他院轉入或首次透析在該院)行HD治療為開始，進行常規干預3個月基線數據的調查。所有患者均采用同一品牌及型號的透析機和透析器，采用無糖碳酸氫鹽透析液，透析液鈉濃度135～140 mmol/L，溫度36.5～37.0℃，血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，每周透析2～3次，每次持續4 h。HD治療后30 min監測血糖值，并告知患者血糖情況，透析過程中患者有低血糖反應，遵醫囑靜脈注射50%葡萄糖注射液20～40 ml，10 min后復測血糖，根據醫囑決定是否繼續50%葡萄糖注射液干預。護士在執行輸液操作時對患者進行常規糖尿病健康宣教。

1.2.2預見性血糖管理

1.2.2.1 組建血糖管理小組

建立由4名護理人員和1名醫生組成的血糖管理小組，小組成員均為中級以上職稱，責任心強，具備一定的溝通能力。研究者(小組組長)對小組成員進行統一培訓，明確研究意義和目的、任務和職責分工，掌握干預方案的相關理論、操作及注意事項，經考核通過后方能參加血糖管理小組工作。血糖管理小組分析基線調查期間患者血糖波動情況，根據血糖水平及患者飲食結構實施預見性護理措施。

1.2.2.2 預見性低血糖干預

HD治療后30 min監測血糖值，當血糖值低于5.5 mmol/L時，囑患者口服糖塊2～3塊；當血糖值低于4.4 mmol/L時，囑患者口服糖塊4～5塊，或50%葡萄糖注射液5～10 ml/h靜脈維持；當血糖值低于3.9 mmol/L時，50%葡萄糖注射液10～15 ml/h靜脈維持。昏迷、不能進食的患者，根據血糖情況用50%葡萄糖注射液靜脈維持(低于3.9 mmol/L時10～15 ml/h，低于5.5 mmol/L時5～10 ml/h)。密切觀察患者口服糖塊的執行情況、生命體征及患者主訴。HD治療過程中加強對患者及家屬的宣教。針對部分患者擔心體質量增加過多，透析前進食較少或不進食，告知其要嚴格控制水分，但治療前一餐要盡量吃飽；加強透析治療前降糖藥使用的宣教，根據監測血糖情況，連續兩次血糖低于5.5 mmol/L，飲食宣教效果不明顯，根據醫囑降低降糖藥的使用量，目標血糖為5.5～10.0 mmol/L，防止因降糖藥使用過量導致血糖過低；對于合并肝功能障礙者，向患者及家屬建議經靜脈輸注營養液改善營養狀況，增加肝臟儲備，降低因肝臟儲備低導致低血糖發生。

1.2.2.3 預見性高血糖干預

HD治療后30 min監測血糖值，當血糖值連續2次高于10.0 mmol/L，由血糖管理小組成員評估，建立血糖管理檔案，共同評估患者的飲食結構、飲食習慣、運動以及降糖藥使用情況，從飲食、運動及用藥上給予個體化的指導。當次血糖超過10.0 mmol/L時，并在HD治療2 h監測血糖，排除是否因進食易消化的食物(粥、稀飯、餛飩等)導致餐后血糖迅速升高后又迅速下降，根據血糖值實施干預，防止低血糖發生。飲食宣教，評估患者HD治療前飲食結構，告知患者粥或蛋糕等食物含糖高、升糖指數高，會導致餐后快速的血糖升高，指導患者HD治療前宜吃營養豐富、消化慢的食物。運動宣教，根據患者的運動耐力，每天進行有氧運動1～2 h，以不疲勞為準。用藥宣教，嚴格遵醫囑使用降糖藥，醫生采取每次開藥跟蹤，護理人員每次透析時詢問患者降糖藥使用的種類和劑量。通過飲食宣教和運動宣教后，血糖改善效果不明顯，由血糖管理小組評估后，根據醫囑，增加降糖藥的使用量。每次HD治療，根據血糖的監測來評估干預效果，常規上機后30 min測1次，特殊情況中間再測1次，不斷優化干預策略，使餐后HD治療的血糖控制在5.5～10.0 mmol/L。

1.3 評價方法及評價指標

42例患者的數據收集包括監測每次HD治療開始后30 min的血糖值，收集預見性血糖管理前、后各3個月每周第一次和最后一次HD(各24次)的血糖值。常規干預第3個月最后一次HD和實施預見性血糖管理第3個月最后一次HD檢測HbA1c、總糖化血紅蛋白水平(HbA1)。血糖值均由專人使用快速血糖儀進行床邊快速血糖監測。依據3個月24次上機治療后30 min的血糖值計算平均血糖、血糖水平的標準差、血糖波動系數、日間血糖平均絕對差、最大血糖波動幅度。血糖水平的標準差用來評價總體血糖水平偏離平均血糖的幅度,主要描述血糖的離散趨勢；血糖波動系數=平均值的標準差/平均血糖×100%；日間血糖平均絕對差把連續測量值之間的絕對差異進行平均；最大血糖波動幅度是血糖最高值與血糖最低值的差值。

1.4 統計學方法

2 結果

42例患者預見性血糖管理前后各24次平均血糖改變差異無統計學意義(P>0.05)，血糖水平的標準差、血糖波動系數、最大血糖波動幅度、日間血糖平均絕對差、HbA1c、HbA1干預前后比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 預見性血糖管理前后各觀察指標比較

3 討論

如今，降低血糖波動已成為血糖控制的新“靶點”。越來越多的證據證實血糖波動作為糖尿病并發癥的獨立危險因素，變異程度越大，并發癥發生率越高、出現越早，預后越差[2]。血糖波動所引起的損傷相比慢性持續高血糖對人體的危害更為嚴重，其可以通過多種途徑對大血管、微血管功能造成損傷[5]。Martyn-Nemeth等[6]調查發現，由于擔心低血糖帶來心理生理傷害的負性經歷影響其管理血糖的行為，包括飲食、用藥、鍛煉，這些過低或過高的補償行為，導致血糖波動程度增高。本研究引入預見性血糖管理，通過成立血糖管理小組，制定HD治療中針對低血糖或高血糖的預見性標準化干預措施，在HD治療中根據監測血糖值進行血糖干預，同時指導合理飲食、規律運動，并強化患者用藥依從性宣教，消除患者因擔心HD中低血糖發生而私自停用降糖藥的疑慮。本研究結果顯示，通過對42例糖尿病HD患者透析過程中實施預見性血糖管理，血糖水平的標準差(1.52±0.63)mmol/L、血糖波動系數(0.18±0.06)、最大血糖波動幅度(5.15±2.35)mmol/L、日間血糖平均絕對差(1.55±0.72)mmol/L，明顯低于實施預見性血糖管理前的(2.30±0.90)mmol/L、(0.27±0.07)、(8.55±3.61)mmol/L、(2.28±0.80)mmol/L，差異有統計學意義(P<0.05)；同時研究發現，實施預見性血糖管理后HbA1c(6.77±0.99)%、HbA1(8.79±1.02)%，明顯低于實施預見性血糖管理前的(7.36±1.62)%、(9.99±2.02)%，差異有統計學意義(P<0.05)。表明實施預見性血糖管理可降低糖尿病HD患者的血糖波動。