改良密閉式回流負(fù)壓灌腸裝置在先天性巨結(jié)腸患兒灌腸中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

朱紅梅，諸紀(jì)華，竺桂芳，沈清清，王林燕，陳青江

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003

先天性巨結(jié)腸又稱先天性無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥或赫什朋病，是常見的先天性腸道發(fā)育畸形，指直腸或結(jié)腸遠(yuǎn)端的腸管持續(xù)痙攣，糞便淤滯于近端結(jié)腸，導(dǎo)致該段腸管肥厚、擴(kuò)張，發(fā)病率1/5 000～1/2 000，男女比為3∶1～4∶1，具備遺傳傾向[1]。因直腸缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，且腸管持續(xù)痙攣、狹窄，因此難以通過腸內(nèi)容物，形成功能性腸梗阻，其近端結(jié)腸繼發(fā)性擴(kuò)張、肥厚甚至細(xì)胞退化變性，加重梗阻，嚴(yán)重影響患兒食欲及生長(zhǎng)發(fā)育[2]。目前主要采取手術(shù)治療，以確保排便通暢，恢復(fù)消化吸收功能。灌腸為術(shù)前準(zhǔn)備重要環(huán)節(jié)，是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，因此達(dá)到既安全又清潔的灌腸效果是術(shù)前腸道準(zhǔn)備的重中之重。由于目前國內(nèi)臨床上大多仍采用傳統(tǒng)灌腸方法[1,3]，其存在密閉性差、灌洗壓力和速度無法調(diào)節(jié)、灌腸液溫度不恒定、進(jìn)出灌腸液無精確測(cè)量工具等缺點(diǎn)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院普外科團(tuán)隊(duì)自主設(shè)計(jì)制作改良密閉式回流負(fù)壓灌腸裝置，經(jīng)臨床應(yīng)用效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取該院2019年1月至2020年6月收治的100例需行手術(shù)治療的先天性巨結(jié)腸患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合先天性巨結(jié)腸診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；無器官功能衰竭者；年齡1～14歲(此階段患兒均可進(jìn)普通飲食)；需要術(shù)前灌腸行手術(shù)治療者；家長(zhǎng)知情同意，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心力衰竭等嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受灌腸者，頑固性便秘者，病因不明者，術(shù)前合并嚴(yán)重小腸結(jié)腸炎、腸穿孔、腹膜炎。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。觀察組：男43例，女7例；年齡(6.23±0.65)歲；體質(zhì)量(18.7±2.3)kg。對(duì)照組：男41例，女9例；年齡(6.32±0.72)歲；體質(zhì)量(17.9±2.8)kg。兩組患兒完成鋇劑灌腸、直腸黏膜活檢等檢查診斷均為直腸乙狀結(jié)腸型巨結(jié)腸患兒，行擇期手術(shù)，均采用相同的手術(shù)方案即腹腔鏡Soave拖出術(shù)。兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 灌腸方法

1.2.1對(duì)照組

采用傳統(tǒng)的灌腸方法，使用肛管直接連接灌洗器反復(fù)灌洗。灌腸前囑患兒排空膀胱，取仰臥位，雙膝屈曲，墊一次性中單于臀下，床尾置便盆，以石蠟油潤(rùn)滑肛管前端及肛門處，分開臀部，顯露肛門，將肛管緩緩插入肛門用灌腸器抽吸灌腸液，每次30～50 ml，緩緩注入肛管，使灌腸液自然排出或吸出，清除腸道滯留的糞便和氣體，至腹脹緩解，停止灌腸。溶液注入或排出受阻，可協(xié)助患兒更換體位或調(diào)整肛管插入的深度，多次移動(dòng)肛管，排出不暢給予按摩腹部，促進(jìn)排出，反復(fù)灌洗，并測(cè)量灌入量和排出量，達(dá)到出入量基本相等或出量大于注入量。灌腸期間注意保暖，調(diào)節(jié)室溫24～26℃，重視腰背部及腹部保暖。切忌暴力插管，充分潤(rùn)滑肛管，插管動(dòng)作輕柔，遇到阻力時(shí)先將肛管退出，再重新插管，以免引起腸穿孔。密切觀察患兒面色、腹部體征、肢端循環(huán)及灌出液性狀，若患兒哭鬧異常，面色蒼白，四肢發(fā)涼等，灌腸液中見血絲或灌腸液呈洗肉水樣應(yīng)立即停止灌腸，配合醫(yī)生處理。

1.2.2觀察組

采用科室自行開發(fā)研制的改良密閉式回流負(fù)壓灌腸裝置。

1.2.2.1 改良密閉式回流負(fù)壓灌腸裝置的設(shè)計(jì)及制作

該裝置設(shè)計(jì)原理為負(fù)壓密閉式接三通管回流灌腸裝置。制作結(jié)構(gòu)包括灌腸袋、三通管、肛管和負(fù)壓裝置，整個(gè)裝置為密閉式。灌腸袋包括瓶塞穿刺器、一次性灌腸袋(顯示刻度、溫度)、流速調(diào)節(jié)器、導(dǎo)管，瓶塞穿刺器可導(dǎo)入灌腸液至一次性灌腸袋內(nèi)，流速調(diào)節(jié)器可控制灌腸液的流速。三通管包括三個(gè)開口,為導(dǎo)管、肛管和引流管，分別與灌腸袋、肛管末端、引流瓶連接。肛管包括管壁和引流孔，引流孔位于管壁的前端，管壁末端設(shè)有開口，肛管為單層管壁的灌腸肛管。負(fù)壓裝置包括負(fù)壓泵、引流瓶(有刻度)和引流管，負(fù)壓裝置可調(diào)控負(fù)壓，將糞便和灌腸液收集至引流瓶?jī)?nèi)。改良密閉式回流負(fù)壓灌腸裝置示意圖見圖1。

1.灌腸袋;2.三通管;3.肛管;4.負(fù)壓裝置;5.瓶塞穿刺器;6.灌腸袋刻度;7.灌腸袋溫度顯示;8.流速調(diào)節(jié)器;9.肛管引流孔;10.負(fù)壓泵;11.引流瓶(帶刻度);12.引流管;13.導(dǎo)管。

1.2.2.2 改良密閉式回流負(fù)壓灌腸裝置使用方法

灌腸前仔細(xì)閱讀患兒造影片或向醫(yī)生了解患兒的梗阻部位，測(cè)量肛門距擴(kuò)張段距離；并與患兒家長(zhǎng)做好充分的溝通，認(rèn)真評(píng)估患兒配合程度。首先檢查負(fù)壓吸引器的工作是否正常，調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引器參數(shù)，患兒取左側(cè)臥位，雙下肢半屈曲位，臀部適當(dāng)抬高15～20°，以利于灌腸液順利通過腸腔狹窄段，進(jìn)入擴(kuò)張段。0.9%氯化鈉溶液預(yù)熱到39～41℃，從瓶塞穿刺器導(dǎo)入灌腸袋掛在輸液架上，排氣后關(guān)閉流速調(diào)節(jié)器，液面距肛門的距離為40～60 cm。根據(jù)鋇造影檢查結(jié)果測(cè)量病變的部位和臨床經(jīng)驗(yàn)判斷來決定插入深度，緩慢輕柔地將肛管插入肛門，當(dāng)肛管通過狹窄段到達(dá)擴(kuò)張段時(shí)有落空感或糞便溢出。此時(shí)妥善固定肛管。將肛管末端與負(fù)壓密閉回流式灌腸裝置三通端相連，先夾閉引流瓶接負(fù)壓裝置，打開灌腸液一端調(diào)節(jié)器，開始滴入灌腸液，初始滴速為50～60 gtt/min，觀察患兒無明顯不適后，增加至80～100 gtt/min，灌入液體量為100～300 ml/次[1]，可根據(jù)年齡和患兒耐受情況調(diào)整每次灌入液體量。然后關(guān)閉導(dǎo)管端流速調(diào)節(jié)器，松開引流管，再次檢查負(fù)壓吸引器的參數(shù)設(shè)置，根據(jù)年齡和糞便量調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓，負(fù)壓控制在2～6 kPa之間。觀察記錄引流液量、性狀、顏色、患兒面色。用吸引原理反復(fù)清洗，至灌出液清澈為止，患兒糞便量多，每次灌入0.9%氯化鈉溶液總量可達(dá)100～150 ml/kg。整個(gè)灌腸期間同對(duì)照組方法觀察及處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1灌腸效果

腹圍減小：灌腸后測(cè)患兒腹圍縮小或者觸診腹脹較前減輕。灌腸液進(jìn)出量準(zhǔn)確：每次灌腸結(jié)束評(píng)價(jià)灌腸液進(jìn)出量，出量大于進(jìn)量者為準(zhǔn)確，觀察組出量計(jì)算以灌腸負(fù)壓引流瓶?jī)?nèi)量加肛周漏出量，對(duì)照組出量計(jì)算為便盆內(nèi)量加肛周漏出量，入量均為灌入液體量，每次灌腸都達(dá)到進(jìn)出量準(zhǔn)確以及腹圍減小記為該患兒進(jìn)出量準(zhǔn)確或腹圍減小。術(shù)中腸道清潔度：參照術(shù)中腸道清潔程度分級(jí)[5]，Ⅰ級(jí)為無糞便，活性碘沖洗消毒黏膜5次可行吻合術(shù)；Ⅱ級(jí)為少量糞便，活性碘沖洗消毒黏膜5～10次可行吻合術(shù)；Ⅲ級(jí)為顯著糞便，活性碘沖洗消毒黏膜超過10次可行吻合術(shù)。符合條件的術(shù)前腸道準(zhǔn)備為無腹脹、結(jié)腸中看不到明顯的糞便，清潔率=(Ⅰ級(jí)例數(shù)+Ⅱ級(jí)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2灌腸時(shí)間

單次灌腸時(shí)間：記錄灌腸開始和結(jié)束時(shí)間，計(jì)算單次灌腸時(shí)間。入院后每日行灌腸一次，達(dá)患兒灌腸后腹軟，灌腸液量清澈。術(shù)前1 d行B超檢查，腸腔內(nèi)無明顯積氣積液便可安排手術(shù);如明顯糞便潴留，需繼續(xù)灌腸。

1.3.3灌腸時(shí)并發(fā)癥

灌腸時(shí)并發(fā)癥：出血，指經(jīng)檢測(cè)灌腸液隱血試驗(yàn)(大便隱血)陽性；腸穿孔，由腹部立位片或者急診手術(shù)確診；腹痛，為劇烈哭鬧或訴腹痛；低體溫，灌腸后患兒核心體溫<36℃。患兒有一次灌腸出現(xiàn)某并發(fā)癥就記為有該并發(fā)癥。

1.3.4床單位清潔度

床單位清潔度：采用該院自定義評(píng)價(jià)表，總分100分，主要對(duì)操作者的穿戴、床單位、周圍環(huán)境、地面污染程度及護(hù)士自我感受等五方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，灌腸結(jié)束后進(jìn)行評(píng)分，得分≥80分為清潔。此量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.966,重測(cè)信度為0.921,內(nèi)容效度為0.901，信效度較好。患兒每次灌腸后評(píng)分均≥80分為該患兒床單位清潔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒灌腸效果比較

觀察組進(jìn)出量準(zhǔn)確率和患兒腹圍減小率明顯高于對(duì)照組，見表1；觀察組腸道清潔度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患兒進(jìn)出量準(zhǔn)確率和腹圍減小率比較 例(%)

表2 兩組患兒腸道清潔度比較

2.2 兩組患兒灌腸時(shí)間比較

單次灌腸時(shí)間和灌腸次數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒灌腸時(shí)間比較

2.3 兩組患兒灌腸并發(fā)癥比較

觀察組未出現(xiàn)出血、腹痛、低體溫、腸穿孔，對(duì)照組出現(xiàn)腹痛1例，經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，兩組患兒灌腸并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

2.4 兩組患兒床單位清潔度比較

觀察組床單位清潔度≥80分占比明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒床單位清潔度比較 例(%)

3 討論

3.1 改良密閉式回流負(fù)壓灌腸裝置可提高灌腸效果

先天性巨結(jié)腸的主要病理生理變化表現(xiàn)為遠(yuǎn)端腸腔的梗阻，繼發(fā)近段腸腔糞便排出受阻，引起糞便潴留和腸管擴(kuò)張，也使得傳統(tǒng)的灌腸存在“易進(jìn)難出”的缺陷[6]。傳統(tǒng)灌腸是通過調(diào)整肛管位置和患兒體位及協(xié)助腹部按摩促進(jìn)腸道內(nèi)液體和糞便排出，常引起腸腔擴(kuò)張段潴留，不能達(dá)到盡快徹底清除腸腔內(nèi)糞便的目的，同時(shí)其沒有充足的液體量在腸腔內(nèi)回流，會(huì)引起灌腸不徹底，影響灌腸效果。近年來大量文獻(xiàn)顯示國內(nèi)外采用較多改良型回流灌腸方法替代傳統(tǒng)的灌腸方法，但仍存在一定的弊端[3,7]。本研究使用的改良密閉式回流負(fù)壓灌腸裝置，可通過負(fù)壓泵在引流瓶?jī)?nèi)形成負(fù)壓抽吸效果，于腸腔內(nèi)形成持續(xù)性負(fù)壓，使引流管與腸腔形成相對(duì)密閉的回流環(huán)境，確保引流徹底性。負(fù)壓裝置根據(jù)灌注液量和年齡進(jìn)行可控調(diào)節(jié)，負(fù)壓設(shè)置2～6 kPa之間是安全可靠的。同時(shí)，該裝置能將糞便和腸液全部從肛管和引流管流入到引流瓶?jī)?nèi)，有利于更精確地判斷腸道內(nèi)液體及糞便潴留情況。本研究結(jié)果顯示觀察組腹圍減小率、灌洗液進(jìn)出量準(zhǔn)確率明顯高于對(duì)照組，腸道清潔度明顯高于對(duì)照組，表明改良密閉式回流負(fù)壓灌腸裝置可提高引流效果，且判斷進(jìn)出液的準(zhǔn)確率更高。由于操作便捷及引流效果提高，觀察組單次灌腸時(shí)間和術(shù)前灌腸次數(shù)更少。

3.2 改良密閉式回流負(fù)壓灌腸裝置安全性好

回流灌腸屬于侵入性操作，處理不當(dāng)會(huì)加重患兒機(jī)體損傷[8]。因此，安全有效灌腸尤為重要。傳統(tǒng)方法需采用灌腸器推入腸道再抽出糞水，推注過程中若用力過大，會(huì)刺激患兒，增加疼痛，若用力過小則無法有效灌腸[9]。改良灌腸采用滴注式，灌入速度壓力可控，抽出糞水用負(fù)壓裝置控制，整個(gè)灌腸過程中采取低壓回流，降低對(duì)腸道黏膜的損傷，減輕患兒抵觸感，使灌腸順利進(jìn)行，加上灌腸過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒臨床表現(xiàn)，腹部癥狀，若患兒出現(xiàn)煩躁不安、精神異常等癥狀時(shí)，立即停止灌腸，及時(shí)處理，積極預(yù)防患兒出現(xiàn)腸穿孔。灌腸過程中保持灌腸液溫度為39～41℃，密閉一次性灌腸袋可顯示刻度和溫度，灌腸液溫度恒定，避免溫度過低引發(fā)腸痙攣，或溫度過高引起黏膜損傷。同時(shí)通過引流管和引流瓶可直觀觀察到灌腸液性狀，警惕出現(xiàn)腸黏膜損傷。本研究總結(jié)了患兒灌腸過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥狀況，改良密閉式回流負(fù)壓灌腸裝置對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取技術(shù)處理，研究結(jié)果顯示觀察組灌腸期間未發(fā)生低體溫、腸穿孔、出血等并發(fā)癥。由此證明改良密閉式回流負(fù)壓灌腸裝置安全有效。

3.3 改良密閉式回流負(fù)壓灌腸裝置可減少床單位污染

傳統(tǒng)灌腸使用灌注器每次灌洗壓力、速度不均勻，壓力過大、速度過快容易導(dǎo)致灌腸液未充分流入腸腔，從肛周溢出或噴射出，加上反復(fù)多次拔脫肛管接頭，也易將灌腸液及糞便排到床上和周圍環(huán)境，增加污染的機(jī)會(huì)。改良密閉式回流負(fù)壓灌腸裝置為密閉式，減少了糞便腸液的污染，保持操作環(huán)境的清潔舒適。另改良密閉式裝置導(dǎo)管為可調(diào)節(jié)的導(dǎo)管，可以通過調(diào)節(jié)器根據(jù)患兒耐受程度，進(jìn)行滴速控制，改善了傳統(tǒng)灌注壓力速度不均勻的缺點(diǎn)，減少了對(duì)腸管的刺激損傷，從而減少了液體從周圍溢出和噴出，保持了床單位的清潔。本研究觀察組床單位清潔度≥80分占比明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。