改良密閉式回流負壓灌腸裝置在先天性巨結腸患兒灌腸中的應用效果評價

朱紅梅，諸紀華，竺桂芳，沈清清，王林燕，陳青江

浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003

先天性巨結腸又稱先天性無神經節細胞癥或赫什朋病，是常見的先天性腸道發育畸形，指直腸或結腸遠端的腸管持續痙攣，糞便淤滯于近端結腸，導致該段腸管肥厚、擴張，發病率1/5 000～1/2 000，男女比為3∶1～4∶1，具備遺傳傾向[1]。因直腸缺乏神經節細胞，且腸管持續痙攣、狹窄，因此難以通過腸內容物，形成功能性腸梗阻，其近端結腸繼發性擴張、肥厚甚至細胞退化變性，加重梗阻，嚴重影響患兒食欲及生長發育[2]。目前主要采取手術治療，以確保排便通暢，恢復消化吸收功能。灌腸為術前準備重要環節，是保證手術順利進行的關鍵，因此達到既安全又清潔的灌腸效果是術前腸道準備的重中之重。由于目前國內臨床上大多仍采用傳統灌腸方法[1,3]，其存在密閉性差、灌洗壓力和速度無法調節、灌腸液溫度不恒定、進出灌腸液無精確測量工具等缺點。浙江大學醫學院附屬兒童醫院普外科團隊自主設計制作改良密閉式回流負壓灌腸裝置，經臨床應用效果良好，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取該院2019年1月至2020年6月收治的100例需行手術治療的先天性巨結腸患兒為研究對象。納入標準：符合先天性巨結腸診斷標準[4]；無器官功能衰竭者；年齡1～14歲(此階段患兒均可進普通飲食)；需要術前灌腸行手術治療者；家長知情同意，并簽訂知情同意書。排除標準：合并心力衰竭等嚴重內科疾病，不能耐受灌腸者，頑固性便秘者，病因不明者，術前合并嚴重小腸結腸炎、腸穿孔、腹膜炎。根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各50例。觀察組：男43例，女7例；年齡(6.23±0.65)歲；體質量(18.7±2.3)kg。對照組：男41例，女9例；年齡(6.32±0.72)歲；體質量(17.9±2.8)kg。兩組患兒完成鋇劑灌腸、直腸黏膜活檢等檢查診斷均為直腸乙狀結腸型巨結腸患兒，行擇期手術，均采用相同的手術方案即腹腔鏡Soave拖出術。兩組患兒性別、年齡、體質量等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案獲醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 灌腸方法

1.2.1對照組

采用傳統的灌腸方法，使用肛管直接連接灌洗器反復灌洗。灌腸前囑患兒排空膀胱，取仰臥位，雙膝屈曲，墊一次性中單于臀下，床尾置便盆，以石蠟油潤滑肛管前端及肛門處，分開臀部，顯露肛門，將肛管緩緩插入肛門用灌腸器抽吸灌腸液，每次30～50 ml，緩緩注入肛管，使灌腸液自然排出或吸出，清除腸道滯留的糞便和氣體，至腹脹緩解，停止灌腸。溶液注入或排出受阻，可協助患兒更換體位或調整肛管插入的深度，多次移動肛管，排出不暢給予按摩腹部，促進排出，反復灌洗，并測量灌入量和排出量，達到出入量基本相等或出量大于注入量。灌腸期間注意保暖，調節室溫24～26℃，重視腰背部及腹部保暖。切忌暴力插管，充分潤滑肛管，插管動作輕柔，遇到阻力時先將肛管退出，再重新插管，以免引起腸穿孔。密切觀察患兒面色、腹部體征、肢端循環及灌出液性狀，若患兒哭鬧異常，面色蒼白，四肢發涼等，灌腸液中見血絲或灌腸液呈洗肉水樣應立即停止灌腸，配合醫生處理。

1.2.2觀察組

采用科室自行開發研制的改良密閉式回流負壓灌腸裝置。

1.2.2.1 改良密閉式回流負壓灌腸裝置的設計及制作

該裝置設計原理為負壓密閉式接三通管回流灌腸裝置。制作結構包括灌腸袋、三通管、肛管和負壓裝置，整個裝置為密閉式。灌腸袋包括瓶塞穿刺器、一次性灌腸袋(顯示刻度、溫度)、流速調節器、導管，瓶塞穿刺器可導入灌腸液至一次性灌腸袋內，流速調節器可控制灌腸液的流速。三通管包括三個開口,為導管、肛管和引流管，分別與灌腸袋、肛管末端、引流瓶連接。肛管包括管壁和引流孔，引流孔位于管壁的前端，管壁末端設有開口，肛管為單層管壁的灌腸肛管。負壓裝置包括負壓泵、引流瓶(有刻度)和引流管，負壓裝置可調控負壓，將糞便和灌腸液收集至引流瓶內。改良密閉式回流負壓灌腸裝置示意圖見圖1。

1.灌腸袋;2.三通管;3.肛管;4.負壓裝置;5.瓶塞穿刺器;6.灌腸袋刻度;7.灌腸袋溫度顯示;8.流速調節器;9.肛管引流孔;10.負壓泵;11.引流瓶(帶刻度);12.引流管;13.導管。

1.2.2.2 改良密閉式回流負壓灌腸裝置使用方法

灌腸前仔細閱讀患兒造影片或向醫生了解患兒的梗阻部位，測量肛門距擴張段距離；并與患兒家長做好充分的溝通，認真評估患兒配合程度。首先檢查負壓吸引器的工作是否正常，調節負壓吸引器參數，患兒取左側臥位，雙下肢半屈曲位，臀部適當抬高15～20°，以利于灌腸液順利通過腸腔狹窄段，進入擴張段。0.9%氯化鈉溶液預熱到39～41℃，從瓶塞穿刺器導入灌腸袋掛在輸液架上，排氣后關閉流速調節器，液面距肛門的距離為40～60 cm。根據鋇造影檢查結果測量病變的部位和臨床經驗判斷來決定插入深度，緩慢輕柔地將肛管插入肛門，當肛管通過狹窄段到達擴張段時有落空感或糞便溢出。此時妥善固定肛管。將肛管末端與負壓密閉回流式灌腸裝置三通端相連，先夾閉引流瓶接負壓裝置，打開灌腸液一端調節器，開始滴入灌腸液，初始滴速為50～60 gtt/min，觀察患兒無明顯不適后，增加至80～100 gtt/min，灌入液體量為100～300 ml/次[1]，可根據年齡和患兒耐受情況調整每次灌入液體量。然后關閉導管端流速調節器，松開引流管，再次檢查負壓吸引器的參數設置，根據年齡和糞便量調節合適的負壓，負壓控制在2～6 kPa之間。觀察記錄引流液量、性狀、顏色、患兒面色。用吸引原理反復清洗，至灌出液清澈為止，患兒糞便量多，每次灌入0.9%氯化鈉溶液總量可達100～150 ml/kg。整個灌腸期間同對照組方法觀察及處理。

1.3 觀察指標

1.3.1灌腸效果

腹圍減小：灌腸后測患兒腹圍縮小或者觸診腹脹較前減輕。灌腸液進出量準確：每次灌腸結束評價灌腸液進出量，出量大于進量者為準確，觀察組出量計算以灌腸負壓引流瓶內量加肛周漏出量，對照組出量計算為便盆內量加肛周漏出量，入量均為灌入液體量，每次灌腸都達到進出量準確以及腹圍減小記為該患兒進出量準確或腹圍減小。術中腸道清潔度：參照術中腸道清潔程度分級[5]，Ⅰ級為無糞便，活性碘沖洗消毒黏膜5次可行吻合術；Ⅱ級為少量糞便，活性碘沖洗消毒黏膜5～10次可行吻合術；Ⅲ級為顯著糞便，活性碘沖洗消毒黏膜超過10次可行吻合術。符合條件的術前腸道準備為無腹脹、結腸中看不到明顯的糞便，清潔率=(Ⅰ級例數+Ⅱ級例數)/總例數×100%。

1.3.2灌腸時間

單次灌腸時間：記錄灌腸開始和結束時間，計算單次灌腸時間。入院后每日行灌腸一次，達患兒灌腸后腹軟，灌腸液量清澈。術前1 d行B超檢查，腸腔內無明顯積氣積液便可安排手術;如明顯糞便潴留，需繼續灌腸。

1.3.3灌腸時并發癥

灌腸時并發癥：出血，指經檢測灌腸液隱血試驗(大便隱血)陽性；腸穿孔，由腹部立位片或者急診手術確診；腹痛，為劇烈哭鬧或訴腹痛；低體溫，灌腸后患兒核心體溫<36℃?；純河幸淮喂嗄c出現某并發癥就記為有該并發癥。

1.3.4床單位清潔度

床單位清潔度：采用該院自定義評價表，總分100分，主要對操作者的穿戴、床單位、周圍環境、地面污染程度及護士自我感受等五方面進行評價，灌腸結束后進行評分，得分≥80分為清潔。此量表的Cronbach’sα系數為0.966,重測信度為0.921,內容效度為0.901，信效度較好。患兒每次灌腸后評分均≥80分為該患兒床單位清潔。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒灌腸效果比較

觀察組進出量準確率和患兒腹圍減小率明顯高于對照組，見表1；觀察組腸道清潔度明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患兒進出量準確率和腹圍減小率比較 例(%)

表2 兩組患兒腸道清潔度比較

2.2 兩組患兒灌腸時間比較

單次灌腸時間和灌腸次數明顯少于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒灌腸時間比較

2.3 兩組患兒灌腸并發癥比較

觀察組未出現出血、腹痛、低體溫、腸穿孔，對照組出現腹痛1例，經Fisher精確檢驗，兩組患兒灌腸并發癥比較差異無統計學意義(P=1.000)。

2.4 兩組患兒床單位清潔度比較

觀察組床單位清潔度≥80分占比明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒床單位清潔度比較 例(%)

3 討論

3.1 改良密閉式回流負壓灌腸裝置可提高灌腸效果

先天性巨結腸的主要病理生理變化表現為遠端腸腔的梗阻，繼發近段腸腔糞便排出受阻，引起糞便潴留和腸管擴張，也使得傳統的灌腸存在“易進難出”的缺陷[6]。傳統灌腸是通過調整肛管位置和患兒體位及協助腹部按摩促進腸道內液體和糞便排出，常引起腸腔擴張段潴留，不能達到盡快徹底清除腸腔內糞便的目的，同時其沒有充足的液體量在腸腔內回流，會引起灌腸不徹底，影響灌腸效果。近年來大量文獻顯示國內外采用較多改良型回流灌腸方法替代傳統的灌腸方法，但仍存在一定的弊端[3,7]。本研究使用的改良密閉式回流負壓灌腸裝置，可通過負壓泵在引流瓶內形成負壓抽吸效果，于腸腔內形成持續性負壓，使引流管與腸腔形成相對密閉的回流環境，確保引流徹底性。負壓裝置根據灌注液量和年齡進行可控調節，負壓設置2～6 kPa之間是安全可靠的。同時，該裝置能將糞便和腸液全部從肛管和引流管流入到引流瓶內，有利于更精確地判斷腸道內液體及糞便潴留情況。本研究結果顯示觀察組腹圍減小率、灌洗液進出量準確率明顯高于對照組，腸道清潔度明顯高于對照組，表明改良密閉式回流負壓灌腸裝置可提高引流效果，且判斷進出液的準確率更高。由于操作便捷及引流效果提高，觀察組單次灌腸時間和術前灌腸次數更少。

3.2 改良密閉式回流負壓灌腸裝置安全性好

回流灌腸屬于侵入性操作，處理不當會加重患兒機體損傷[8]。因此，安全有效灌腸尤為重要。傳統方法需采用灌腸器推入腸道再抽出糞水，推注過程中若用力過大，會刺激患兒，增加疼痛，若用力過小則無法有效灌腸[9]。改良灌腸采用滴注式，灌入速度壓力可控，抽出糞水用負壓裝置控制，整個灌腸過程中采取低壓回流，降低對腸道黏膜的損傷，減輕患兒抵觸感，使灌腸順利進行，加上灌腸過程中嚴密監測患兒臨床表現，腹部癥狀，若患兒出現煩躁不安、精神異常等癥狀時，立即停止灌腸，及時處理，積極預防患兒出現腸穿孔。灌腸過程中保持灌腸液溫度為39～41℃，密閉一次性灌腸袋可顯示刻度和溫度，灌腸液溫度恒定，避免溫度過低引發腸痙攣，或溫度過高引起黏膜損傷。同時通過引流管和引流瓶可直觀觀察到灌腸液性狀，警惕出現腸黏膜損傷。本研究總結了患兒灌腸過程中可能出現的并發癥狀況，改良密閉式回流負壓灌腸裝置對可能出現的并發癥采取技術處理，研究結果顯示觀察組灌腸期間未發生低體溫、腸穿孔、出血等并發癥。由此證明改良密閉式回流負壓灌腸裝置安全有效。

3.3 改良密閉式回流負壓灌腸裝置可減少床單位污染

傳統灌腸使用灌注器每次灌洗壓力、速度不均勻，壓力過大、速度過快容易導致灌腸液未充分流入腸腔，從肛周溢出或噴射出，加上反復多次拔脫肛管接頭，也易將灌腸液及糞便排到床上和周圍環境，增加污染的機會。改良密閉式回流負壓灌腸裝置為密閉式，減少了糞便腸液的污染，保持操作環境的清潔舒適。另改良密閉式裝置導管為可調節的導管，可以通過調節器根據患兒耐受程度，進行滴速控制，改善了傳統灌注壓力速度不均勻的缺點，減少了對腸管的刺激損傷，從而減少了液體從周圍溢出和噴出，保持了床單位的清潔。本研究觀察組床單位清潔度≥80分占比明顯高于對照組(P<0.05)。