90歲以上結(jié)直腸癌患者手術(shù)的價(jià)值及生存分析

曾維根 龐國(guó)義 趙 琦 謝德紅 渠 浩 韓加剛 趙寶成 王振軍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院普外科，北京 100020

結(jié)直腸癌是我國(guó)發(fā)病率第三的惡性腫瘤，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，中位發(fā)病年齡為70歲[1-3]。2019 年中國(guó)人均壽命已達(dá)77.3歲[4]，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)及健康水平的不斷提升，人均壽命不斷增加，90歲以上的結(jié)直腸癌患者越來(lái)越多。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌最重要的手段，但是，對(duì)年齡在90歲以上的患者來(lái)說(shuō)，是否應(yīng)該接受手術(shù)治療，目前還有一些爭(zhēng)議[5-6]。有研究甚至認(rèn)為，對(duì)90歲以上的患者，不做手術(shù)是最好的處理方式[7]。為了探討90歲以上結(jié)直腸癌患者能否在手術(shù)中獲益，本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的90歲以上結(jié)直腸癌患者的臨床資料，分析其預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2003 年5 月至2019 年10 月收治的90歲以上結(jié)直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥90歲；②病理證實(shí)為結(jié)直腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料或者隨訪信息欠缺；②合并其他癌癥。最終納入94例患者，根據(jù)其是否進(jìn)行手術(shù)分為非手術(shù)組22例，手術(shù)組72例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

手術(shù)組完善血常規(guī)、血生化、胸腹部CT、心臟彩超、肺功能等術(shù)前檢查，術(shù)前請(qǐng)麻醉科、心內(nèi)科、呼吸科等相關(guān)科室會(huì)診，指導(dǎo)圍手術(shù)期治療，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。非手術(shù)組進(jìn)行非手術(shù)保守治療，如化療、放療等。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床資料包括性別、年齡、體重指數(shù)、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀況評(píng)分（0～6 分，得分越高體力狀況越差）[8]、Charlson 合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index，CCI）（包括17 種常見(jiàn)的內(nèi)科伴隨疾病，不同的疾病對(duì)應(yīng)不同的分?jǐn)?shù)，心肌梗死、心力衰竭、外周血管疾病、腦血管疾病、阿爾茲海默病、慢性肺部疾病、結(jié)締組織疾病、消化性潰瘍、輕度肝臟疾病和尚無(wú)器官損傷的糖尿病記1 分；偏癱、中度或重度的腎臟疾病、惡性腫瘤、淋巴瘤、白血病、合并器官損傷的糖尿病記2 分；中到重度的肝臟疾病記3 分；轉(zhuǎn)移性實(shí)體腫瘤、艾滋病記6 分）[9]、腫瘤TNM 分期（美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)第8 版分期系統(tǒng)）[10]。

1.4 生存分析

所有患者門診定期（3～6 個(gè)月）復(fù)查。隨訪方式包括門診復(fù)查、信訪和電話隨訪等方式，隨訪截至2021 年1 月31 日。生存時(shí)間定義為診斷之日至任何原因?qū)е碌乃劳觥?/p>

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier 法進(jìn)行生存分析，Log-rank 法進(jìn)行生存曲線比較。采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

非手術(shù)組年齡、ECOG 評(píng)分、CCI、腫瘤分期均高于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 生存分析

手術(shù)組中位隨訪時(shí)間32 個(gè)月，非手術(shù)組中位隨訪時(shí)間15 個(gè)月。手術(shù)組中位生存期為48 個(gè)月，非手術(shù)組的中位生存期為15 個(gè)月。兩組生存曲線比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.710，P ＜0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組生存曲線

2.3 90歲以上結(jié)直腸癌患者預(yù)后的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示ECOG 評(píng)分≥4 分、腫瘤分期為Ⅲ～Ⅳ期、CCI≥10、未行手術(shù)治療均與預(yù)后相關(guān)（HR ＞1，P ＜0.05）。多因素分析結(jié)果顯示腫瘤分期為Ⅲ～Ⅳ期期、CCI≥10、未行手術(shù)治療為預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR ＞1，P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 90歲以上結(jié)直腸癌患者預(yù)后的影響因素分析

3 討論

90歲以上的結(jié)直腸癌患者能否從手術(shù)中獲益，目前存在爭(zhēng)議，因?yàn)殡S機(jī)對(duì)照研究將這些高齡的患者拒之門外。國(guó)外的一些小型回顧性研究顯示[2-3,11-12]，經(jīng)過(guò)篩選的90歲以上患者進(jìn)行手術(shù)是安全的，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都在可接受范圍內(nèi)。

我國(guó)關(guān)于90歲以上結(jié)直腸癌患者的病例鮮見(jiàn)報(bào)道，刁德昌等[13]和楊新華等[14]曾經(jīng)報(bào)道85歲以上患者接受手術(shù)的相關(guān)研究，但缺乏長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果提示90歲以上患者行手術(shù)治療是安全有效的，可以獲得長(zhǎng)期生存。Fari?a-Castro 等[6]發(fā)現(xiàn)90歲以上患者接受急診手術(shù)是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示應(yīng)盡可能將急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，例如對(duì)于腸梗阻的患者，建議置入腸道支架，先解除梗阻，改善患者的營(yíng)養(yǎng)及腸道水腫情況，已經(jīng)有大量研究證實(shí)腸道支架是一種安全有效的治療手段[15-19]。

CCI 對(duì)每種基礎(chǔ)疾病以分?jǐn)?shù)的形式進(jìn)行量化，使用方便，患者入院詢問(wèn)病史后可以快速得出[10]。國(guó)外已經(jīng)有研究表明，CCI 與患者的生存情況密切相關(guān)[20-23]。本研究發(fā)現(xiàn)CCI≥10、腫瘤分期為Ⅲ～Ⅳ期為90歲以上結(jié)直腸癌患者預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示對(duì)于合并癥多且腫瘤分期高的老年患者選擇手術(shù)治療要十分慎重。而年齡與預(yù)后無(wú)關(guān)，提示老年患者腫瘤生物學(xué)特性類似于年輕患者，即使年齡大于90歲，對(duì)于中早期的結(jié)直腸癌，也應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，特別是CCI＜10 分的患者。

綜上所述，年齡≥90歲不是結(jié)直腸癌患者的手術(shù)禁忌證，是否接受手術(shù)治療，需要根據(jù)患者合并癥情況及腫瘤分期來(lái)綜合判斷，對(duì)經(jīng)過(guò)判斷的患者，手術(shù)是安全可行的，可以延長(zhǎng)壽命。