跨專業合作模擬教學在內科護理學實驗教學中的應用

趙培培 雷云霄 段真真 李春香 馬麗麗 梁迎接

(1.河南科技大學護理學院 河南科技大學第一附屬醫院，河南 洛陽 471003；2.皖南醫學院，安徽 蕪湖 241002)

內科護理學實驗是內科護理學教學的重要組成部分之一。授課模式主要以教師教授，學生觀摩進而演練為主，容易造成護理本科生機械性模仿教師操作，較少考慮學生在臨床真實情境中所需具備專業間協作的能力，教學效果不良。因此，亟需對內科護理學實驗課程進行教學改革。跨專業教育(Interprofessional education，IPE)是指來自2個或2個以上專業的學生共同學習、互相學習，以實現有效的合作和學習活動。世界衛生組織認為，應該讓醫學生進行專業間的相互學習與合作，在未來的醫學職業生涯中，能更好地發揮專業合作的優勢。跨專業教育可以減少交流障礙，提高工作效率，提高診斷的敏感度。在美國護理教育層次和類型的轉變過程中，特別提到了跨專業教育課程設計的重要性，培養護士的臨床勝任能力，強調學術性護理，把知識和技能整合到團隊合作中去。我國跨專業教育在護理專業課中研究較少，本項研究旨在嘗試探討跨專業合作模擬教學在《內科護理學》實驗教學中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取本校2018級護理學(涉外護理方向)1班本科生36名為觀察組，其中男6名，女30名，年齡21～23歲，內科護理學理論平均成績(83.08±3.25)分。選取本校2018級護理學(重癥護理方向)1班本科生44名為對照組，其中男8名，女36名，年齡21～23歲，內科護理學理論平均成績(82.08±4.18)分。納入標準：(1)按照教學大綱要求，完成大學醫學基礎課程和相應專業課程的理論課學習者；(2)按時完成各項考試者。(3)知情同意。(4)學生意識清楚，溝通理解能力正常，能夠進行正常交流。排除標準：(1)資料收集不全者。本校護理學本科涉外護理和重癥護理方向班培養方案基本一致，僅在選修課程學習上有區別。2組護理本科生在性別、年齡、內科護理學理論成績、跨專業合作學習準備度總分方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本著自愿參與原則，另在本校招募臨床醫學大四學生和藥學大三學生各6名，在跨專業合作模擬教學中，充當臨床醫師、藥師角色，配合觀察組成員進行實驗。其中男性8名，女性4名，年齡22～24歲，前期課程平均成績(82.07±4.37)分。所有參與學生均已完成解剖學、病理學、生理學、藥理學、診斷學(醫學專業)、健康評估(護理專業)、臨床藥理學、內科學(醫學專業)、內科護理學(護理專業)等醫學基礎課程和專業課程。兩組學生一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

1.2方法 內科護理學實驗學時共計16學時，主要包括呼吸系統、循環系統、內分泌系統、神經系統疾病患者護理4個實驗項目，每個項目安排4個學時，每周進行跨專業模擬教學1次，連續4周，共進行4次。對照組采用傳統模擬教學，由護理專業學生分組進行，每組6～8人，分別承擔臨床醫生、藥師、患者、患者家屬、臨床護士角色，展開模擬教學。觀察組采用跨專業合作模擬教學形式進行學習，具體介紹如下。

1.2.1教學設計 本研究以比格斯的 3P(presage-process-product)模型為理論框架，將跨專業教育的實施與評價過程按照學習預備(presage)、學習過程 (process)和學習結果(product)3 個環節進行。按照Bloom目標層次理論，設置不同專業層級目標，按照識記、理解、運用制定教學目標，見表2。該教學目標的設置分別由各專業教師根據本專業課程特點設置。參考章雅青等主編的《高級健康評估》和中國專業學位案例中心案例，由護理學、臨床醫學、藥學專業教師合作編寫模擬教學案例4個，其中慢性阻塞性肺疾病、心肌梗死、糖尿病、腦梗死各1個，用于跨專業模擬教學中。每個案例分為醫護版和患者版2個版本。其中，醫護版為分解案例，包含3～5個病歷卡片，涉及病史基本資料、病史補充資料、輔助檢查結果資料、病情變化資料等；患者版案例為完整案例，便于模擬患者根據角色要求，在相應場景中做出反應。為保證模擬教學效果，要求患者版資料，僅允許充當患者及家屬的護理專業學生提前查閱。跨專業合作模擬教學實施主要采用“三站式”，包括入院時健康評估、診療計劃實施評價、出院健康指導。不同專業學生根據案例創設的臨床情境，采用以問題為導向的學習(problembased learning，PBL)方法，通過共同分析、討論形式完成“三站式”的模擬教學。教學過程中指導老師不給予任何提示和點評。教學結束后，采用引導式反饋的形式，由各專業教師召集小組所有成員，針對跨專業合作能力評估中的合作、伙伴關系、團隊工作、協調等方面展開討論，并最后對各專業學生進行總結性點評。模擬教學結束后，組長負責將案例研討過程進行整理，將各自小組中貢獻羅列，分析各專業收獲及對跨專業合作滿意度情況，以案例分析報告的形式上交線上學習平臺。

表2 跨專業合作模擬教學教學目標

1.2.2教學前準備

1.2.2.1組建IPE教師團隊 由內科護理學主講教師2名、臨床護理教師2名、臨床醫師1名，藥學專業教師1名，在開課前進行跨專業教育的培訓，時長1周，培訓教師由學院護理教育研究方向的博士研究生教師擔任，并且該教師已在跨專業合作模擬教學中取得一定研究成果。培訓主要內容是King等開發的1套基于模擬教學的跨專業課程體系。同時進行集體備課，明確教學設計、流程、分工和反饋重點，制訂各專業內科護理學實驗模擬教學工作職責。

1.2.2.2組建IPE學生團隊 觀察組分為6組，每組8人(其中護理專業學生6名)。角色分工是臨床醫師1名、藥師1名、患者1名、家屬1名、責任護士1名(負責團隊成員協調溝通工作)、助理護士1名、記錄員2名。學生團隊中，護理專業6名學生在前期理論課程情景模擬小組作業完成中，具備一定的團隊合作經驗。

1.2.2.3開課前教師培訓 開課前1周對團隊成員進行開課前培訓，涵蓋以下內容：教學目的、教學設計、團隊結構、溝通協調、相互支持等方面學習及研討，參考教師提供的案例分析模板，初步設計出自己小組案例分析主要環節討論提綱。

1.2.3教學實施過程 學生根據教師自建開放式案例，設置討論提綱，進行“三站式”跨專業合作情境模擬學習，包括入院時健康評估、診療計劃實施評價、出院健康指導3個步驟。每站模擬場景包括模擬案例運行前準備3～5 min，模擬案例運行10～15 min，引導性反饋30～40 min。其中包括病歷資料卡片3～5張，合計用時2學時(每學時45 min)。注意側重學習不同專業的臨床思維過程，人際溝通練習，組織協調，共同分享評估結果。

1.2.3.1入院時健康評估 課下提前學習相關系統疾病的基礎理論知識、問診技巧、體格檢查技能等。課前1 d，根據教師線上學習平臺下發的病歷卡片1(模擬案例資料-醫護版)，思考各專業在各環節中的問診提綱，如何配合。臨床醫學專業學生和藥學專業學生，根據患者的基本病歷資料，擬定出需要進行的輔助檢查，初步判斷出最可能醫療診斷，嘗試制訂出最佳治療方案。護理專業學生，能夠根據病歷資料，提出最可能的護理診斷及擬開展的相關護理措施。課上，擔任臨床醫生的醫學生，針對案例資料中不明確部分，展開深入的問診，耐心傾聽患者主訴，并進行體格檢查，向患者說明可能的醫療診斷及原因，并提出需要進行的輔助檢查；藥學專業學生，針對患者用藥情況，進行補充問診，并向其進行用藥知識宣教；擔任護士角色的學生，根據醫生、藥師問診資料，補充現病史、主訴、既往史、家族史、個人史中缺失資料，并特別注意心理社會狀況、日常生活狀況評估，并對患者進行入院宣教，包括住院環境介紹，特殊檢查注意事項等。評估結束后，臨床醫學學生匯報患者整體病史資料和擬開展的治療方案；藥學專業學生，匯報患者用藥過程可能存在問題，并提出解決辦法；護理專業學生匯報患者可能護理診斷及擬開展的護理措施。初步評估結束后，指導教師給出病歷卡片2(病歷補充資料)，小組成員共同討論，明確患者的醫療診斷，并進行鑒別分析，提出治療方案，以及具體實施過程。指導教師分別對各專業在問診中專業表現，體格檢查技能、有效溝通、相互支持及匯報內容進行反饋并指出優點和缺點。

1.2.3.2診療計劃實施評價 接到病歷卡片3(輔助檢查結果)，小組成員共同分析，明確診斷。臨床醫生提出治療方案并模擬開具醫囑，藥師根據患者情況判斷用藥劑量及藥物相互作用，護士核對并執行醫囑。護士為患者建立靜脈通路，進行用藥指導，并注意觀察患者病情變化。住院第2天，進行模擬醫護晨查房，了解患者治療后癥狀改善情況以及其他不適情況。接到病歷卡片4(病情變化，并發癥發生)，住院第3天，患者原有癥狀突然加重，家屬告知護士，護士通知醫生同時，立刻到患者床前，進行生命體征監測。醫生到床前，快速對患者或家屬進行問診、體格檢查，初步給出判斷結果，和藥師快速商議后，立即開具醫囑進行藥物急救，并注意安撫患者及家屬，護士用藥，觀察藥物療效及副作用。經過藥物治療后，患者不適癥狀改善，治療有效，病情逐漸好轉。實施結束后，小組成員共同針對患者發生病情變化進行預警分析、下一步病情觀察重點，處理措施、團隊配合中表現作出反思。指導教師給予反饋，指出病情發生演變過程中，各專業學生的臨床思維過程、急救處理中優點和不足之處，強調分工協作的重要性。

1.2.3.3出院健康指導 接到病歷卡片5(出院前各項指標復查結果)，小組成員共同分析是否符合出院標準，擬作出出院判斷。臨床醫生到患者床前，進行出院前病情評估，了解主要癥狀改善情況，告知患者明日辦理出院手續及出院宣教指導，強調出院2周后門診復查，出院帶藥情況。護士核對并處理出院醫囑，為患者進行出院指導，疾病相關知識、疾病預防、飲食、用藥、病情變化隨時就診等方面指導。藥師為患者詳細講解藥物使用說明及注意事項。出院健康指導結束后，小組成員共同分析，各專業在出院健康指導環節中分工合作，相互配合重要性。指導教師進行反饋，指出各專業的職責，強調怎樣更好發揮專業特長，為患者做到更全面健康指導。

1.2.4操作技能強化 總時間60 min，操作視頻上傳線上教學平臺，設置任務點，要求課前完成瀏覽，課堂上安排10～20 min，教師集中針對操作中重難點進行集中示教，結束后分組練習。

1.3評價指標

1.3.1跨專業合作學習準備度 實驗課程結束后，采用跨專業合作學習準備量表對學生進行問卷調查，評估學習者IPE態度及能力準備情況。該量表由王喜益等漢化并進行信效度檢驗。該量表包括團隊合作、消極的專業認同、積極的專業認同、角色和職責4個維度，共19個條目。該量表具有良好的信效度，其內部一致性信度 Cronbach′s α系數0.887，KMO值為0.940，且經專家審核其內容效度較好。采用 Likert 5級計分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次計1～5分。分值越高，表示調查對象的跨專業合作學習準備狀況越好。

1.3.2模擬教學滿意度 采用模擬教學滿意度量表(Satissfaction with simiulacation experience survey,SSES)對學生進行滿意度評估。該量表采用劉倩等[10]漢化模擬教學滿意度量表，包括引導性反饋和反思(9個條目)、 評判性思維和臨床推理(4個條目)、臨床學習和多專業團隊(11個條目)3個維度，共24個條目，該量表具有良好的信效度，其內部一致性信度 Cronbach′s α系數為0.77。采用 Likert5級計分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次計1～5分。分值越高，表示調查對象的滿意度越高。

1.3.3跨專業合作學習評估 采用《跨專業合作學習評估量表(學生版)》對學生跨專業合作學習能力進行評估。該量表采用施逸雯等[11]漢化并經過信效度檢驗的中文版《跨專業合作學習評估量表(學生版)》包含17個條目，包括合作(5個條目)、伙伴關系(5個條目)、團隊工作(4個條目)、協調(3個條目)4個維度。該量表具有良好的信效度，Cronbach′s α系數為0.961，KMO值為0.956，且經專家審核其內容效度較好。 采用Likert 5級評分法 ，“從不 ”為1分，“很少 ”為2分，“偶爾 ”為3分，“多數時間 ”為4分，“總是 ”為5分，量表總分為17～85分 ，計算量表條目總分后除以總條目數(17個條目)，所得均分≥4分說明跨專業合作學習能力良好。

1.3.4操作成績考核 每8個學時安排1次模擬臨床技能考核，共安排2次。采用標準化考站，統一對兩組進行考核，小組考核順序抽簽決定。進入考站后將抽到的序號放在指定位置，便于評委老師查閱，操作過程中不可泄漏個人班級、姓名等信息。隨機抽取自建案例庫中案例1例，進行小組合作分析案例，完成醫療診斷、護理診斷、護理措施、需要采取的專科操作等理論作答，占50分；根據選定專科操作項目，準備用物，進行情境模擬，實施相應技能操作，占50分。

1.4統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件包進行數據錄入和統計學分析。學生對跨轉合作模擬教學效果評價和課程考核成績分別采用均數、標準差進行統計描述。兩組均數比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.12組跨專業合作學習準備度及模擬教學滿意度比較情況 見表3。

2.22組跨專業合作學習評估及操作成績考核比較 見表4。

2.3臨床醫學、藥學專業學生模擬教學滿意度量表得分 12名臨床醫學、藥學專業學生對模擬教學滿意度如下：引導性反饋和反思為(39.12±3.68)分，評判性思維和臨床推理為(17.95±3.47)分，臨床學習和多專業團隊為(50.16±1.15)分，總分為(107.23±7.34)分，滿意度較高。

3 討論

3.1跨專業合作模擬教學提高了護理本科生角色認知能力 本研究通過創設臨床真實情境，模擬病情發生、發展、轉歸過程進行跨專業合作。這種形式即給醫學專業學生呈現出一種真實的臨床情境，又排除學生擔心由于臨床經驗不足傷害患者的心理，能有效激發學生學習興趣。這與學者李珊珊等[12]的研究結果相一致。本研究通過不同專業教學目的設置，明確專業角色認知，最終共同目標是提高患者的健康結局。實施“三站式”跨專業合作模擬教學，學生可以學習不同專業臨床思維模式，發揮各自專業優勢，達到改善患者的照護體驗和愈后效果。學者劉桂英等[13]在研究中也做了同樣的報道。本研究中學生專業價值認同得分，高于對照組。主要在于通過跨專業合作，改變其他專業學生對護理專業的角色認知，進一步提升了護理本科生角色認知能力。這一觀點和學者李華偉等[14]的研究一致。

3.2跨專業合作模擬教學得到學生的認可 本研究中觀察組護理本科生模擬教學滿意度得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。這與學者劉倩[10]等研究不一致，可能原因是護理專業學生認為跨專業合作模擬教學形式更貼近臨床，參與性更強，專業間相互學習，體現各專業價值認同感，收獲更多有關。這也更說明在今后的培養中，加大跨專業合作力度，讓各專業學生有更好的專業價值認同感。本研究同樣也為臨床醫學專業6名學生和藥學專業6名學生發放了模擬教學滿意度量表，其中發放12份，收回12份，模擬教學滿意度總分(107.23±7.34)分。此外，通過對線上學習平臺上交案例分析報告評閱，發現醫學專業學生非常愿意參與跨專業合作學習，希望能有更多類似課程進行體驗，最好有這樣多學科融合課程開設。

3.3跨專業合作模擬教學提升了學生跨專業合作學習能力 本研究通過不同專業學生的合作學習，拓展了學生的知識，提升學生的專業間能力(溝通能力、團隊合作、角色定位等)。這與學者李云玲等[15]研究一致。此外，引導式反饋環節，指導教師和小組成員一起，對跨專業合作環節中角色表現、溝通過程、核心問題概括，改變不同專業之間的刻板印象，提高了學生跨專業合作信心和積極性。干預后，2組跨專業合作學習能力差異有統計學意義(P<0.05)。這與學者劉倩等[10]研究不一致，可能是由于跨專業教育課程設計、學習時長、課堂活動全程參與、標準化跨專業教育課程體系資源有限等方面差異[16]，造成學生跨專業合作學習能力不同。這也提示在以后的教學中，可嘗試利用現代網絡技術，建立公共資源網站和互動交流平臺，為多專業的合作交流提供平臺和多種參與方式。本研究模擬臨床技能考核成績觀察組平均得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組護理本科生通過跨專業合作，理解專業合作重要性，激發學習積極性，刻苦練習操作技能，成績優于對照組，這與學者李華偉等[14]的研究一致。

綜上所述，跨專業教育能夠降低醫療差錯發生率、重復入院率、死亡率，并能夠改善慢性病患者的健康結局，部分發達國家的衛生及教育機構已出臺具體政策對其實施做出要求[17]。本研究通過臨床醫學、藥學、護理專業合作，以案例分析加操作技能強化練習形式，為患者實施模擬住院全周期照護，取得了良好的教學效果。本研究提示，觀察組學生的專業認知能力、跨專業合作學習能力均有不同程度的提高。不足之處在于跨專業合作對象的局限性，今后可考慮納入心理、康復、營養、人體工程學等多學科，進行更深入的多學科合作，還可與其他院校聯合，實現資源共享、專業互補，師資優化等，進一步加強多學科交叉融合，為新醫科建設貢獻力量。