局部母乳法對新生兒臍部護理效果比較的Meta分析

唐帆 李亞玲 李均鳳 沈鋒 韓櫻 姚麗

(1.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550025；2.貴州醫科大學附屬醫院，貴州 貴陽 550004)

新生兒出生后臍部常留有創面，其中臍帶是細菌最常入侵和定植的部位，護理不當極易導致新生兒感染，如臍炎和敗血癥[1]。研究[2]顯示，臍炎是新生兒死亡主要原因之一，每年全世界約有100萬新生兒因臍部感染而死亡。因此，臍部護理對于預防新生兒感染至關重要。由于文化傳統和全球醫療實踐的差異，各國臍帶護理的方式各不相同，發達國家普遍采用1998年由WHO倡導的自然干燥法[3]，近年來，中國也有研究者對自然干燥法展開了相應的研究[4]，但包括中國在內的大多數發展中國家仍較多采用其他的臍部護理方法，包括洗必泰、酒精、聚維酮碘等。有研究[5]指出，局部應用酒精、聚維酮碘易致皮膚刺激和過敏，使用洗必泰會延長臍帶脫落時間[6]，而臍帶延遲脫落會進一步增加臍帶感染的風險[7]。此外，臍帶延遲脫落增加了白細胞粘附缺陷的風險，這是一種罕見的免疫疾病，會導致中性粒細胞功能受損[8]。因此并不倡導使用人工消毒劑作為新生兒常規臍部護理方式，而母乳作為一種天然的消毒劑，更安全、方便、經濟，母乳中還含有大量的IgA,有助于預防新生兒感染，并縮短臍帶脫落時間[9]。WHO已將母乳臍帶護理列為無害做法[10]，因此目前國外廣泛提倡使用母乳進行臍部護理。雖已有系統評價表明母乳護理臍部的益處[11]，但尚未納入我國相關研究，國內也尚無相關的Meta分析綜合國內外現有的研究結果。因此，本研究全面收集國內外母乳法和自然干燥法對新生兒臍部護理的隨機對照試驗，通過Meta分析方法探討其應用效果，以期為我國臨床應用局部母乳法對新生兒臍部進行護理提供循證依據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 計算機檢索中英文數據庫中有關局部應用母乳進行新生兒臍部護理效果的隨機對照試驗，檢索時限為從建庫至2020年12月31日，同時，輔以人工檢索并追溯納入研究和主題相關系統評價的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，英文檢索詞為“Newborns /Infants Neonates/”,“Human Milk /Breast Milk / Milk,Breast” “umbilical cord/ Cords / Umbilical /Umbilicus”，檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL Complete等數據庫。中文檢索詞為：“新生兒/新生嬰兒” “母乳/人乳/乳汁” “臍部/臍帶/臍炎/臍部護理/臍帶脫落時間”，檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫和中國生物醫學文獻數據庫。

1.2文獻納入與排除標準 (1)研究類型 納入研究為局部應用母乳對新生兒臍帶護理干預效果的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。(2) 研究對象：經陰道分娩或剖宮產術分娩的正常新生兒，Apgar評分≥7分，無先天臍帶畸形。(3)干預措施：觀察組采用母乳進行臍部護理，對照組采用自然干燥法,即保持干燥，不涂抹任何物質。(4)結局指標：主要結局指標為臍部脫落時間；次要結局指標為臍炎發生率、臍部出血時間。(5) 排除標準：研究類型為綜述、系統評價、會議論文；無法獲取全文或重復發表的文獻；非中、英文文獻；不包含干預措施為母乳和自然干燥法的臍部護理文獻；多種消毒劑聯合使用或混合其他臍部護理方法的文獻；結局指標不一致，無法進行定量合并的文獻。

1.3文獻篩選與資料提取 由2名研究者獨立按照納入與排除標準篩選文獻并進行數據提取。篩選文獻時首先閱讀文獻題目與摘要，在排除與研究主題不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入，提取資料包括：(1)納入研究基本信息：標題、作者、發表年限、所屬國家。(2)研究對象的基本特征(胎齡、樣本量)。(3)干預措施的具體內容(包括開始時間、頻率等)。(4)相關結局指標。缺乏的資料盡量與作者取得聯系予以補充。文獻篩選后進行交叉核對，如若意見不統一，可先相互討論，若分歧仍然存在，則請第3名研究者參與仲裁。

1.4文獻質量評價 文獻質量評價采取Cochrane協作網關于干預性研究系統評價手冊 5.1.0 版的偏倚風險評價工具進行評價，由2名研究者獨立對納入文獻進行評價，評價內容共7項，每項內容選擇“偏倚風險低” “偏倚風險高” “不清楚”進行評價，全部滿足以上標準為發生偏倚可能性小，質量等級為A；部分滿足為B級；完全不滿足，發生偏移的可能性較大，為C級。當2名研究者意見不一致時，可進行討論，若仍存在分歧，則由第3名研究者決定文獻質量評價等級。

1.5統計學方法 采用Cochrane協作網提供的Rev Man5.3進行Meta分析。通過Q檢驗和I2統計量判斷各研究間是否存在異質性，若P≥0.10，I2≤50%，則認為異質性較小，選擇固定效應模型進行分析；若P<0.10，I2>50%則認為存在異質，先分析異質性來源，可采用敏感性分析排除后選擇固定效應模型進行分析，若臨床異質性仍存在，則選擇隨機效應模型進行合并分析；如果P<0.10且無法判斷異質來源則不進行Meta分析僅進行描述性分析。計量資料采用均方差(mean difference，MD)進行分析，計數資料采用風險比(relative risk，RR)進行分析，并計算各效應量的95%可信區間(95%CI)。當研究納入文獻數量大于10篇時，采用漏斗圖評估是否存在發表偏倚。為判斷結局指標的穩定性，采用逐個剔除納入文獻的方法比較合并效應量之間的差異，進行敏感性分析。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初步檢索相關文獻1 031篇，通過查閱納入文獻的參考文獻補充文獻7篇，其中中文文獻702篇，英文文獻336篇，導入Note Express軟件查重和人工去重后剔除284篇，剩余754篇文獻，閱讀題目和摘要后，排除與研究內容不吻合文獻719篇，閱讀全文后排除非隨機對照試驗、干預措施不符、結局指標不符、無法獲得全文及重復發表文獻27篇，最終納入8篇文獻[9,12-18]，其中中文文獻2篇、英文文獻6篇。文獻篩選流程及結果，見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2納入文獻基本特征及質量評價 本研究共納入的8項RCT，研究發表年限為2006-2019年，來自6個不同國家。納入的8項研究中，包含6篇英文文獻，2篇中文文獻，其中1篇文獻研究質量等級為A級，7篇文獻研究質量為B級。見表1。

2.3Meta分析結果

2.3.1臍帶脫落時間 共8項研究[9,12-18]報告了局部應用母乳進行新生兒臍部護理對臍帶脫落時間的影響。結果顯示各研究之間存在異質性(P=0.01,I2=62%)，經敏感性分析發現，異質性的主要來源是郭丹羽等[18]的研究，剔除此研究后研究結果與前結果一致，結果顯示，局部應用母乳護理新生兒臍部能有效縮短臍帶脫落時間，差異有統計學意義[MD=-1.10，95%CI(-1.35,-0.84)，P<0.001]。見圖2。

圖2 局部母乳法影響新生兒臍帶脫落時間

2.3.2臍炎發生率 共納入8項研究[9,12-18]。對8項研究結果進行效應量合并，結果顯示納入研究間無異質性(P=0.78,I2=0%),故采用固定效應模型進行效應量合并，Meta分析結果顯示，局部應用母乳護理新生兒臍部對臍炎發生率的影響與對照組相比，差異無統計學意義，即應用母乳進行新生兒臍部護理并不會增加臍炎的發生率[RR=0.72,95%CI(0.50,1.03),P=0.07]。見圖3。

圖3 局部母乳法影響新生兒臍炎發生率

2.3.3臍帶出血時間 2項研究[12,14]報告了局部母乳法對臍帶出血時間的影響，共納入研究對象508例。各研究之間無異質性(P=0.79,I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，局部應用母乳護理新生兒臍部能有效縮短新生兒臍帶分離后出血時間，差異有統計學意義[MD=-1.76，95%CI(-2.32,-1，20)，P<0.001]。見圖4。

圖4 局部母乳法影響新生兒臍帶出血時間

2.4敏感性分析 2項報告了新生兒臍帶脫落時間比較的Meta分析中，剔除Allam等[14]大樣本的研究后，異質性變化不大(P=0.006，I2=67%)。Meta分析結果顯示[MD=-1.29，95%CI(-1.53，-1.06)，P<0.001]，與研究剔除前的Meta分析結果一致，提示該項結果穩定可靠；剔除郭丹羽等[15]的研究后，異質性變化較大(P=0.32,I2=14%)，提示該研究是異質性的主要來源。進一步分析原因可能是：該研究開展局部母乳法的時間為新生兒出生后48h,與其他研究差別較大，其次，研究包含病例234例，占總病例數的17.1%，對研究結果影響較大。在2項報告了新生兒臍炎發生率比較的Meta分析中，剔除Allam等[14]大樣本的研究后，異質性變化不大(P=0.56，I2=0%)，Meta分析結果顯示[MD=0.68，95%CI(0.45，1.02)，P=0.007]，與研究剔除前的Meta分析結果一致，提示該項結果穩定可靠。

3 討論

3.1納入文獻的方法學質量 本研究最終納入8篇文獻，7篇研究的方法學質量等級均為B級,1篇研究方法學質量等級為A級。其中7項研究報告了具體的隨機序列產生的方法，7項研究未報告分配隱藏方案，6項研究未對研究對象實施盲法，4項研究對結局測量者實施了盲法，所有納入研究的結果數據均完整，且都比較了試驗組和對照組的胎齡、胎兒性別、生產方式、出生體質量等基線資料，結果顯示兩組的基線資料具有可比性(P>0.05)。

3.2局部母乳法可明顯縮短新生兒臍帶脫落時間 新生兒出生后5～15 d臍帶會自然脫落，生后幾小時內，臍帶會生成壞疽，即經歷從干燥、變黑到白細胞浸潤的過程，臍帶暴露在空氣中可加速此過程的發生，殘端繼而會變硬，摩擦到新生兒的皮膚時會造成損傷。生后5～7 d臍部產生的華通氏膠(Whartons)會分解形成較多粘質，同時不伴有異味和皮膚發紅，與化膿性分泌物有區別，華通氏膠可促進臍帶斷端正常皮膚組織形成，而應用表面消毒劑或抗生素會影響華通氏膠分泌，從而延長臍帶脫落時間[19]。同樣在Trotter等[20]的研究中也指出局部使用消毒劑會減少臍帶分離所需的定植菌和白細胞分泌，延長臍帶脫落時間，增加臍帶感染率。除使用消毒劑外，另一種廣泛使用的是世界衛生組織(World hearth organization,WHO)推薦的自然干燥法,其提倡在胎兒出生后嚴格無菌斷臍,不需包扎或覆蓋，不使用任何消毒劑,等待臍帶自然干燥脫落[3]。本研究結果表明，局部使用母乳進行新生兒臍部護理具有更大的優勢，與自然干燥法相比，可縮短新生兒臍帶脫落時間，差異具有統計學意義[MD=-1.10，95%CI(-1.35,-0.84)，P<0.001]，這與Pujar等[21-23]其他幾項研究的結果一致，這可能與母乳中含有大量的多形核白細胞、蛋白水解酶和其他免疫劑，可促進臍帶分離有關。同樣，WHO報告中提出，母乳中存在抗菌因素，具有免疫和抗感染效果，且初乳中含有大量的補體成分，可作為天然抗菌劑，還含有保護性因子，可提供特異性和非特異性被動免疫[11]。因此，與使用各種消毒劑和自然干燥法相比，局部使用母乳進行臍部護理縮短了臍帶脫落時間，從而減少臍部感染風險，值得推廣和應用。

3.3局部母乳法不會增加新生兒臍炎的發生率 臍炎是兒科常見病、多發病之一，新生兒臍部解剖結構較特殊,體內臍血管在未完全閉合之前與血液相通,容易被病原菌感染，護理不當易致臍炎，嚴重者會致敗血癥[24]，病死率高達18.06%[25]，在臍帶未脫落前,臍部消毒是護理的關鍵。但臍帶和臍部周圍本身菌群的意義與感染的關系并不確定[26]，Sengupta等[27]的研究指出，新生兒出生后的12 h內17.8%的臍部可檢出金黃色葡萄球菌，第4d時可高達100%，在正常新生兒的臍部除了金黃色葡萄球菌外，還可培養出大腸埃希氏菌、表皮葡萄球菌。這意味著臍部正常菌群的出現是一個生理現象，并不是提示有感染的發生。因此，臍部不需要進行常規的消毒劑擦拭。而母乳作為天然抗菌劑，含有大量IgA抗體對皮膚感染有預防作用，同時無不良影響[28，29]。本研究結果顯示，接受母乳護理新生兒臍部與自然干燥法相比，并未增加臍炎的發生率，兩者的差異無統計學意義[RR=0.71,95%CI(0.49,1.03),P=0.07]，因此，將母乳作為常規臍帶護理方式具有很高的臨床應用價值。

3.4局部母乳法有助于縮短新生兒臍帶分離后出血時間 有研究表明，母乳是兩類主要生長因子的來源，即轉化生長因子α和β(TGF-A和TGF-B)以及胰島素樣生長因子1和2(IGF-1和IGF-2)[30]，其中胰島素樣生長因子-1(Insulin-like growth factor-1)又被稱為傷口改善和代謝的特殊因子，它能刺激肌肉生長和軟骨修復以及傷口愈合[31]，TGF-A和TGF-B參與正常的細胞活動，如胚胎發育、細胞增殖和組織修復等[32]。同樣，本研究結果顯示，局部母乳法能縮短新生兒臍帶出血時間[MD=-1.76，95%CI(-2.32,-1.20)，P<0.01],因此，母乳具有促進臍帶殘端愈合的功能，可減少臍帶分離后出血時間，對促進新生兒健康恢復具有重大意義。

3.5本研究的局限性 本研究存在以下局限性：(1)納入研究的質量多數為B級，8項研究均未對失訪情況進行描述及意向性分析，可能影響隨機方案的預后評價，其中僅有2項研究進行了臨床注冊。(2)只納入了中英文文獻，可能存在語言偏倚。(3)由于納入Meta分析的研究數量小于10項，未能進行漏斗圖的描繪，可能會存在發表偏倚的風險。(4)次要結局指標納入研究較少，這可能會使合并效果受到一定的影響，應該開展更多高質量、多中心、大樣本的隨機對照試驗，進一步驗證母乳在新生兒臍部護理中的應用效果。

綜上所述，局部母乳法可以縮短臍帶脫落時間及臍帶出血時間，同時，局部應用母乳的臍炎發生率與對照組相比，差異無統計學意義，進一步說明應用母乳護理新生兒臍部既可以縮短臍帶脫落時間及臍帶出血時間，又不會增加臍帶感染的風險。但納入的大部分研究未對應用母乳的持續時間，具體用量等進行詳細描述，因此，在臨床中應增加樣本量，開展高質量的試驗研究，規范母乳應用于新生兒臍部護理的具體操作方法，探討出最適宜的母乳臍部護理方法，為臨床臍部護理工作提供更多的循證依據。