胺碘酮相關(guān)尖端扭轉(zhuǎn)型室速9例臨床分析

周浩粵 黃偉鵬 林涌堅 林 銳 陳揚波 廣東省揭陽市人民醫(yī)院心血管內(nèi)二科 522000

胺碘酮為臨床最為常見的廣譜抗心律失常藥物，具有多通道阻滯的電生理特征，在多種心律失常的治療中均具有良好的治療效果[1-2]。胺碘酮在快速心律失常的治療中，其不僅控制心律失常的作用較強，同時對患者的QT間期影響也較小，故其致尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TDP)的發(fā)生率也低[3-5]，但臨床仍時有報道，本研究回顧性分析我院收治的9例胺碘酮致TDP患者的臨床資料，探討應(yīng)用胺碘酮患者發(fā)生TDP的相關(guān)因素，以期為臨床安全應(yīng)用胺碘酮提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2016年9月—2019年12月就診的9例應(yīng)用胺碘酮發(fā)生TDP患者作為觀察組；并從同期就診于我院，使用胺碘酮未發(fā)生TDP的856例患者中隨機抽取10例作為對照組；所觀察的患者中，男5例，女14例；年齡52～89歲，平均年齡(71.42±11.62)歲。兩組患者既往病史上均明確未有TDP發(fā)作史及不明原因抽搐暈厥史，觀察組患者TDP發(fā)作均為使用胺碘酮后出現(xiàn)，使用胺碘酮后間隔發(fā)作TDP最短時間約為3.5h，均記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖明確診斷。

1.2 觀察方法 回顧性分析所有患者的臨床治療，分析兩組患者臨床基礎(chǔ)資料、胺碘酮使用情況及胺碘酮使用后至首次TDP間隔時間，收集入院時心電圖、TDP發(fā)作時心電圖及治療后心電圖并分別測量QT間期、心室率等，收集患者心臟彩超EF值及左室舒張期內(nèi)徑、血清鎂離子、鉀離子、鈣離子、氯離子水平及合并用藥情況差異，并進行統(tǒng)計分析。分析觀察組治療過程中心電圖QT間期的變化情況；并根據(jù)觀察組TDP發(fā)作的時間，統(tǒng)計此時間段內(nèi)的對照組心電圖QT間期的平均值，對比兩組患者QT間期在治療過程中變化的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)資料比較 兩組患者入院心電圖診斷均為快速房顫患者。兩組間性別、年齡及入院心率比較，差異未見統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組中應(yīng)用莫西沙星比率明顯高于對照組，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

2.2 兩組胺碘酮應(yīng)用情況比較 兩組治療期間胺碘酮使用時間及使用量比較，差異未見統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組胺碘酮應(yīng)用情況比較

2.3 兩組心電圖及心臟彩超比較 兩組入院時QT間期、TDP治療后QT間期、左室射血分數(shù)及左室舒張期內(nèi)徑比較，差異未見統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而TDP發(fā)作后觀察組QT間期延長明顯高于對照組，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心電圖資料比較

2.4 觀察組心電圖QT間期變化分析 觀察組入院時心電圖QT間期為(317.22±46.60)ms，TDP發(fā)作后QT間期為(476.00±51.33)ms，治療10d后QT間期為(423.16±49.38)ms。治療過程QT間期呈先升高后降低趨勢(F=12.698，P<0.05),且治療10d后QT間期明顯低于TDP發(fā)作后QT間期，差異存在統(tǒng)計學意義(t=2.226，P<0.05)。

2.5 兩組血清離子水平比較 入院時兩組間鎂離子、鈉離子、氯離子及鈣離子水平比較，差異未見統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而觀察組鉀離子水平明顯低于對照組，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清離子水平比較

2.6 TDP患者治療及轉(zhuǎn)歸情況 發(fā)生TDP 9例患者中，TDP總持續(xù)時間12～72h；在所有胺碘酮使用患者中發(fā)生率約1.19%；在發(fā)生TDP后發(fā)現(xiàn)QT延長考慮與胺碘酮相關(guān)可立即停用胺碘酮，其中8例患者曾給予1次或1次以上直流電復(fù)律治療；置入起搏器持續(xù)起搏聯(lián)合美托洛爾靜脈泵持續(xù)注射3例；單純使用美托洛爾靜脈泵持續(xù)注射5例，保持心室率>60次/min；使用異丙腎上腺素靜脈泵1例，所有患者都給予補鉀維持血鉀濃度在4.0～5.0mmol/L,給予硫酸鎂及門冬氨酸鉀鎂靜脈滴注；治療觀察終點為TDP不再發(fā)作，QT間期較前明顯縮短，心電圖誘發(fā)TDP現(xiàn)象的室早R on T現(xiàn)象消失。所有9例患者TDP最終全部中止，后期未再復(fù)發(fā)，治療后維持竇律5例，持續(xù)起搏心律2例，不能維持竇律仍為持續(xù)房顫律2例。

3 討論

TDP屬特殊類型的多形性室性心動過速，其常見病因主要包括電解質(zhì)紊亂、先天性長QT綜合征、應(yīng)用抗心律失常藥物及口服三環(huán)類抗抑郁藥等藥物相關(guān)獲得性長QT綜合征等，本病以突發(fā)抽搐暈厥及心源性猝死為主要臨床表現(xiàn)，可對患者的生命安全造成嚴重的威脅[6-7]。本文主要觀察藥物相關(guān)性TDP，其特點為與胺碘酮明確相關(guān)，QT間期延長具有可逆性；治療原則為停止胺碘酮、縮短QT間期、糾正電解質(zhì)紊亂等，反復(fù)發(fā)作藥物效果不佳時緊急電復(fù)律及置入臨時起搏器超速起搏抑制TDP發(fā)生，可明顯改善預(yù)后[8-9]，本研究結(jié)果也支持上述結(jié)論。

本文通過分析我院收治的9例胺碘酮所致TDP患者的臨床資料，結(jié)果顯示，發(fā)生胺碘酮相關(guān)TDP患者均為快速型房顫患者；與對照組相比，兩組間性別、年齡及入院心率比較，差異未見統(tǒng)計學意義，但觀察組因合并感染聯(lián)用莫西沙星比率明顯高于對照組，差異存在統(tǒng)計學意義，在發(fā)生TDP的患者中，共有4例合并使用莫西沙星，莫西沙星使用致QT間期延長臨床時有報道，而與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用后，兩者協(xié)同作用下，QT間期更進一步延長，從而更易誘發(fā)TDP的發(fā)生，故在胺碘酮的臨床應(yīng)用過程中，需十分注意避免因合并感染而聯(lián)合使用莫西沙星等喹諾酮類藥物。同時本組治療結(jié)果提示對于此類TDP發(fā)生后使用美托洛爾有助于控制病情，且未加重心衰，既往研究中鮮有報道，筆者推測可能與美托洛爾抑制交感興奮，抑制TDP相關(guān)室早RonT現(xiàn)象發(fā)生有關(guān)。

本文進一步對兩組入院時心電圖、觀察組TDP發(fā)作后心電圖、TDP治療后心電圖的各不同時間段QT間期、心臟彩超EF值及左室舒張期內(nèi)徑差異進行分析，結(jié)果顯示，兩組心電圖入院時QT間期、TDP治療后心電圖QT間期、心臟彩超EF值及左室舒張期內(nèi)徑比較差異未見統(tǒng)計學意義，而TDP發(fā)作后觀察組心電圖QT間期延長明顯高于對照組。可見在應(yīng)用胺碘酮治療過程中，TDP的發(fā)生與患者的用藥前心電圖QT間期、心臟結(jié)構(gòu)及EF值無明顯相關(guān)性，但與用藥期間QT間期延長程度存在密切的關(guān)系，與目前臨床研究相一致[10-11]。本研究結(jié)果同樣顯示，觀察組治療過程QT間期呈先延長后縮短趨勢,且TDP發(fā)作停用胺碘酮并治療10d后QT間期明顯短于TDP發(fā)作后QT間期，差異存在統(tǒng)計學意義。由此可見，觀察組QT間期的延長與胺碘酮藥物相關(guān)，且存在可逆性，停用胺碘酮并綜合其他治療措施后，患者的QT間期可逐步恢復(fù)。

本研究同時對兩組間血清離子及胺碘酮的使用情況進行分析，結(jié)果顯示，兩組間入院時鎂離子、鈉離子、氯離子、鈣離子水平及胺碘酮使用時間及胺碘酮使用量比較，差異未見統(tǒng)計學意義，而觀察組鉀離子水平明顯低于對照組，差異存在統(tǒng)計學意義。由其可見，低鉀血癥可能為胺碘酮相關(guān)TDP的誘因之一,低鉀血癥使胺碘酮延長心肌細胞其動作電位時程的作用明顯增強，故可導(dǎo)致TDP的發(fā)生[12]。雖然在胺碘酮的使用說明書中明確指出，胺碘酮的日應(yīng)用總量不宜超過1 200mg，連續(xù)應(yīng)用時間不宜超過4d，且有臨床觀察顯示，胺碘酮的滴速可能為誘發(fā)TDP的危險因素，但本文結(jié)果中，并未發(fā)現(xiàn)胺碘酮所致TDP與胺碘酮的使用量及使用時間相關(guān)，在本研究中，使用胺碘酮后誘發(fā)TDP最短間隔時間約為3.5h，而最少使用胺碘酮劑量僅為60mg，考慮這部分患者可能存在離子通道異常可能，局限于本次研究限制，未完善患者基因方面相關(guān)檢查，在以后研究中可能需關(guān)注基因方面異常可能。此外，本文發(fā)生TDP的9例患者經(jīng)積極治療后，TDP全部中止，未再復(fù)發(fā)，其中治療后維持竇律5例，持續(xù)起搏心率2例，不能維持竇律仍為持續(xù)房顫律2例，患者預(yù)后尚可。

雖然胺碘酮相關(guān)TDP在臨床并不常見，但胺碘酮作為抗心律失常藥物在臨床中使用廣泛，一旦發(fā)生TDP，可對患者生命造成威脅，此時需判斷是否與胺碘酮相關(guān)，故臨床需引起重視，通過本研究結(jié)果可見，在胺碘酮的臨床應(yīng)用過程中，首先應(yīng)避免與喹諾酮類藥物合用，注意保持血鉀濃度>4.0mmol/L，靜脈用藥過程中，早期建議及時多次復(fù)查心電圖了解QT間期延長情況，一旦短時間內(nèi)QT間期明顯延長>450ms，需引起警惕，伴有新發(fā)室性早搏現(xiàn)象需及時停藥并密切觀察，一旦發(fā)生TDP，及時進行干預(yù)處理。