胺碘酮相關尖端扭轉型室速9例臨床分析

周浩粵 黃偉鵬 林涌堅 林 銳 陳揚波 廣東省揭陽市人民醫院心血管內二科 522000

胺碘酮為臨床最為常見的廣譜抗心律失常藥物，具有多通道阻滯的電生理特征，在多種心律失常的治療中均具有良好的治療效果[1-2]。胺碘酮在快速心律失常的治療中，其不僅控制心律失常的作用較強，同時對患者的QT間期影響也較小，故其致尖端扭轉型室速(TDP)的發生率也低[3-5]，但臨床仍時有報道，本研究回顧性分析我院收治的9例胺碘酮致TDP患者的臨床資料，探討應用胺碘酮患者發生TDP的相關因素，以期為臨床安全應用胺碘酮提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2016年9月—2019年12月就診的9例應用胺碘酮發生TDP患者作為觀察組；并從同期就診于我院，使用胺碘酮未發生TDP的856例患者中隨機抽取10例作為對照組；所觀察的患者中，男5例，女14例；年齡52～89歲，平均年齡(71.42±11.62)歲。兩組患者既往病史上均明確未有TDP發作史及不明原因抽搐暈厥史，觀察組患者TDP發作均為使用胺碘酮后出現，使用胺碘酮后間隔發作TDP最短時間約為3.5h，均記錄12導聯心電圖明確診斷。

1.2 觀察方法 回顧性分析所有患者的臨床治療，分析兩組患者臨床基礎資料、胺碘酮使用情況及胺碘酮使用后至首次TDP間隔時間，收集入院時心電圖、TDP發作時心電圖及治療后心電圖并分別測量QT間期、心室率等，收集患者心臟彩超EF值及左室舒張期內徑、血清鎂離子、鉀離子、鈣離子、氯離子水平及合并用藥情況差異，并進行統計分析。分析觀察組治療過程中心電圖QT間期的變化情況；并根據觀察組TDP發作的時間，統計此時間段內的對照組心電圖QT間期的平均值，對比兩組患者QT間期在治療過程中變化的差異。

2 結果

2.1 兩組基礎資料比較 兩組患者入院心電圖診斷均為快速房顫患者。兩組間性別、年齡及入院心率比較，差異未見統計學意義(P>0.05)；觀察組中應用莫西沙星比率明顯高于對照組，差異存在統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基礎資料比較

2.2 兩組胺碘酮應用情況比較 兩組治療期間胺碘酮使用時間及使用量比較，差異未見統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組胺碘酮應用情況比較

2.3 兩組心電圖及心臟彩超比較 兩組入院時QT間期、TDP治療后QT間期、左室射血分數及左室舒張期內徑比較，差異未見統計學意義(P>0.05)；而TDP發作后觀察組QT間期延長明顯高于對照組，差異存在統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心電圖資料比較

2.4 觀察組心電圖QT間期變化分析 觀察組入院時心電圖QT間期為(317.22±46.60)ms，TDP發作后QT間期為(476.00±51.33)ms，治療10d后QT間期為(423.16±49.38)ms。治療過程QT間期呈先升高后降低趨勢(F=12.698，P<0.05),且治療10d后QT間期明顯低于TDP發作后QT間期，差異存在統計學意義(t=2.226，P<0.05)。

2.5 兩組血清離子水平比較 入院時兩組間鎂離子、鈉離子、氯離子及鈣離子水平比較，差異未見統計學意義(P>0.05)；而觀察組鉀離子水平明顯低于對照組，差異存在統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清離子水平比較

2.6 TDP患者治療及轉歸情況 發生TDP 9例患者中，TDP總持續時間12～72h；在所有胺碘酮使用患者中發生率約1.19%；在發生TDP后發現QT延長考慮與胺碘酮相關可立即停用胺碘酮，其中8例患者曾給予1次或1次以上直流電復律治療；置入起搏器持續起搏聯合美托洛爾靜脈泵持續注射3例；單純使用美托洛爾靜脈泵持續注射5例，保持心室率>60次/min；使用異丙腎上腺素靜脈泵1例，所有患者都給予補鉀維持血鉀濃度在4.0～5.0mmol/L,給予硫酸鎂及門冬氨酸鉀鎂靜脈滴注；治療觀察終點為TDP不再發作，QT間期較前明顯縮短，心電圖誘發TDP現象的室早R on T現象消失。所有9例患者TDP最終全部中止，后期未再復發，治療后維持竇律5例，持續起搏心律2例，不能維持竇律仍為持續房顫律2例。

3 討論

TDP屬特殊類型的多形性室性心動過速，其常見病因主要包括電解質紊亂、先天性長QT綜合征、應用抗心律失常藥物及口服三環類抗抑郁藥等藥物相關獲得性長QT綜合征等，本病以突發抽搐暈厥及心源性猝死為主要臨床表現，可對患者的生命安全造成嚴重的威脅[6-7]。本文主要觀察藥物相關性TDP，其特點為與胺碘酮明確相關，QT間期延長具有可逆性；治療原則為停止胺碘酮、縮短QT間期、糾正電解質紊亂等，反復發作藥物效果不佳時緊急電復律及置入臨時起搏器超速起搏抑制TDP發生，可明顯改善預后[8-9]，本研究結果也支持上述結論。

本文通過分析我院收治的9例胺碘酮所致TDP患者的臨床資料，結果顯示，發生胺碘酮相關TDP患者均為快速型房顫患者；與對照組相比，兩組間性別、年齡及入院心率比較，差異未見統計學意義，但觀察組因合并感染聯用莫西沙星比率明顯高于對照組，差異存在統計學意義，在發生TDP的患者中，共有4例合并使用莫西沙星，莫西沙星使用致QT間期延長臨床時有報道，而與胺碘酮聯合應用后，兩者協同作用下，QT間期更進一步延長，從而更易誘發TDP的發生，故在胺碘酮的臨床應用過程中，需十分注意避免因合并感染而聯合使用莫西沙星等喹諾酮類藥物。同時本組治療結果提示對于此類TDP發生后使用美托洛爾有助于控制病情，且未加重心衰，既往研究中鮮有報道，筆者推測可能與美托洛爾抑制交感興奮，抑制TDP相關室早RonT現象發生有關。

本文進一步對兩組入院時心電圖、觀察組TDP發作后心電圖、TDP治療后心電圖的各不同時間段QT間期、心臟彩超EF值及左室舒張期內徑差異進行分析，結果顯示，兩組心電圖入院時QT間期、TDP治療后心電圖QT間期、心臟彩超EF值及左室舒張期內徑比較差異未見統計學意義，而TDP發作后觀察組心電圖QT間期延長明顯高于對照組。可見在應用胺碘酮治療過程中，TDP的發生與患者的用藥前心電圖QT間期、心臟結構及EF值無明顯相關性，但與用藥期間QT間期延長程度存在密切的關系，與目前臨床研究相一致[10-11]。本研究結果同樣顯示，觀察組治療過程QT間期呈先延長后縮短趨勢,且TDP發作停用胺碘酮并治療10d后QT間期明顯短于TDP發作后QT間期，差異存在統計學意義。由此可見，觀察組QT間期的延長與胺碘酮藥物相關，且存在可逆性，停用胺碘酮并綜合其他治療措施后，患者的QT間期可逐步恢復。

本研究同時對兩組間血清離子及胺碘酮的使用情況進行分析，結果顯示，兩組間入院時鎂離子、鈉離子、氯離子、鈣離子水平及胺碘酮使用時間及胺碘酮使用量比較，差異未見統計學意義，而觀察組鉀離子水平明顯低于對照組，差異存在統計學意義。由其可見，低鉀血癥可能為胺碘酮相關TDP的誘因之一,低鉀血癥使胺碘酮延長心肌細胞其動作電位時程的作用明顯增強，故可導致TDP的發生[12]。雖然在胺碘酮的使用說明書中明確指出，胺碘酮的日應用總量不宜超過1 200mg，連續應用時間不宜超過4d，且有臨床觀察顯示，胺碘酮的滴速可能為誘發TDP的危險因素，但本文結果中，并未發現胺碘酮所致TDP與胺碘酮的使用量及使用時間相關，在本研究中，使用胺碘酮后誘發TDP最短間隔時間約為3.5h，而最少使用胺碘酮劑量僅為60mg，考慮這部分患者可能存在離子通道異常可能，局限于本次研究限制，未完善患者基因方面相關檢查，在以后研究中可能需關注基因方面異常可能。此外，本文發生TDP的9例患者經積極治療后，TDP全部中止，未再復發，其中治療后維持竇律5例，持續起搏心率2例，不能維持竇律仍為持續房顫律2例，患者預后尚可。

雖然胺碘酮相關TDP在臨床并不常見，但胺碘酮作為抗心律失常藥物在臨床中使用廣泛，一旦發生TDP，可對患者生命造成威脅，此時需判斷是否與胺碘酮相關，故臨床需引起重視，通過本研究結果可見，在胺碘酮的臨床應用過程中，首先應避免與喹諾酮類藥物合用，注意保持血鉀濃度>4.0mmol/L，靜脈用藥過程中，早期建議及時多次復查心電圖了解QT間期延長情況，一旦短時間內QT間期明顯延長>450ms，需引起警惕，伴有新發室性早搏現象需及時停藥并密切觀察，一旦發生TDP，及時進行干預處理。