持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后的影響

彭國宏 姚 晨 劉一林 沈 軒 江蘇省泰州市姜堰中醫(yī)院神經(jīng)外科 225500

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病，具有進(jìn)展快、病情重和死亡率高等特點(diǎn)，手術(shù)治療是目前臨床治療重癥顱腦損傷的重要手段，由于腦組織缺氧缺血、水腫、壞死等損害，易致術(shù)后顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后[1]。雖然降顱壓和脫水等基礎(chǔ)治療措施是控制顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)壓的重要舉措；但目前尚未出臺(tái)脫水劑降低顱內(nèi)壓的診療指南，通過臨床經(jīng)驗(yàn)用藥無法保證治療的客觀性與合理性[2]。持續(xù)性有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可作為顱內(nèi)壓升高時(shí)的早期預(yù)警和監(jiān)測方法，為臨床醫(yī)生及時(shí)掌握和精確評(píng)估患者顱壓變化情況提供可靠依據(jù)[3]。現(xiàn)選取70例重癥顱腦損傷術(shù)后患者,探討持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)外科2018年1月—2020年6月收治的重癥顱腦損傷手術(shù)患者70例作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)外傷史、頭顱CT和/或MRI檢查、手術(shù)確診，符合重癥顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)患方知情同意和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：瀕死狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤3分；原發(fā)性顱內(nèi)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，重要臟器功能衰竭，既往嚴(yán)重精神障礙等。按照數(shù)字表示法將患者分成兩組：觀察組35例中，男26例，女9例；年齡25～78歲，平均年齡(46.38±6.51)歲；GCS評(píng)分4～11分，平均GCS評(píng)分(6.72±1.18)分。對(duì)照組35例中，男25例，女10例；年齡24～76歲，平均年齡(46.15±6.47)歲；GCS評(píng)分4～11分，平均GCS評(píng)分(6.75±1.17)分。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)對(duì)照組：采用常規(guī)監(jiān)護(hù)方式。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，按需氣管切開和機(jī)械輔助呼吸；防治感染和應(yīng)激性潰瘍、止血?jiǎng)I養(yǎng)腦神經(jīng)組織等治療；必要時(shí)給予亞低溫冬眠、鎮(zhèn)靜治療。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和定期頭顱CT復(fù)查結(jié)果，給予20%甘露醇、呋塞米、地塞米松和白蛋白等，實(shí)施脫水控制顱內(nèi)壓。(2)觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)方式。手術(shù)完畢關(guān)顱前在側(cè)腦室置入顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀探頭(廠家：企晟醫(yī)療公司；型號(hào)：MPM-1)，無法順利置入者可置于硬膜下，留置導(dǎo)向長度為3cm并妥善固定，經(jīng)頭顱CT檢查觀察探頭位置是否合適；術(shù)后持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓(ICP)，選擇相應(yīng)的降壓治療措施。ICP<15mmHg(1mmHg=0.133kPa)者適當(dāng)抬高頭位，不給予脫水劑；ICP為15～20mmHg者，給予20%甘露醇125ml靜推，1次/12h；ICP為21～30mmHg者，給予20%甘露醇125ml靜推，1次/6～8h；ICP>30mmHg者，加用速尿20mg，1次/6～8h。

1.3 觀察指標(biāo) (1)甘露醇使用指標(biāo)：觀察甘露醇的使用天數(shù)、次數(shù)和總劑量等指標(biāo)。(2)并發(fā)癥發(fā)生率：肺部感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂和腎功能損害等并發(fā)癥發(fā)生率。(3)預(yù)后指標(biāo)：術(shù)后即時(shí)和3個(gè)月時(shí)，評(píng)價(jià)格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)和生活質(zhì)量(KPS)等指標(biāo)。GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分為恢復(fù)良好，4分為輕度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物狀態(tài)，1分為死亡。KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：>80分為生活能自理，79～50分為生活半自理，<50分為生活不可自理需要他人幫助。

2 結(jié)果

2.1 甘露醇使用指標(biāo)比較 觀察組的甘露醇的使用天數(shù)、次數(shù)和總劑量等指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組甘露醇使用指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥率發(fā)生情況比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 預(yù)后指標(biāo)比較 兩組術(shù)后的GOS和KPS評(píng)分比較無差異(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，觀察組的GOS和KPS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組預(yù)后指標(biāo)比較分)

3 討論

重癥顱腦損傷為神經(jīng)外科常見危重病之一，臨床治療較棘手，不僅需要及時(shí)手術(shù)來降低顱內(nèi)壓，術(shù)后還需要維持顱內(nèi)壓平穩(wěn)，預(yù)防并發(fā)癥和改善預(yù)后。有研究報(bào)道[5]，顱腦損傷后顱內(nèi)壓升高與病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后密切相關(guān)。因此，準(zhǔn)確、有效監(jiān)測重癥顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)壓變化情況，對(duì)優(yōu)化臨床治療方案、提高救治成功率、改善疾病預(yù)后等均具有重要作用。既往臨床主要通過觀察患者的生命體征、瞳孔、意識(shí)和CT影像等資料，判斷顱內(nèi)壓的變化，但該方法難以準(zhǔn)確、直觀地掌握顱內(nèi)壓的真實(shí)狀況，易錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。

持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù)國內(nèi)外神經(jīng)外科治療中已經(jīng)運(yùn)用數(shù)十年，在重癥顱腦損傷患者病情觀察中，相比病情觀察和CT檢查等常規(guī)措施，能客觀、準(zhǔn)確反映腦血流灌注、腦受壓情況，被譽(yù)為監(jiān)測顱內(nèi)壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。有研究證實(shí)[6]：持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測于早期發(fā)現(xiàn)處理顱內(nèi)傷情、判定腦血流量和腦灌注壓、早期判斷患者預(yù)后、降低死亡率、提高療效方面均具有較高應(yīng)用價(jià)值。在重癥顱腦損傷術(shù)后患者中，持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測開展的意義主要有以下幾個(gè)方面[7]：(1)提前4～6h發(fā)現(xiàn)、識(shí)別顱內(nèi)壓升高；(2)為早期治療工作的實(shí)施提供可靠依據(jù)；(3)保障患者腦灌注壓充足；(4)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)壓變化。在危重病患者病情觀察中，相比于神經(jīng)系統(tǒng)查體和CT檢查等常規(guī)措施，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)具有準(zhǔn)確、客觀、靈敏、實(shí)時(shí)、持續(xù)等特點(diǎn)，是早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、觀測患者病情變化、指導(dǎo)臨床藥物治療、評(píng)估手術(shù)指征、改善預(yù)后的主要手段。

在持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)過程中，若發(fā)現(xiàn)患者ICP升高15mmHg以上時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以降顱壓治療，此時(shí)選取的干預(yù)時(shí)機(jī)和權(quán)威指南中ICP升高20mmHg時(shí)開始干預(yù)存在一定差異性，主要目的是提高干預(yù)的及時(shí)性與超前性，以保證患者后期顱內(nèi)壓的平穩(wěn)性。甘露醇為目前常用的降顱壓藥物，其降顱內(nèi)壓效果較為持續(xù)且穩(wěn)定，但易引發(fā)水電解質(zhì)紊亂和腎功能損害。既往臨床根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)和顱內(nèi)壓粗略評(píng)估結(jié)果，來選擇相應(yīng)的干預(yù)時(shí)機(jī)與藥物用量，無法充分保證臨床用藥的合理性。而通過持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，則能幫助醫(yī)生準(zhǔn)確掌握患者顱內(nèi)壓變化狀況，從而保證脫水劑的使用時(shí)機(jī)和劑量的合理性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，最終改善疾病預(yù)后。

本文中，觀察組的甘露醇使用天數(shù)、使用次數(shù)和使用總劑量均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測能提高甘露醇用藥的規(guī)范性。吳自成等[8]對(duì)特重型顱腦損傷患者采用腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測，減少了甘露醇使用量，促進(jìn)了康復(fù)進(jìn)程，改善了疾病預(yù)后，與本文結(jié)果相一致。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)能降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；觀察組術(shù)后3個(gè)月時(shí)的GOS和KPS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測能促進(jìn)改善患者的疾病預(yù)后。徐剛等[9]對(duì)開放性顱腦損傷患者術(shù)中應(yīng)用顱壓探頭監(jiān)測顱內(nèi)壓，有效降低了ICP水平，減少了術(shù)后并發(fā)癥率，改善了意識(shí)障礙和疾病預(yù)后，與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)是早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、觀測患者病情變化、指導(dǎo)臨床藥物治療、評(píng)估手術(shù)指征、改善預(yù)后的主要手段，能提高重癥顱內(nèi)壓損傷術(shù)后患者脫水劑的用藥合理性，降低并發(fā)癥率，改善疾病預(yù)后，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。