血液病跌倒高危患者的影響因素分析及預測模型的研究

李若冰 彭艷妮 繆英霞 胡娟 姜冬梅 魯桂華

(海軍軍醫大學第一附屬醫院，上海 200433)

血液病患者大多數存在血小板低、凝血功能差、骨質破壞等問題，一旦跌倒，引發皮下、內臟、顱內出血，骨折等嚴重并發癥的風險增加，甚至威脅生命[1-2]。跌倒不但使患者自身遭受由跌倒引發的病情惡化和經濟負擔，有時還會引發醫療糾紛，因此預測和防范血液病患者跌倒應引起臨床護理工作的重點關注[3-5]。目前，國內外對血液病跌倒高危患者的篩選方法主要是經驗法[6]。經驗法是醫護人員根據自己長期的護理經驗對血液病患者跌倒風險進行評估，根據評估結果將其分為跌倒高危患者和非跌倒高危患者[7-8]。因此，缺乏臨床經驗的醫護人員很難有效對血液病患者的跌倒風險進行評估。鑒此，筆者綜合考慮我國血液病患者的跌倒風險及對簡單、方便、低成本預測工具的需求，本文提出了一種基于邏輯回歸算法的血液病跌倒高危患者的預測方法，便于醫護人員在篩選出跌倒高危患者之后對其進行有針對性的臨床護理及宣教，現報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2019年5月—2020年1月在我院血液內科的120例患者及其陪護人員作為研究對象。患者納入標準：(1)符合血液病診斷標準。(2)年齡≥12周歲。(3)自愿參與研究。排除標準：在意識、認知存在障礙，無法正常交流的患者。血液病類型包括：急性髓細胞白血病(Acute myeloid leukemia，AML)、急性淋巴細胞白血病(Acute lymphoblastic leukemia，ALL)、骨髓增生異常綜合征(Myelodysplastic syndromes，MDS)、多發性骨髓瘤(Multiple myeloma，MM)、非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin lymphoma，NHL)、霍奇金淋巴瘤(Hodgkin disease，HD)、再生障礙性貧血(Aplasticanemia，AA)，陪護人員納入標準：(1)年齡≥18周歲。(2)具有良好的溝通交流和認知能力。排除標準：拒絕合作者。本研究通過我院醫學倫理委員會審批，所有研究對象和陪護人員均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1調查工具 為統計患者和陪護人員的基本信息，本研究分別設計了面向患者的《跌倒風險認知評分表—患者》和面向陪護人員的《跌倒風險認知評分表—陪護》，在研究初期邀請醫院相關科室專家及護理學院專業教師結合小樣本測試對其進行多次修改和論證，以此形成最終的評分表。隨后對50例血液病患者及其陪護人員進行2次問卷調查，2次問卷調查時間間隔均為15 d，測得兩表的Cronbach′ α系數分別為0.88和0.89，重測信度分別為0.86和0.83，說明上述問卷一致性和重測信度較好，能夠準確統計患者和陪護人員對跌倒風險的認知情況。

1.2.1.1跌倒風險認知評分表-患者 主要包括患者文化程度、患者對跌倒危險因素的認知(15個條目)和患者對防跌倒方法的認知(15個條目)。該表文化程度評分標準為：小學及以下2分、初中4分、高中6分、大專8分、本科及以上10分，其余30個條目采用判斷題的形式進行統計，每題3分，共100分。

1.2.1.2跌倒風險認知評分表-陪護 包括陪護人員的性別、年齡和患者確診后的陪護時間，以及陪護人員文化程度、陪護人員對患者跌倒危險因素的認知(15個條目)和陪護人員對患者防跌倒的認知(15個條目)，文化程度、30個條目的評分標準與《跌倒風險認知評分表—患者》相同。

1.2調查方法 根據研究對象納入標準選取患者和對應陪護人員進行問卷調查。為保證調查質量，選擇3名具有5年以上工作經歷的護理工作者擔任調查員，在調查前對調查員進行集中培訓，統一調查方案；統一現場調查流程；統一資料錄入和質量審核。每份問卷當場發放，當場回收，對無法填寫問卷者由調查人員代為填寫。最終本研究共發放問卷240份(患者與陪護人員各120份)，回收有效問卷224份，有效回收率為93.33%。在患者和陪護人員知曉的情況下，通過訪問科室數據庫的方法獲取患者的性別、年齡、患病類型，及患者當天的血壓(高/低)、血紅蛋白含量、放化療結束時間和體溫等數據，對1 d內多次測量指標取其平均值。同時對患者后續24 h內的跌倒情況及跌倒危險行為進行隨訪。

2 結果

2.1患者、陪護人員基本信息和跌倒影響因素分析 本研究最終納入112例血液病患者為研究對象，將發生跌倒或有跌倒動作(并未跌倒)的患者分為跌倒高危組，將未發生上述行為者分為非高危跌倒組，其中跌倒高危患者18例(16%)，非跌倒高危患者94例(84%)。表1和表2為跌倒影響因素的統計學分析。結果顯示，血液病患者的年齡(P=0.001)、性別(P=0.032)、高血壓(P=0.025)、低血壓(P=0.014)、血紅蛋白含量(P<0.001)、放化療結束時間(P=0.001)、對跌倒風險認知程度(P<0.001)差異具有統計學意義。此外，發現陪護人員的年齡(P=0.008)、對跌倒風險認知程度(P=0.001)、確診后陪護時間(P=0.035)差異也具有統計學意義。見表1和表2。

注：(1)*為χ2值。(2)1 mmHg≈0.133 kPa。(3)ETR指患者最后一次化療結束時間。

注：*為χ2值。

2.2跌倒高危患者預測模型的建立與驗證 為建立血液病跌倒高危患者預測模型，本研究首先選擇因素分析中的10個變量納入跌倒高危患者預測模型，且認定Y≥ 0.5的患者為跌倒高危患者。為提高模型收斂速度對所有變量進行標準化。因為在數據收集過程中未對樣本進行篩選和分類等操作，因此112例患者之間為隨機分布，這里直接選擇前70%(78例)患者的10個變量對跌倒高危預測模型進行訓練得模型參數β，并對邏輯回歸模型進行分析，見表3。最后將模型參數β帶入式(1)即可得到跌倒高危患者的預測模型。

(1)

由于β的絕對值大小反映變量的相對重要性，通過表3可知，β7的絕對值最大為0.803 8，所對應的變量為患者認知程度，因此患者跌倒風險對患者的認知程度最敏感。最后利用剩余30%(34例)的患者(已編號)數據對所建立的跌倒高危患者的預測模型進行驗證，并將預測結果與實際結果進行比較，見圖1。

表3 血液病患者跌倒影響因素回歸分析

圖1 血液病跌倒高危患者預測結果

由圖1可見，在預測結果中共有8例患者被認定為跌倒高危對象，因此對這8例患者在后續住院期間需要采取更高級別的防跌倒措施，以避免患者跌倒行為的發生。將跌倒高危患者預測結果與真實結果進行對比，發現80號患者被認定為跌倒高危的概率為56%，但在后續住院期間并未被認定為跌倒高危對象。這種將少數非跌倒高危患者認定跌倒高危對象的行為，只會提高對應非跌倒高危患者的防跌倒措施，因此可以有效降低患者跌倒的發生率。

2.3模型評價 本文首先使用準確率、靈敏度和特異性來評價模型[7]，準確率公式，見式(1)。根據模型的預測結果，該模型的準確率為97.06%，靈敏度和特異性分別為100%、97.30%，說明所建模型精度較高。本研究選擇AUC對模型的區分度大小進行綜合評價，結果顯示：該模型的AUC值為1，因此可以認為該模型對血液病患者篩選具有較高的區分度。

3 討論

3.1血液病跌倒高危患者的影響因素：患者方面

3.1.1患者年齡和性別 本研究結果顯示，患者年齡(OR=1.224，95%CI:1.076～1.393)和性別(OR=1.655，95%CI:1.048～2.613)是跌倒高危患者的主要影響因素，即患者年齡越大，其跌倒風險越高，這與Vu等[8]研究結果相同。究其原因，年齡越大，患者生理機能退化越嚴重，因判斷能力差，應對各種異常情況反應慢等都增加了跌倒、墜床的風險。女性跌倒危險性低于男性，主要是因為女性患者在治療過程中能夠認真學習醫院防跌倒宣傳，同時善于聽從別人意見，知道認真配合醫護人員的治療能夠加速康復。而男性患者依從性較差，不太重視醫護人員的忠告。建議醫護人員給予年齡較大和男性患者更多的關注，幫助其建立正確的防跌倒意識。

3.1.2患者血壓 高壓(OR=0.596，95%CI為0.194～1.829)和低壓(OR=0.696，95%CI為0.596～0.813)都是血液病患者跌倒高危的主要影響因素，且血壓越低，患者跌倒風險越高。究其原因：血壓較低的患者易出現頭暈現象，增加了患者的跌倒風險。

3.1.3血紅蛋白含量 血紅蛋白含量是血液病患者跌倒高危的主要影響因素(OR=0.622，95%CI為0.524～0.737)，血紅蛋白含量越低，患者跌倒風險越高，這與劉淑萍等[9]研究結果相似。究其原因：血紅蛋白濃度的降低，其攜氧能力也會降低，使得患者出現頭暈乏力、心慌胸悶等癥狀，因此血紅蛋白越低，血液病患者跌倒風險越高。

3.1.4放化療結束時間 本研究結果顯示，放化療結束時間是血液病患者跌倒高危的主要影響因素(OR=0.931，95%CI為0.890～0.974)，放化療結束時間越短，跌倒風險越高。究其原因，放化療對患者消化和免疫系統影響較大，且化療結束時間越短，化療藥物影響越大，使得患者在化療前后身體機能出現巨大反差。因此建議血液病患者在放化療治療后短時間內不下床或少下床活動。

3.1.5認知程度 患者認知程度是血液病患者跌倒高危的主要影響因素(OR=0.448，95%CI為0.240～0.835)，即認知程度越高，跌倒風險越低。究其原因，大部分認知程度較高的患者均具有較高的文化水平，便于與醫護人員的溝通，能夠合理利用醫療衛生服務。因此建議醫護人員盡可能利用圖片，視頻等方式對認知程度較低的患者進行宣教。

3.2血液病跌倒高危患者的影響因素：陪護人員方面

3.2.1年齡 本研究結果顯示，陪護人員的年齡是血液病患者跌倒高危的主要影響因素(OR=1.023，95%CI為1.009～1.037)，即陪護人員年齡越大，對應患者跌倒風險越低。究其原因，主要是因為年齡較大的陪護人員能夠將更多的精力放在患者身上，在患者下床和活動的過程中能夠及時主動攙扶患者，這大大降低患者的跌倒風險。

3.2.2認知程度 陪護人員的認知程度也是血液病患者跌倒高危的主要影響因素(OR=0.599，95%CI為0.418～0.857)，同樣是認知程度越高，患者跌倒風險越小。這主要是因為，通過與患者的日常交流，陪護人員會將自己對跌倒風險的認知告訴患者，并對其住院期間所出現的不規范或危險的動作加以阻止并進行勸誡，以降低患者跌倒風險[10]。因此建議醫護人員不僅要對血液病患者進行防跌倒宣教，而且對陪護人員的宣教也有助于降低患者的跌倒風險。

3.2.3陪護時間 陪護時間是血液病患者跌倒高危的主要影響因素(OR=0.694，95%CI為0.932～0.996)，即陪護時間越長，跌倒風險越低。究其原因，陪護時間較長意味著陪護人員相對固定，固定的陪護人員便于執行醫護人員所提出的陪護注意事項，同時，固定的陪護人員會更加了解患者的活動規律，可以做到有針對性的陪護。

綜上所述，本研究所建立的血液病跌倒高危患者預測模型篩選跌倒高危對象區分度較好，具有較高的使用價值，適用于血液病跌倒高危患者的篩查工作。需要說明的是，由于時間有限，本研究選取的樣本量較少。同時，本研究在模型預測出血液病跌倒高危患者后，并未設置與各影響因素相關的單因素干預實驗[11]，來判斷各影響因素的有效性。因此更多研究對象和相應的干預實驗有待后續驗證。