手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量過程指標(biāo)應(yīng)用的現(xiàn)狀調(diào)查與對(duì)策探討

馬瓊 高興蓮 張曉芳 周婷婷 柯曉珊

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022)

1969年美國(guó)學(xué)者Donabedian提出醫(yī)療質(zhì)量控制的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式，即結(jié)構(gòu)指標(biāo)-過程指標(biāo)-結(jié)果指標(biāo)[1]。結(jié)構(gòu)指標(biāo)指醫(yī)療資源的靜態(tài)配置，包括護(hù)患比、床位數(shù)、工作量等；過程指標(biāo)指醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量，包括核查質(zhì)量、病歷書寫質(zhì)量、設(shè)備管理質(zhì)量等；結(jié)果指標(biāo)為醫(yī)療服務(wù)的最終結(jié)果，包括滿意度、不良事件發(fā)生率等。其中，過程指標(biāo)涵蓋護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，是臨床工作中進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要工具，能幫助護(hù)理管理者進(jìn)行前瞻性控制，在手術(shù)室的管理中起著重要作用[2]。我國(guó)2004年才開始護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的研究，方鵬騫等[3-7]對(duì)過程指標(biāo)的構(gòu)建進(jìn)行了探討，筆者搜索萬方、維普、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫尚未查詢到針對(duì)全國(guó)各級(jí)醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理過程指標(biāo)應(yīng)用情況的調(diào)查研究。本研究旨在調(diào)查全國(guó)二、三級(jí)醫(yī)院的手術(shù)室質(zhì)量控制過程指標(biāo)應(yīng)用現(xiàn)狀，為完善行業(yè)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 我院于2020年6月采用方便抽樣收集了全國(guó)13個(gè)省、57個(gè)市，共149家醫(yī)院為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所屬醫(yī)院有手術(shù)室。(2)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)所屬醫(yī)院級(jí)別不符合研究要求。(2)所屬醫(yī)院手術(shù)室不符合衛(wèi)生部印發(fā)的 《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范》要求。

1.2調(diào)查工具 通過文獻(xiàn)研究結(jié)合德爾菲專家咨詢法遴選出調(diào)查指標(biāo)，從安全質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、管理質(zhì)量3個(gè)維度共生成10項(xiàng)過程指標(biāo)，包括：安全核查質(zhì)量、跌倒墜床管理質(zhì)量、專科護(hù)理質(zhì)量、感染控制質(zhì)量、護(hù)理病歷書寫質(zhì)量、標(biāo)本管理質(zhì)量、藥品管理質(zhì)量、儀器設(shè)備管理質(zhì)量、手術(shù)物品供應(yīng)質(zhì)量、手術(shù)室綜合管理質(zhì)量，各指標(biāo)具體內(nèi)涵，見表1。

表1 各過程指標(biāo)的具體內(nèi)涵

調(diào)查問卷分為2部分，第1部分：包括一般資料，如醫(yī)院名稱、所處省份城市與地區(qū)、醫(yī)院等級(jí)；填表人性別、年齡、工作年限、最高學(xué)歷、職務(wù)、職務(wù)年限。第2部分：進(jìn)一步調(diào)查過程指標(biāo)的應(yīng)用情況：?jiǎn)柧砹_列出遴選出的10項(xiàng)質(zhì)量控制過程指標(biāo)，并中明確各個(gè)指標(biāo)的具體內(nèi)涵。

1.3調(diào)查方法 通過“第一屆手術(shù)室聯(lián)盟”和“中華護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室專科護(hù)士”2個(gè)微信群進(jìn)行問卷調(diào)查，針對(duì)遴選出的10項(xiàng)質(zhì)量過程指標(biāo)采用微信問卷星進(jìn)行問卷調(diào)查，遵循自愿的原則，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，向問卷調(diào)查對(duì)象說明此調(diào)查的目的、意義、問卷填寫方法和注意事項(xiàng)，防止因理解能力不同而使資料結(jié)果出現(xiàn)偏差。填寫完成后資料自動(dòng)保存至后臺(tái)。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷175份，回收有效問卷149份，有效回收率為85.14%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行錄入分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1醫(yī)院一般情況 本次調(diào)查13個(gè)省、57個(gè)市，共收到149家醫(yī)院的問卷信息。被調(diào)查的二、三級(jí)醫(yī)院中，其甲、乙、丙等級(jí)醫(yī)院數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表2。

表2 調(diào)查醫(yī)院基本情況(n=149) n(%)

2.2手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量控制過程指標(biāo)應(yīng)用情況 見表3。

3 討論

3.1二、三級(jí)醫(yī)院的指標(biāo)應(yīng)用情況有差異 本調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)安全核查質(zhì)量、跌倒/墜床管理質(zhì)量、專科護(hù)理質(zhì)量、感染控制質(zhì)量、護(hù)理文件書寫質(zhì)量、標(biāo)本管理質(zhì)量、藥品管理質(zhì)量、綜合管理質(zhì)量這8項(xiàng)指標(biāo)在不同級(jí)別醫(yī)院的應(yīng)用情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將指標(biāo)應(yīng)用情況進(jìn)行排序，觀察2組差異性，結(jié)果顯示，與二級(jí)醫(yī)院相比，三級(jí)醫(yī)院文件書寫、安全核查、標(biāo)本管理、專科護(hù)理、感染控制、藥品管理、綜合管理、跌倒墜床這7項(xiàng)指標(biāo)的應(yīng)用差距率均在20%以上。三級(jí)醫(yī)院在物品供應(yīng)和儀器設(shè)備管理質(zhì)量應(yīng)用率較低，分別為13.70%和67.12%；二級(jí)醫(yī)院在手術(shù)供應(yīng)部管理質(zhì)量和跌倒墜床質(zhì)量覆蓋率較低，分別為13.16%和53.95%。與三級(jí)醫(yī)院比較，二級(jí)醫(yī)院在發(fā)展水平上，學(xué)科建設(shè)和護(hù)理專科建設(shè)水平較低；醫(yī)院結(jié)構(gòu)政策上，對(duì)護(hù)理隊(duì)伍不夠重視，護(hù)理質(zhì)量政策和體系都是薄弱環(huán)節(jié)；在護(hù)理人才結(jié)構(gòu)上，呈現(xiàn)低學(xué)歷、年輕化的趨勢(shì)。多重可能性下，二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)有較大差距[8-11]。

3.2二、三級(jí)醫(yī)院指標(biāo)應(yīng)用情況的共性 調(diào)查顯示，儀器設(shè)備管理質(zhì)量和物品供應(yīng)質(zhì)量指標(biāo)在二、三級(jí)醫(yī)院的應(yīng)用覆蓋情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明二、三級(jí)醫(yī)院對(duì)其2項(xiàng)指標(biāo)的重視情況差距不大。將指標(biāo)應(yīng)用情況排序后發(fā)現(xiàn)，二、三級(jí)醫(yī)院手術(shù)室的應(yīng)用覆蓋率最高的3個(gè)指標(biāo)均相同，依次均為感染控制、安全核查和標(biāo)本管理。說明各級(jí)醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理管理者在質(zhì)量控制中普遍重視這3項(xiàng)指標(biāo)，為各級(jí)醫(yī)院手術(shù)室關(guān)注重點(diǎn)。這也與近年來國(guó)家衛(wèi)生部門出臺(tái)的確保患者安全的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容相契合。感染控制作為手術(shù)室質(zhì)量的重點(diǎn)指標(biāo)決定了手術(shù)能否順利實(shí)施[12]，手術(shù)安全核查制度是實(shí)現(xiàn)患者十大安全目標(biāo)的重要手段之一[13]，手術(shù)標(biāo)本的規(guī)范化管理也是涉及醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的重要內(nèi)容[14]。在本次調(diào)查中，二、三級(jí)醫(yī)院應(yīng)用覆蓋率最低的指標(biāo)也相同，為物品供應(yīng)質(zhì)量，分別為13.16%和13.70%。另外，跌倒墜床這一指標(biāo)的應(yīng)用覆蓋率也都不高，排名第9和第8，分別為53.95%和73.97%。說明物品供應(yīng)質(zhì)量和跌倒墜床質(zhì)量這2項(xiàng)指標(biāo)沒有得到手術(shù)室護(hù)理管理者的重視，是可以重點(diǎn)改善的項(xiàng)目。

3.3手術(shù)室質(zhì)量管理改善策略探討

3.3.1構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室質(zhì)量控制過程指標(biāo)體系 在二、三級(jí)醫(yī)院護(hù)理資源分配不平等的情況下，應(yīng)通過構(gòu)建統(tǒng)一的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)來縮小質(zhì)量差距。過程指標(biāo)反映護(hù)理服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，在護(hù)理管理中起重要作用。在全國(guó)范圍內(nèi)通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、文獻(xiàn)研究、質(zhì)性訪談、德爾菲專家咨詢法等方式構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理質(zhì)量控制過程指標(biāo)，明確指標(biāo)的具體內(nèi)涵和操作方法，通過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、縮小差距來提升整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。目前，我國(guó)護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)體系的構(gòu)建多采用質(zhì)性研究的方法[15]，較少經(jīng)過信效度驗(yàn)證和臨床應(yīng)用研究驗(yàn)證。建議在構(gòu)建質(zhì)量指標(biāo)體系后，在臨床中應(yīng)用，以驗(yàn)證三維指標(biāo)的信效度，比較和檢測(cè)各指標(biāo)發(fā)現(xiàn)臨床問題的能力。

3.3.2進(jìn)一步梳理薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行重點(diǎn)改善 三級(jí)醫(yī)院在物品供應(yīng)質(zhì)量和儀器設(shè)備管理質(zhì)量應(yīng)用率較低，分別為13.70%和67.12%；二級(jí)醫(yī)院在手術(shù)物品供應(yīng)質(zhì)量和跌倒墜床質(zhì)量覆蓋率較低，分別為13.16%和53.95%。這些指標(biāo)是質(zhì)量指標(biāo)體系的薄弱環(huán)節(jié)，可以進(jìn)行重點(diǎn)改善。研究[16]表明，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)實(shí)施精準(zhǔn)管理，可以極大提高管理效率、降低安全隱患、提升護(hù)理質(zhì)量。本研究中，手術(shù)物品供應(yīng)質(zhì)量是外科手術(shù)的物資基礎(chǔ)，其管理質(zhì)量直接影響患者安全、感染控制質(zhì)量、患者滿意度[17]。手術(shù)儀器涉及到手術(shù)護(hù)理全程，儀器設(shè)備的管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防需滲透到圍術(shù)期護(hù)理中[18]。跌倒墜床也是護(hù)理工作的重要安全隱患，可能出現(xiàn)骨折和顱腦損傷結(jié)果，加重病情恢復(fù)和患者心理負(fù)擔(dān)[19]。針對(duì)這些薄弱環(huán)節(jié)建立質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，明確具體內(nèi)涵，在質(zhì)量評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)問題。同時(shí)，可以采用PDCA質(zhì)量持續(xù)改善工具不斷完善流程和制度，讓薄弱環(huán)節(jié)不再薄弱。

綜上所述，全國(guó)手術(shù)室護(hù)理專業(yè)質(zhì)量控制結(jié)構(gòu)中，過程指標(biāo)的應(yīng)用尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同級(jí)別醫(yī)院的指標(biāo)應(yīng)用情況有差異性亦有共性。為提高手術(shù)室護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，縮小不同級(jí)別醫(yī)院的服務(wù)差距，應(yīng)構(gòu)建統(tǒng)一的過程指標(biāo)體系。指標(biāo)的遴選應(yīng)將國(guó)家質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理實(shí)施過程的各個(gè)環(huán)節(jié)相結(jié)合。本研究中通過3輪德爾菲專家咨詢法構(gòu)建的過程指標(biāo)體系具有一定的科學(xué)性，從安全質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、管理質(zhì)量三個(gè)維度基本涵蓋臨床質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)，下一步將在臨床應(yīng)用中驗(yàn)證其信效度；同時(shí)，呼吁權(quán)威部門加快推動(dòng)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量過程指標(biāo)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建、應(yīng)用和推廣，通過國(guó)家政策層面保證標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一化、差距的縮小化；此外，不同級(jí)別醫(yī)院也可以對(duì)照自身的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)完善，通過主動(dòng)改進(jìn)，縮小質(zhì)量控制過程中的差距。