瑞典薩爾格倫斯卡大學醫院急診護理實習見聞及啟示

徐婷 丁亞萍 季明輝 丁玲玉 許勤

(南京醫科大學護理學院，江蘇 南京 211166)

薩爾格倫斯卡大學醫院(Sahlgrenska University Hospital)位于瑞典第二大城市哥德堡，是哥德堡大學的合作醫院，也是北歐最大的教學醫院之一，擁有先進的專業技術，開展世界領先的研究和高度專業化的護理。醫院有120個部門，2 000 張床位及16 000名員工，為瑞典西部地區的170萬居民提供治療和服務。其中急診作為該醫院的重點科室，具有環境優美、制度文件齊全、設備先進、人文氛圍濃厚等特點，年急診人次超過10萬。2020年1月，筆者有幸赴瑞典的哥德堡大學及薩爾格倫斯卡大學醫院進行為期5個月的學習，期間在醫院實習5周，零距離接觸瑞典急診工作工作，對其規范化工作流程及護士職能印象深刻，現將急診護理見聞及學習體會總結如下。

1 急診一般工作流程

在瑞典，注冊護士為患者的第一接觸者，并依據其生命體征及一般情況進行快速準確的“分診”，然后按照分診級別進行處理。薩爾格倫斯卡大學醫院急診流程，見圖1。

圖1 醫院急診流程圖

注冊護士使用瑞典快速緊急分流與治療系統(rapid emergency triage and treatment system，RETTS)對患者進行分診，見表1。RETTS是基于患者生命體征、緊急癥狀對患者進行分診并確定其就診優先級的系統。由薩爾格倫斯卡大學醫院在2005年開發，現已被瑞典95%的急診使用[1]。RETTS有2項評估內容：(1)基于A (airway) 、B (breathing) 、C (circulation) 、D (disability) 、E (environment or exposure)順序測量和評估患者重要生命參數(vital parameter algorithm，VP)。(2)基于患者病史和當前主訴結構化評估患者緊急癥狀和體征(emergency symptoms and signs，ESS)。 VP和ESS的結合為護理人員是否需要采集心電圖、血糖、血液、尿液等其他樣本信息提供建議，并對患者當前所需護理內容進行指導。同時，使用RETTS可以幫助注冊護士對患者病情進行分級，通過使用紅色、橙色、黃色、綠色和藍色5種不同的顏色表示患者不同需求級別，為注冊護士確定患者就診速度提供依據[2]。(1)紅色和橙色表示緊急需求，優先級最高，意味著患者需要“直接緊急護理”。其中紅色被列為直接生命威脅，橙色被列為潛在生命威脅。(2)黃色和綠色表示患者目前需求為亞緊急狀態，可以等待護理。其中黃色表示患者病情不危及生命，但注冊護士需在合理的時間內對其進行救護；綠色被列為非生命威脅，表示護士只需在合理的時間內對其進行處理。(3)藍色表示患者目前無任何急診需求。藍色級別的護理需求有時可以作為醫療保健問題解決或直接轉至其他護理級別[3]。對于分診級別為藍色的患者，注冊護士會對癥解決患者主訴后讓患者出院。對于其他級別的患者，注冊護士會依據醫院信息系統指南及臨床經驗對患者進行處理，對存疑的問題通過標準化溝通模式(Situation,Assessment,Background,Recommendation，SBAR)向醫生描述患者的一般資料與現存簡要問題等現狀(situation，S)；患者的疾病狀態、就診原因及相關病史等背景信息(background，B)；反映患者最新情況的重要體征及實驗室檢查等評估結果(assessment，A)；以及根據現有情況推薦對患者進行的處理建議(recommendation，R)，進而開展更高效的團隊合作。ESS為緊急癥狀和體征，注冊護士在收集患者病史和臨床體征過程中，對患者各種癥狀和臨床體征(如發冷、皮疹、受傷)進行評估與分級。RETTS應綜合考慮ESS中建議的優先級，并與基于VP算法給出的優先級相結合。

表1 薩爾格倫斯卡大學醫院急診分診表

2 瑞典急診護士職能及要求

2.1正確分診和護理患者，以實現護理目標并優化護理結果 瑞典醫院使用責任制護理，注冊護士需要對所分配患者直接負責。這要求注冊護士分析自身專業能力的優勢與劣勢，發展和加深專業能力，正確應用護理程序對患者問題進行評估、診斷、計劃、實施和評價。同時，急診注冊護士作為患者的第一接觸人，決定其是否需要會見醫生，直接影響到急診醫療服務的秩序及質量[3]。在筆者所實習的薩爾格倫斯卡大學醫院急診科，超過半數的急診患者由注冊護士進行處理后直接出院或者轉診至其他醫療保健機構。注冊護士在其職業范圍內有更高的自主性和決定權，有助于增加分診有效率、降低患者等待時間、醫生工作負擔，對我國急診護理模式的改善具有一定借鑒意義。

2.2整體關懷和服務患者，以維護患者尊嚴、滿足患者需求 瑞典的醫療服務主張平等，具有較高的道德準則，將人的尊嚴作為保健系統的基石[4]。醫護人員將患者作為“服務對象”，提供高質量醫療服務與整體護理，將患者所表達的需求與醫療保健所確定的需求放在同等地位，特別強調對患者情感和精神上的撫慰[5]。病區設有專門的患者餐飲間，為患者免費提供餐食和“Fika”(瑞典特有的下午茶文化)并將其錄入患者護理單中。此外，醫院還提供其他個性化服務，如：為聽力受損或交流障礙的患者免費提供口譯員，為需要情感支持的患者及家庭提供24 h的牧師咨詢服務。這些措施切實考慮到患者的個人意愿，關注特殊人群的個性化需求，對我國整體護理的發展具有補充意義。

2.3持續教育和發展自我，以促進循證護理的探索、整合和傳播 在瑞典社會，教育受到高度重視，所有衛生專業人員都可以接受免費、正規的教育。護理人員有一定的休假時間和經濟支持確保其可以接受進一步教育，進行持續的專業發展。同時，瑞典《患者安全法》[6]規定，醫療人員必須提供循證進行健康服務，護理領導者在確保護理人員向患者提供循證護理方面起重要作用，應定期更新病區內各項護理操作流程，并將之上傳至醫院信息系統，使護理人員在護理決策過程中獲得適當的信息支持，確保各項護理工作科學審慎。由于我國的循證護理尚在起步階段，從事臨床護理的一線工作人員其循證護理與實踐能力相對薄弱，因此亟需加強我國在職護理人員繼續教育、促進循證護理實踐發展、培養臨床循證護理專家。

2.4領導和協調團隊，以促進團隊成員地位平等、團隊氛圍和諧融洽 瑞典的醫療團隊是非等級制的，因此醫生和護士相互尊重，護士在瑞典享有很高的聲譽，并且對瑞典的醫療保健系統產生了巨大影響。瑞典衛生與醫療檢查局[3]認為，醫生對患者的護理和治療不負有直接責任，護理人員應保證團隊每個人都盡最大的努力為患者的健康做出貢獻并承擔責任[7]。與我國不同，瑞典急診注冊護士作為患者的直接接觸和治療者，在團隊中發揮主導作用，這也與其責任制護理制度有關，對其注冊護士提出了更高的要求。

3 借鑒與啟示

3.1規范化、科學化的工作流程 科室制度文件齊全、護理措施在電腦及醫療文件中的定期更新確保了各項護理操作審慎、明確、明智，有效地減少了護理差錯。RETTS 較常規分診法可提高識別危重癥患者的準確率和靈敏度、確保分診效率和醫療質量、保障患者安全、減輕注冊護士評估負擔[8]； 國家早期預警評分(National early warning score,NEWS)評估工具能夠初步判斷疾病嚴重程度，早期識別危重癥患者，及時發現患者病情變化，并具有良好的預后價值[9]； SBAR溝通模式能規避交接溝通過程中重要信息的遺漏，提高接班者對患者病情信息掌握的準確性、減少醫療差錯[10]。我國護理管理者可以借鑒其規范化、科學化的護理制度及流程，同時結合我國國情進行改良與優化，從而減輕護士工作負擔、減少護理差錯、提高醫療質量和患者滿意度。

3.2人性化、整體化的醫療服務 瑞典是北歐國家之一，在社會正義和平等醫療方面有著悠久的歷史，人本主義的意識形態強調整體護理和人際關系勝于實際技能[11]。優美的醫院環境、將患者作為“服務對象”的護理理念、齊全的人性化服務、從患者的角度去改善服務流程及設施設備，真正體現以人為本的服務理念，一定程度上增加了患者舒適度與滿意度、優化患者就診體驗、改善醫患關系。

3.2.1保護患者隱私 院內禁止隨意拍照錄像、檢測報告及病例介紹隱藏患者身份信息、病房配備密件箱對包含患者信息的文件材料進行銷毀，通過這些措施保障了患者的隱私。相比之下，我國需要進一步加強患者隱私保護措施。

3.2.2維護患者尊嚴 瑞典醫學協會和瑞典心臟復蘇委員會支持“非CPR”的準則。在筆者實習所在的薩爾格倫斯卡大學醫院，醫生與病情危重的患者及其家屬協商后，會出具證明并在各項醫療文件中注明“EJ HLR”(瑞典語：拒絕心肺復蘇)并標紅，以減輕患者痛苦，尊重患者意愿，維護患者尊嚴[12]。這與我國為提高患者自主權、促進姑息及緩和醫療從而提高患者臨終生命質量的預立醫療照護計劃(Advance care planning，ACP)類似[13]，在中國人口老齡化背景下，臨終階段的自主權和生命質量成為醫務人員最關心的內容，近幾年我國緩和醫療的發展處于起步與推行階段，還需逐步提高對患者生命質量與尊嚴的關注及人本主義意識形態的發展。

3.3電子化、共享化的醫療保健信息 電子病歷在瑞典急診醫院的普及率達到100%，基于這種高普及率和廣泛使用的分類系統，醫務工作者可使用患者個人識別以便查詢患者信息。易于獲取到有關患者檢查、診斷和治療的信息，促進了醫療保健和社會護理專業人員以及決策者之間的信息共享，在確保高質量且安全的護理同時，促進不同護理級別和專業團體之間的團隊合作、科學信息匯編及循證醫學的發展。自2009年國務院提出“加快醫療衛生信息系統建設”起，我國健康檔案建設相關標準相繼出臺，電子化醫療服務不斷發展。但由于建檔標準未統一、人口基數大、區域發展不平衡、財政投入不足等因素的存在，我國醫療保健信息系統的發展遭遇瓶頸。相較而言，總人口數約1000萬的瑞典作為高度發達的資本主義國家，其較早實現的醫療保健信息共享不僅讓我們看到了“加快醫療衛生信息系統建設”的必要性，還幫助我們樹立了早日實現醫療保健信息共享的信心。

3.4高效化、平等化的團隊合作

3.4.1高仿真情景模擬訓練 瑞典醫院非常重視團隊合作，護生與護士會定期以團隊形式進行高仿真情景模擬教學，提前確定組長并進行合理分工，保證高效的團隊工作。在薩爾格倫斯卡大學醫院急診科，每周都會進行情景模擬訓練以提高團隊成員的搶救意識、應變能力、溝通技巧與合作能力。自2002年我國《醫療事故處理條例》的正式出臺起，國內眾多醫學院校和醫院也相繼開展醫學模擬中心的建設，但基于情景模擬的團隊合作模式尚未成熟，可以通過高仿真情景模擬訓練開展團隊合作以培養和提升醫護人員實踐能力與團隊合作效能，增強患者安全。

3.4.2院內多角色合作模式 團隊合作者在醫療保健領域跨專業溝通是公認的，對患者安全有益的方法[14]。瑞典注冊護士、助理護士、醫生、藥劑師、患者等不同角色的合作也值得學習。各個行業地位平等，注冊護士在其執業范圍內具有更大的自主權，一定程度上減輕了急診醫生工作量、提高了急診工作效率，同時助理護士幫助注冊護士完善患者NEWS評分、生活護理、衛生服務以及導尿、抽血等部分護理操作，注冊護士可以更高效、細致地為患者給藥、輸液、病歷記錄。隨著以患者為中心的護理理念的發展，患者被視為護理團隊的真正組成部分，參與團隊合作及有關自己的護理問題的決策，有助于調動發揮患者主觀能動性、提高患者對治療效果的滿意度、改善患者對治療計劃的依從性。

4 小結

我國與瑞典之間國情及文化具有一定差異，瑞典以患者為中心的人本主義意識形態和人文關懷的發展較我國起步更早、發展更快；對于患者的整體護理、患者隱私的保護及患者尊嚴的維護等方面值得我們學習；同時，瑞典注冊護士和患者相較于我國具有更多自主權與決策權，有利于多角色團隊合作模式及良好醫患關系構建。此外，瑞典薩爾格倫斯卡大學醫院規范化、證據化的工作流程及高度共享的電子化醫療保健信息也更為完善，有利于醫護人員提高工作效率、較少醫療及護理差錯發生，對我國急診工作流程具有一定借鑒意義。由于筆者只在國內部分醫院擁有實習經歷，對于中瑞急診護理的認識并不全面。謹以此文作為交流學習的媒介。