超聲引導(dǎo)與纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在ICU患者中的應(yīng)用比較

李 樂(lè)

江西省撫州市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，江西撫州 344000

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)是一種微創(chuàng)型氣管切開(kāi)手術(shù)，其可通過(guò)建立人工氣道清除氣管內(nèi)部的分泌物，具有操作簡(jiǎn)便、安全性高等特點(diǎn)，可降低氣管切開(kāi)的危險(xiǎn)程度，部分ICU 患者可長(zhǎng)期伴有不同程度的呼吸、意識(shí)功能障礙，且多數(shù)無(wú)法進(jìn)行正常的氣道通暢及痰液引流，進(jìn)而經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)可作為常用的治療手段，可給予患者氣管插管呼吸支持，避免出現(xiàn)呼吸衰竭等癥狀[1]。選擇合適的引導(dǎo)方式對(duì)患者預(yù)后尤為重要，纖維支氣管鏡引導(dǎo)下可充分?jǐn)U張氣管，但其存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)[2]。超聲引導(dǎo)下可對(duì)病灶進(jìn)行有效探查，明確血管位置及分布，進(jìn)而在ICU患者中應(yīng)用較為廣泛[3]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)與纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在ICU患者中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2020年8月?lián)嶂菔械谝蝗嗣襻t(yī)院收治的60 例ICU 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30 例）和試驗(yàn)組（30 例）。對(duì)照組中，男17 例，女13 例；年齡43～76 歲，平均（63.71±5.50）歲；受傷至入院時(shí)間2～10 h，平均（7.20±1.53）h；疾病類型：腦出血15 例，急性心力衰竭5 例，重癥肺炎10 例；合并癥類型：高血壓10 例，糖尿病5例，冠心病6 例。觀察組中，男18 例，女12 例；年齡44～75歲，平均（64.01±5.37）歲；受傷至入院時(shí)間2～11 h，平均（7.32±1.49）h；疾病類型：腦出血14 例，急性心力衰竭7 例，重癥肺炎9 例；合并癥類型：高血壓8 例，糖尿病6 例，冠心病4 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科ICU 指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)比較與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致的患者；②有明顯的氣管切開(kāi)的手術(shù)指征者；③本研究均獲得患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患精神疾病者；②氣管位置異常對(duì)手術(shù)有影響者；③有凝血功能障礙者。本研究經(jīng)撫州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組接受纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)：常規(guī)消毒后進(jìn)行局麻，插入纖支鏡（日本FUJINON FB-120S）后選擇合適穿刺點(diǎn)作一切口，將穿刺針刺入氣道后在纖維鏡下調(diào)整合適位置，并通過(guò)擴(kuò)張器將氣管軟組織及氣管前壁進(jìn)行逐層擴(kuò)張，同時(shí)置入氣切套管，使用三通連接管連接呼吸機(jī)、患者及纖維鏡口。試驗(yàn)組接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)：患者保持仰臥位，頭部后仰暴露氣管，使用便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，M5T）定位1/2 氣管環(huán)，局麻后于頸部橫向作一切口，使用套管針穿刺，通過(guò)超聲確定導(dǎo)絲及穿刺針位置，使用擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)切口，置入氣切套管，通過(guò)纖支鏡確認(rèn)套管位置。術(shù)后對(duì)兩組均給予常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥。①統(tǒng)計(jì)并比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、拔管、切口愈合時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)。②統(tǒng)計(jì)并比較兩組的術(shù)后出血、術(shù)中低氧血癥、氣管后壁損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率=（術(shù)后出血+術(shù)中低氧血癥+氣管后壁損傷+切口溢痰）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、氣管插管氣囊漏氣例數(shù)均少于對(duì)照組，手術(shù)費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥的比較

兩組的術(shù)后出血、術(shù)中低氧血癥、氣管后壁損傷、局部感染、切口溢痰及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥的比較[n（%）]

3 討論

神經(jīng)功能障礙、心功能不全等往往需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的氣管插管，氣管切開(kāi)術(shù)是一種外科常用的手術(shù)方式，臨床上可用于對(duì)呼吸功能衰竭、氣道阻塞等危重患者的急救，進(jìn)而可作為ICU 患者氣管切開(kāi)的主要方式，其主要通過(guò)將頸部氣管逐層切開(kāi)后置入氣管套管進(jìn)行氣管擴(kuò)張，可使呼吸道保持通暢，改善正常通氣，同時(shí)引流下呼吸道的分泌物[5]。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)作為一種血管穿刺的微創(chuàng)氣管切開(kāi)技術(shù)，可減輕呼吸道阻力，增加有效通氣量，且其具有操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷較小等特點(diǎn)，但其操作存在一定的盲目性，定位缺乏準(zhǔn)確度，對(duì)部分患者造成造口無(wú)法一次性完成，進(jìn)而可出現(xiàn)反復(fù)操作進(jìn)而對(duì)患者的器官損傷程度增加。目前，纖維支氣管鏡引導(dǎo)下可將穿刺針置于合適的氣道位置，對(duì)穿刺的位置和深度進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，保證穿刺針、導(dǎo)絲以及擴(kuò)張器等均處于氣管的中線部位，避免擴(kuò)張器的使用對(duì)氣管后壁黏膜造成損傷，但支鏡對(duì)于氣管的定位缺乏準(zhǔn)確性，進(jìn)而造成穿刺位置有所偏差，反復(fù)進(jìn)行穿刺可對(duì)患者造成顱內(nèi)壓增高、二氧化碳等繼發(fā)性損傷，進(jìn)而對(duì)周圍組織造成損傷，總體治療效果不理想[6-7]。

在經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)中，通過(guò)使用套管針進(jìn)行穿刺，過(guò)程中擴(kuò)張鉗的擴(kuò)張可因操作幅度較大進(jìn)而對(duì)食管前壁等部位造成損傷，進(jìn)而可能引發(fā)感染。超聲定位是一項(xiàng)簡(jiǎn)便易行的操作，對(duì)于在觸診過(guò)程中存在定位困難等問(wèn)題的患者亦可實(shí)施。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)通過(guò)選擇合適的線陣探頭可較為清晰地對(duì)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行展現(xiàn)，在實(shí)時(shí)條件下可對(duì)套管針刺入氣管的過(guò)程進(jìn)行觀察，保證導(dǎo)絲的順利導(dǎo)入。通過(guò)術(shù)前的超聲探查可對(duì)病灶結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面了解，進(jìn)而在此基礎(chǔ)上可明確穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度，進(jìn)而可減輕對(duì)周圍臟器功能的損傷，有利于加快患者術(shù)后的恢復(fù)進(jìn)程[8]。同時(shí)可輔助確認(rèn)氣管插管的位置及插管拔出的合適距離，在操作過(guò)程中可避開(kāi)頸部血管，于氣管的前壁進(jìn)行擴(kuò)張，可有效避免對(duì)氣管后壁造成的損傷，且手術(shù)切口較小，術(shù)后傷口的愈合時(shí)間較短，進(jìn)而可避免手術(shù)操作對(duì)周圍組織造成損傷，對(duì)患者機(jī)體損傷程度較低，可促進(jìn)患者術(shù)后病情恢復(fù)[9-10]。同時(shí)在實(shí)時(shí)的超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺操作能夠?qū)M(jìn)針的路徑進(jìn)行確定，有效避開(kāi)頸前的血管及組織，降低整體的穿刺難度，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、氣管插管氣囊漏氣例數(shù)均少于對(duì)照組，手術(shù)費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在治療ICU 患者過(guò)程中，定位較為準(zhǔn)確，可達(dá)到較高的穿刺率，進(jìn)而可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量及手術(shù)費(fèi)用，進(jìn)而對(duì)患者病情恢復(fù)有重要促進(jìn)作用，且可減少醫(yī)療資源的不必要浪費(fèi)，與李安慶等[11]的研究結(jié)果一致。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的穿刺可達(dá)到較為準(zhǔn)確的定位，可確定重要血管及組織的位置，進(jìn)而最大程度上避免手術(shù)操作對(duì)患者周圍氣管的損傷及不必要的出血[12]。另外多數(shù)可做到一次性成功穿刺且無(wú)需進(jìn)行后續(xù)的反復(fù)調(diào)整，同時(shí)可保證穿刺水平面正確合適，有效避免定位位置過(guò)高而引發(fā)的氣管狹窄等問(wèn)題，降低術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生率[13-14]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)能夠?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)異常、狹窄氣道等多項(xiàng)問(wèn)題提供較明確的指導(dǎo)，同時(shí)可進(jìn)行有效精確地穿刺，避免發(fā)生氣囊漏氣等問(wèn)題，整體應(yīng)用較好。本研究結(jié)果顯示，兩組的術(shù)后出血、術(shù)中低氧血癥、氣管后壁損傷、切口溢痰及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)可有效改善ICU 患者預(yù)后，安全性高，與何許偉等[15]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在治療ICU 患者中的應(yīng)用效果較好，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，安全性高，進(jìn)而可有效促進(jìn)患者病情恢復(fù)，臨床上可通過(guò)增加樣本量對(duì)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在ICU患者中的應(yīng)用進(jìn)行深入研究和臨床推廣。