單孔腹腔鏡在婦科良性疾病中的應用

吳 靜 付賢淑 羅群芳

江西省上饒市婦幼保健院婦產科，江西上饒 334000

近年來腹腔鏡技術逐漸發展，已被廣泛用于附件切除術、輸卵管切除術、卵巢囊腫剝除術等婦科手術中，具有創傷小、并發癥少及疼痛輕等特點[1-2]。對子宮肌瘤及卵巢囊腫等婦科良性疾病患者，盆腔是其手術的主要范圍，臍部作為人類具有的先天瘢痕，有利于通過光學設備對盆腔進行觀察，術后利用人體臍部的修復能最大程度降低創傷及瘢痕對患者的影響。單孔腹腔鏡術經自然腔道建立孔道，將手術操作器械及腹腔鏡置入，僅需一個孔道即可完成手術，是在傳統多孔腹腔鏡手術基礎上發展而來[3-4]。鑒于此，本研究探討單孔腹腔鏡在婦科良性疾病的應用效果，旨在優化婦科良性疾病的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月—2020年10月上饒市婦幼保健院治療的84 例婦科良性疾病患者，按隨機數字表法將其分為多孔組（42 例）與單孔組（42 例）。單孔組患者，年齡20～74 歲，平均（43.81±5.09）歲；手術類型：附件切除術2 例，輸卵管切除術10 例，卵巢囊腫剝除術8 例，子宮肌瘤剝除術2 例，子宮切除術2 例；疾病名稱：卵巢交界性腫瘤20 例，輸卵管良性腫瘤10 例，卵巢囊腫8 例，子宮肌瘤2 例，子宮腺肌病2例；病程3 個月～5年，平均（2.84±0.61）年；包塊直徑3.2～8.4 cm，平均（5.49±0.37）cm。多孔組患者，年齡20～76歲，平均（43.76±5.13）歲；手術類型：附件切除術19 例，輸卵管切除術10 例，卵巢囊腫剝除術8 例，子宮肌瘤剝除術3 例，子宮切除術2 例；疾病名稱：卵巢交界性腫瘤19例，輸卵管良性腫瘤10 例，卵巢囊腫8 例，子宮肌瘤3例，子宮腺肌病2 例；病程5 個月～6年，平均（2.80±0.64）年；包塊直徑3.0～8.5 cm，平均（5.52±0.34）cm。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①患者簽署知情同意書；②均確診為婦科良性疾病患者；③首次接受腹腔鏡術治療；④認知功能正常者；⑤生命體征平穩者。排除標準：①盆腔廣泛致密粘連者；②存在腹腔鏡術禁忌證；③肝、腎功能不全者；④體重指數＞28 kg/m2者；⑤合并精神障礙者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 兩組完善凝血常規、血尿常規、肝腎功能等檢查，并對患者病情進行了解，同時注意臍部的清潔。

1.3.2 手術入路 患者均采用插管全麻，取截石位或平臥位，多孔組采用傳統多孔腹腔鏡術治療，取切口（10 mm）于臍輪上緣，建立氣腹，氣腹壓力為12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于臍上緣穿刺置入trocar（10 mm），腹腔鏡置入探查，取兩個trocar 穿刺孔（5 mm）于左下腹，取trocar 穿刺孔（5 mm）于右下腹。單孔組采用單孔腹腔鏡術治療，經臍部縱行切開20～30 mm，將皮膚、皮下筋膜及腹膜切開，Quadport 穿刺器、切口保護器置入，建立氣腹，氣腹壓力同上。

1.3.3 手術步驟 ①子宮肌瘤剝除術：將6 U 垂體后葉素注射于宮底部，于肌瘤凸起明顯部位切開子宮漿肌層，肌瘤暴露后剝除，通過倒刺縫線對創面進行縫合，經臍部切口取出肌瘤結節；②子宮切除術：置入舉宮杯，電凝并切斷左側輸卵管、左側圓韌帶及卵巢固有韌帶，對宮旁組織分離，將闊韌帶前后葉腹膜打開，右側附件處理同上，分離膀胱反折腹膜，膀胱上推，對兩側子宮動靜脈進行游離、電凝及切斷處理，電凝切斷左側主韌帶及骶韌帶，右側處理同上，沿舉宮杯邊緣通過單極電鉤環形切開陰道壁，子宮完整切除，經陰道取出子宮；③卵巢囊腫剝除術：將囊腫表面皮質剪開，囊腫完整剝除后，縫合止血或雙極電凝止血，經臍部切口取出標本；④附件切除術：采用雙極電凝電器械，將附件遠端提起，對骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管近宮角部位電凝離斷處理，標本置入標本袋中經臍部切口取出；⑤輸卵管切除術：采用雙極電凝電器械，將輸卵管傘端提起，對輸卵管系膜至宮角部位電凝離斷，標本置入標本袋中經臍部切口取出。

1.4 觀察指標及評價指標

①臨床指標：術中出血量、手術時間、排氣及住院時間、視覺模擬評分法（visual analogue scoring，VAS）評分[術后24 h 時VAS[5-6]評估，評分0～10 分，其中0分代表無痛，10 分代表劇烈疼痛，疼痛程度與評分間呈正相關]。②切口美觀滿意度：術后24 h 時通過身體意象問卷（body image questionnaire，BIQ）[7-8]評估，包括美容評分（cosmetic score，CS）、體象量表（body image scale，BIS）兩方面，其中CS 評分3～24 分，BIS評分5～20 分，CS 評分越高則切口美觀滿意度越高，BIS 評分越低則身體滿意度越高。③并發癥：切口感染、腸梗阻及切口疝。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標的比較

單孔組的手術時間長于多孔組，VAS 評分低于多孔組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組的術中出血量、排氣及住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組臨床指標的比較（±s）

表1 兩組臨床指標的比較（±s）

組別術中出血（mL）手術時間（min）排氣時間（h）住院時間（d）VAS 評分（分）多孔組（n=42）單孔組（n=42）t 值42.67±18.24 39.73±15.08 0.805 79.85±21.17 106.34±25.89 5.133 38.95±5.73 37.28±5.16 1.404 9.35±2.18 9.07±2.24 0.581 2.69±0.84 2.03±0.51 4.353 P 值0.423 0.000 0.164 0.563 0.000

2.2 兩組CS 及BIS 評分的比較

單孔組的CS 評分高于多孔組，BIS 評分低于多孔組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組CS 及BIS 評分的比較（分，±s）

表2 兩組CS 及BIS 評分的比較（分，±s）

組別CS 評分BIS 評分多孔組（n=42）單孔組（n=42）t 值P 值16.78±2.64 20.09±1.62 6.926 0.000 6.49±1.34 5.79±1.06 2.655 0.010

2.3 兩組并發癥總發生率的比較

兩組的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

近年來微創術已在婦科廣泛應用且不斷成熟，既往傳統多孔腹腔鏡術一般選取3～4 個穿刺口，術后雖然瘢痕小，但缺乏遮擋，且若患者為瘢痕體質，瘢痕仍較明顯[9-10]。目前單孔腹腔鏡技術作為相對“無瘢痕”手術，憑借傷口愈合隱蔽及疼痛輕、恢復快等優點獲得患者及醫師的高度關注。單孔腹腔鏡術中將天然瘢痕部位為手術切口，由于臍部存在凹陷及皺褶，且切口隱藏于臍部凹陷處，術后視覺外觀長度較短，減輕患者尤其是年輕患者對皮膚外觀改變的心理壓力[11-13]。

臍孔作為腹壁最薄之處，血管神經分布少，將該處作為手術部位，能減輕術后切口疼痛，能兼顧美容的效果[14-15]。本研究探討婦科良性疾病患者采用單孔腹腔鏡術、多孔腹腔鏡術治療的應用效果，結果顯示，與多孔組比，單孔組的手術時間較長，VAS 評分及BIS 評分較低及CS 評分較高（P＜0.05）；兩組的術中出血量、排氣及住院時間、并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示單孔腹腔鏡術的臨床應用安全可行，手術損傷小且并發癥低，有利于降低婦科良性疾病患者術后疼痛程度，提高切口美觀滿意度，但其也存在手術耗時相對較長的不足。這可能與單孔腹腔鏡術的技術難點及學習曲線有關。單孔腹腔鏡術中僅經臍部取一個切口，手術器械及腹腔鏡均經該切口置入腹腔，手術器械置入集中且同軸操作，違背了傳統三角分布原則，易相互遮擋及干擾，影響手術視野暴露，增加手術操作難度，進而促使手術時間有所延長；同時該術中為直線視野，腹腔內外鏡頭與手術器械相互干擾，影響畫面穩定性，無法呈現畫面立體感，不利于手術順利進行[16-18]。但相信隨著單孔腹腔鏡術器械的不斷發展，術者能配合應用彎曲器械、加長器械及傳統腹腔鏡器械進行術中相關操作，無需僅使用傳統腹腔鏡術器械，各種器械的相互配合及聯合應用，能重建手術三角，降低器械及鏡頭間干擾及碰撞；單孔腹腔鏡術穿刺點相對固定，針對手術部位距離臍孔較遠、臍恥距離較大及體型肥胖患者，采用單孔腹腔鏡術治療難度增加，故單孔腹腔鏡術中需嚴格把握手術適應證[19-20]。

綜上所述，單孔腹腔鏡用于婦科良性疾病治療行之有效，手術創傷小、并發癥低且有明顯的美容效果，能夠減輕患者術后疼痛程度，可作為婦科良性疾病診治的安全有效方法。