案例教學法在實習生慢性乙型肝炎抗病毒護理教學中的應用

李美琦 胡敏華 王小花 喻迪婭 楊 靚

南昌市第九醫院護理部，江西南昌 330002

抗病毒治療是慢性乙型肝炎主要的治療方法之一，根據患者血清乙型肝炎病毒DNA 水平、血清丙氨酸氨基轉移酶以及肝臟疾病的嚴重程度，結合患者的伴隨疾病、年齡、家族史等綜合評估疾病風險后，制訂抗病毒治療方案，但抗病毒治療療程長，容易發生耐藥，一旦發生耐藥可導致病情急劇反彈，甚至發生肝功能失代償，嚴重威脅患者的生命。另外，抗病毒治療也會出現其他一些不良反應，影響患者的生活質量以及治療信心。在臨床工作中，護理工作在慢性乙型肝炎的治療依從性等方面具有重要作用，而護理實習生的臨床實習階段是護理教學的重要階段，為護理工作提供源源不斷的中堅力量提供保障。案例教學法是一種以案例為基礎的教學法（case-based teaching），起源于1920年代，由美國哈佛商學院（Harvard Business School）所倡導，有助于培養和發展學生主動參與課堂討論，目前被廣泛應用于醫學學生的教育[1-2]。本研究探討案例教學法在慢性乙型肝炎抗病毒護理教學中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1—12月在南昌市第九醫院實習的60 名護理實習生作為研究對象，采用隨機數字表法分為A 組與B 組，各30 名。A 組男3 名，女27 名；年齡20～22 歲，平均（21.5±0.8 歲）；中專8 名，大專22 名。B 組男4 名，女26 名；年齡20～22 歲，平均（21.3±0.9）歲；中專7 名，大專23 名。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過南昌市第九醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：在南昌市第九醫院輪轉的護理實習生，性別不限，中專及以上學歷，對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：不同意參加本次研究的護理實習生。剔除標準：中途退出研究的護理實習生。

1.2 教學方法

A 組采用常規實習生帶教方法，由護士長接待實習生，講解科室環境、慢性乙型肝炎特點、傳染性、日常防護方法，尤其首創操作，加強自我防護意識；分配帶教老師，帶教老師為5年以上工作經驗的專科護理人員，每名帶教老師每次帶1 名學生，每周組織學生進行1 次專科理論知識的傳授，指導臨床實習過程中的相關工作、臨床技能的知識傳授。

B 組給予案例教學法進行帶教，護士長接待、講解內容、分配老師方法與A 組相同。老師在進行常規帶教的基礎上結合案例教學法進行帶教，參考文獻[3]制訂案例教學法帶教方案，具體如下。①篩選典型案例：選擇在學生實習期間住院的臨床與理論密切結合的典型案例，每周1 例。每次選擇的案例在進行臨床帶教前向學生介紹，將患者基本資料發放到學生手中，讓學生提前做好準備。②討論案例：每個案例可選擇1 個重點主題，例如慢性乙型肝炎的發病機制以及相對應的典型臨床表現、慢性乙型肝炎綜合治療方法以及抗病毒治療的適應證、藥物選擇原則、藥物的不良反應、注意事項、情緒干預等；先讓學生復述一下典型案例的基本情況，然后提出問題，例如患者的臨床表現與哪些機制有關、臨床護理中的注意事項、如何幫助患者緩解痛苦與不適、患者具有的抗病毒治療的適應證、抗病毒治療的藥物選擇、抗病毒治療藥物的不良反應、護理方法、患者停藥指標、如何進行鞏固治療、患者目前的情緒狀況、如何進行心理疏導，激發學生進行熱烈討論。③老師總結：老師最終結合案例特點對學生的討論結果進行補充，對錯誤信息進行糾正。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組學生出科前的成績，對兩組學生的綜合能力進行評價，調查實習生對教學效果的滿意度。①學生出科前進行考核，包括慢性乙肝抗病毒治療方法以及相關護理的理論知識、病例分析。理論知識試卷內容包括慢性乙型肝炎的發病機制、主要表現、藥物治療的適應證、不良反應、對應護理、心理護理等內容，滿分50 分；病例分析50 分。選2 個典型的病例，讓學生進行分析，制訂對應的護理方案。考核滿分100 分。②由帶教老師以及護士長同時對學生的綜合能力進行評價打分，操作技能包括日常治療操作、常規護理操作、自我防護操作等內容，滿分50 分；應急能力滿分30 分，觀察能力評分20 分。③采用自制調查問卷調查實習生對教學效果的滿意度，包括教學內容、教學方法、趣味性、能力提高、加深理論知識理解、提高綜合分析能力，每個項目評分1～5 分，滿意情況越高則評分越高。該量表的Cronbach′s α 系數為0.815，具有較高的內部一致性。本研究共發放60 份調查問卷，回收60 份，回收率為100.0%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析，計數資料用頻數或百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組出科時考核結果的比較

B 組學生出科時的理論知識、病例分析得分及總分均高于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組出科時考核結果的比較（分，±s）

表1 兩組出科時考核結果的比較（分，±s）

組別人數理論知識病例分析總分A 組B 組30 30 t 值P 值38.6±5.1 45.8±4.6 5.742 0.000 35.4±7.2 42.5±5.9 4.178 0.000 74.2±6.1 87.4±5.3 8.947 0.000

2.2 兩組綜合能力評價的比較

B 組學生的操作技能、應急能力、觀察能力得分以及綜合能力總分均高于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組綜合能力評價的比較（分，±s）

表2 兩組綜合能力評價的比較（分，±s）

組別人數操作技能 應急能力 觀察能力總分A 組B 組30 30 t 值P 值39.1±5.5 45.2±5.9 4.412 0.000 18.9±3.5 24.2±4.1 5.385 0.000 12.6±3.0 16.9±2.5 6.031 0.000 70.6±5.3 86.3±5.8 10.945 0.000

2.3 兩組學生對教學效果滿意度的比較

B 組學生在教學內容、教學方法、趣味性、能力提高、加深理論知識理解、提高綜合分析能力等方面的評分高于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組學生對教學效果滿意度的比較（分，±s）

表3 兩組學生對教學效果滿意度的比較（分，±s）

組別 人數教學內容教學方法趣味性能力提高加深理論知識理解提高綜合分析能力A 組B 組30 30 t 值P 值3.5±0.5 4.1±0.6 3.873 0.000 3.3±0.5 4.3±0.4 8.554 0.000 3.0±0.4 4.2±0.5 10.265 0.000 3.5±0.6 4.1±0.5 4.208 0.000 3.3±0.4 4.0±0.6 5.317 0.000 3.0±0.5 4.3±0.6 9.117 0.000

3 討論

乙型肝炎病毒感染是臨床最常見的感染性疾病之一，可導致患者預期壽命下降，生活質量喪失，且終生治療乙型肝炎病毒感染引起的肝病和并發癥的費用高昂，增加了患者住院機會，延長了患者住院時間，使保健費用增加等。慢性乙型肝炎需要根據患者具體情況采用綜合性、個體化的治療方案，包括抗病毒、抗纖維化、調節免疫力、改善恢復肝功能、飲食干預、營養干預、心理調節干預等。抗病毒治療在慢性乙型肝炎病毒感染中具有重要的意義，可抑制、延緩疾病的發展，但仍有部分患者抗病毒治療不及時、不規范，可能與醫療負擔、對疾病認識不足等有關，還有部分患者因慢性乙型肝炎感染而回避治療。慢性乙型肝炎抗病毒治療患者的護理除了抗病毒藥物治療護理、藥物不良反應的護理等，還需要關注患者的心理變化、飲食護理、生活習慣護理，同時應注意自我防護[4-6]。因此，在實習生帶教方面，也有更高的要求。傳統的常規護理實習生帶教主要是在實習生進科后即分配1 名帶教老師，實習生按照帶教老師的排班進行實習，在帶教老師的日常護理工作中進行學習，可以在老師的指導下進行力所能及的護理操作。其優點是帶教老師負責，在一定程度上能夠結合臨床病例進行實習。但這樣的實習方法也存在一些不足，例如缺乏對相關知識的系統性傳授。

案例教學法是一種以案例為基礎的教學法，教師于教學中扮演著設計者和激勵者的角色，鼓勵學生積極參與討論[7-9]。其起源于1920年代，由美國哈佛商學院所倡導，當時是采取一種很獨特的案例型式的教學，這些案例都來自于商業管理的真實情境或事件，透過此種方式，有助于培養和發展學生主動參與課堂討論。案例教學法有利于學生的獨立思考[10-13]。傳統的教學方法只是告訴實習生如果去做，教學內容相對缺乏趣味性，會損害實習生的學習積極性以及教學效果。案例教學法先給學生提供案例，并不會直接告訴學生應該如何去做，讓實習生自己查資料，獨立思考，總結，提出方案，可顯著提高學生的學習積極性，也會讓教學更為有趣，每個學生都可以根據自己的理解發表見解與意見。通過討論、交流，取長補短，同時也能提高學生的人際交流能力，在集體討論過程中，還會發揮一定的激勵作用[14-16]。案例教學法被用于臨床護理的實習，有利于將學院從學校的注重知識學習轉變為臨床實習的注重能力學習。在醫學生的培養中，常常會出現到臨床后難以將學校學習的理論知識與臨床實際相聯系的情況，以及高分低能情況。對于醫學生而言，將知識轉變為能力，尤為重要。醫學生如果只關注書本上的知識，而忽視實際能力，不利于今后臨床工作的開展。案例教學法可解決傳統教學的缺點，有利于實習生將理論知識與臨床實際操作相結合。案例教學法是雙向交流的，在討論中實習生闡述自己的見解，最后帶教老師要根據案例特點、學生的討論進行總結[17-19]。傳統的教學方法是老師講、學員聽，是單向交流，實習生掌握多少只能到出科測試才知道。在案例教學方法中，將案例發放給實習生后，其對案例進行分析，查找資料，進行消化，一方面加深了相關理論知識的了解，另一方面又將理論知識與典型案例相結合，通過思考，提出解決問題的方案，促進了知識向能力的轉化[20-21]；同時老師又會對學生的結果進行引導，對學生的討論進行補充。總之，相較于傳統的教育方法，案例教學法實踐性強，容易激發學生興趣，有利于提高學生分析問題、解決問題的能力。案例教學的步驟一般包括準備案例、組織討論案例、總結案例，在實施案例教學過程中應注意選擇合適的高質量的教學案例，教師應充分準備案例分析，深入透徹分析。

綜上所述，案例教學法在慢性乙型肝炎抗病毒護理實習生教學中具有較好的效果，可提高實習生對疾病的認識、相關護理技能以及自我防護能力，值得推廣。