肝移植術后B 超評估容量早期應用負平衡對患者康復進程的影響

岑福蘭，朱炯亮，林正豪

深圳市第三人民醫院重癥醫學科，廣東深圳 518000

肝臟疾病在我國出現頻率較高，該病對人體的傷害十分嚴重，尤其是終末期肝臟疾病，臨床一般采用肝移植術予以治療[1]。 但這一手術對醫生操作的專業度要求較高，并且因手術創傷較大，患者需要較長時間恢復，期間很容易出現并發癥，進而影響手術效果[2]。因此，在臨床治療中，要予以科學的處置措施，以加快患者術后恢復，并降低并發癥發生率。 在快速康復外科中，液體治療是其中重要的組成部分，且多項研究證明[3-4]，其可以影響患者預后并降低病死率。 針對這一情況， 該次研究選取 2018 年 1 月—2019 年 12 月該院收治的76 行肝移植術治療患者為研究對象，探究術后早期應用超聲評估下負平衡的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究將76 例行肝移植術治療患者隨機分為兩組，一組為對照組36 例，男25 例，女11 例；平均年齡為（48.92±8.18）歲；ASA 分級：Ⅰ級 22 例，Ⅱ級 14例；Child 分級：A 級 19 例，B 級 14 例，C 級 3 例；肝硬化合并肝癌20 例，晚期肝硬化15 例，多囊肝1 例。另一組為觀察組40 例，男28 例，女12 例；平均年齡為（47.73±8.86）歲；ASA 分級：Ⅰ級 26 例，Ⅱ級 14 例；Child 分級：A 級 21 例，B 級 15 例，C 級 4 例； 肝硬化合并肝癌22 例，晚期肝硬化17 例，多囊肝1 例。納入標準：①首次行肝移植術；②不曾接受肝動脈射頻消融、化療栓塞等治療；③與米蘭標準的原發性肝癌一致[5]；④不同原因誘發的肝囊腫、終末期肝硬化。 選取病例均通過醫院倫理委員會的批準，患者及家屬均知情同意。 排除多次接受肝移植術、年齡小于16 歲、曾接受過肝動脈化療栓塞治療、 伴有心肺腎疾病等患者。對比兩組一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在肝移植手術完成后，患者全部接受免疫抑制治療： 術后激素遞減方案+第 4 日舒萊 （批準文號S20020050）+逐漸增加抗排斥藥物；其次，密切關注患者體征變化，通過超聲評估IVC、IVC 范圍、變異度等來指導容量管理，如尿量、中心靜脈壓(CVP)、脈氧、心率、血壓等。 通常而言，尿量需保持在100～150 mL/h，CVP 需保持在 5～8 cmH2O，心率需介于 60～100 次/min，血壓需介于 90～140/60～90 mmHg。 再者，檢測患者血清電解質，并判斷其是否出現酸堿失衡，一旦出現異常情況，需及時糾正。參考每日尿量、腹腔引流量等數值，對當日補液量進行估算。在準備補液量時，要注意將膠體與晶體科學搭配，一般遵循1:2 的比例，同時多使用大分子膠體，比如羥乙基淀粉等，并盡可能少輸入晶體液，當尿量低于100 mL/h，可予以利尿劑(呋塞米)，10～20 mg/次。 在此基礎上觀察組使用超聲評估下負平衡補液法治療： 保持血液動力學的情況下，在術后5 d 內， 要實現液體負平衡， 即出量-入量＞500 mL。 對照組則予以平衡補液法：保持血液動力學的情況下，參考心率、血壓、尿量、CVP 等指標，改變輸液量、速度，并精確記錄24 h 出入量，以維持出入量平衡。 此外，兩組均接受統一的圍手術期處理方案。

1.3 觀察指標

動態觀察患者肝功能恢復情況，并記錄血清總膽紅素(TBIL)、血清白蛋白(ALB)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)4 個指標。

觀察患者術后并發癥情況[6]，（1）胸腔積液：經影像學檢查可發現胸腔積液征象， 比如肋膈角變鈍等，同時患者感到氣促、胸悶等，此時可通過胸腔穿刺引流的方式加以改善。 （2）肺部感染：①患者伴呼吸加快、拔管前痰量增多、發熱、拔管后咳嗽、咯痰、胸痛等癥狀， 經體檢發現濕啰音。 ②經過血常規檢查可發現，中性粒細胞、白細胞不斷增加；經影像學檢查可發現，肺部發生浸潤性變化，如肺部紋理紊亂增粗、斑片影等。 ③通過痰標本培養、涂片等方式檢查，可發現致病菌。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后肝功能恢復情況比較

術后第 1 天， 兩組 ALT、AST、ALB、TBIL 等肝功能指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第3、6天，觀察組各項肝功能指標較之對照組更佳，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者術后肝功能恢復情況對比()

表1 兩組患者術后肝功能恢復情況對比()

組別觀察組（n=40）對照組（n=36）t 值P 值ALT（U/L）術后第1 天 術后第3 天 術后第6 天AST（U/L）術后第1 天 術后第3 天 術后第6 天1 997.54±444.02 2 101.56±485.05 0.976 0.332 1 139.54±369.32 1 482.54±445.42 3.668 0.001 380.24±146.82 498.92±235.32 2.666 0.009 1 676.64±487.02 1 687.65±493.02 0.098 0.922 926.04±294.52 1 178.54±320.52 3.579 0.001 373.54±174.32 539.54±189.32 3.980＜0.001

續表1

2.2 兩組術后并發癥情況比較

觀察組并發癥發生率較之對照組更低，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表 2。

表2 兩組患者術后并發癥對比[n(%)]

3 討論

在接受外科手術治療患者的過程中，多會輔助應用液體治療的方式，借助晶體液大量輸入，可有效補充血容量，以調節血流動力學平衡。 但是，易發生“大入大出”現象，會增加患者體質量，還會導致組織水腫，大大降低患者生存率[7]。 近年來，基于加速康復外科理念的提出，在臨床實踐中逐步引入目標導向型補液、限制性補液等方案，并取得了不錯的臨床效果。但是，肝移植手術較為特殊，需要考慮患者獨特的病理生理環節，如部分患者為慢性肝硬化，且合并門脈高壓，會增加門脈系毛細血管床的過濾壓，進而抑制白蛋白合成，從而降低血漿膠體滲透壓，增加組織間液[8]。此外，當機體處于終末期肝病時，代謝抗利尿激素、醛固酮的功能比較弱，很容易造成水鈉潴留癥狀。

在肝移植術中，多行門靜脈、下腔靜脈阻斷，血流動力學會出現大幅度變化，進而減少回心血量，同時血壓、心輸出量穗子下降，心率隨之加快[9]。 出于平穩血液動力學的目的，多需要補充液體。 當開放下腔靜脈時，基于酸性、高鉀等代謝產物作用，會破壞機體原有的血液動力學穩定局面。 此時，人體需要大量補充液體，以調節血液動力學指標。另外，肝移植手術造成的創傷比較嚴重，術中出血量較大，也需要大量補液。綜合多種因素考慮，易出現術中輸液過量問題。其次，患者早期易出現排斥反應， 為了預防機體免疫反應，一般會注射大量激素，其也會造成水鈉儲留現象。 針對這一特異性，在術后早期負平衡操作中，要格外重視容量控制。再者，在肝移植術后，患者很容易形成腹水，對此一般要放置腹腔引流管，但是會增加患者不適感，并增加感染機會、降低肺功能，還會減少血容量，致使胃腸功能障礙、白蛋白流失、組織灌注不足等。 因此，在該次研究中，要合理控制液體量，并盡可能減少引流管，確保手術操作精細化。研究結果顯示，術后第 1 天， 兩組 ALT、AST、ALB、TBIL 等肝功能指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第 3、6 天，觀察組各項肝功能指標較之對照組更佳（P＜0.05）。觀察組并發癥發生率 （5.00%） 明顯低于對照組（41.67%）(P＜0.05)。 這與田時靜等[10]學者在相關研究中得出，患者給予早期超聲評估下負平衡治療后的并發癥發生率為4.84%，明顯低于常規補液后的并發癥發生率，與該文所得結果相近。 說明利用超聲評估負平衡補液法，可降低中心靜脈壓，并排除多余水分，確保肝臟回流通暢，促進肝功能恢復，同時減少并發癥的出現。

綜上所述，對行肝移植術患者開展早期超聲評估下負平衡治療，可加快機體康復，且具有較高安全性，具有推廣價值。