診室疑云

李薇薇

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一位老年女性患者來看皮膚腫瘤專家門診，我參與了會診。

起初，我并未發(fā)現(xiàn)她的皮膚有什么問題，反倒是她精致的妝容和一臉的焦慮讓我印象深刻。

通過詢問病史我了解到，大概一年前，她一側(cè)下眼瞼出現(xiàn)了一個黑色皮疹，并逐漸增大。出于對自身容貌的關(guān)注，她注意到了這個皮疹。來就診時(shí)，那個黑點(diǎn)雖然只有兩三毫米長，可她已經(jīng)輾轉(zhuǎn)看過北京多家醫(yī)院的皮膚科。專家都認(rèn)為皮損太小，病程太短，良性可能性大，只是部位有點(diǎn)特殊，建議她觀察就好。

但是，這個小黑點(diǎn)總是讓她惴惴不安，令她十分糾結(jié)——如果皮損是良性的，貿(mào)然手術(shù)就太不值了;但如果是惡性的，就這樣觀察等待著，情況只會越來越糟，將來再做手術(shù)，對健康和美觀的影響更大，甚至可能發(fā)生轉(zhuǎn)移。

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看得出來，這位患者非常渴望得到準(zhǔn)確、早期，且無創(chuàng)的診斷建議。但這對于我們皮膚科醫(yī)生來說確實(shí)很難。像這樣的皮損太小、形態(tài)不典型的情況，一般我們只能通過病史綜合推測可能是什么。

基于長期的皮膚癌篩查經(jīng)驗(yàn)，我覺得這個皮損有可能是基底細(xì)胞癌，但確診還需要病理結(jié)果。但已有相關(guān)醫(yī)院專家考慮為良性，我也不能莽撞地給出不同意見，認(rèn)為是惡性，讓患者做手術(shù)。因?yàn)橐坏┳罱K病理結(jié)果是良性，對患者來說太難接受了。

我為此也是備感壓力。我給患者做了皮膚鏡檢查，試圖通過這項(xiàng)技術(shù)發(fā)現(xiàn)一些額外的臨床信息。在皮膚鏡下，并未見到基底細(xì)胞癌典型的特征，但通過反復(fù)分析比較，我發(fā)現(xiàn)這個皮損與其他一些良性色素性損害相比，顏色和血管形態(tài)都有特殊性。再結(jié)合患者的臨床特征和病史，我更傾向于認(rèn)為這就是一個惡性皮損。

03

那時(shí)我剛晉升主治醫(yī)師不久，患者在別的醫(yī)院也做過皮膚鏡檢查，沒有人告訴她惡性的可能。因此，我的信心很不足。

但我覺得，還是應(yīng)該把我的考慮跟患者進(jìn)行充分溝通，于是建議她盡快做手術(shù)并接受病理檢查。

患者認(rèn)為我的專業(yè)和誠懇令她十分信任，決定接受手術(shù)。術(shù)后的病理結(jié)果證實(shí)，確實(shí)就是基底細(xì)胞癌。由于發(fā)現(xiàn)得早，她接受手術(shù)，既可以實(shí)現(xiàn)治愈，又不會影響到她極為看重的面容。患者說她非常感激，感激我?guī)退龀隽巳松械倪@一重要抉擇。

看到這位老年患者滿意而歸，我想起了另一位年輕患者。這是一位40歲的女性，因左側(cè)額頭上有顆小黑痣而就診。這個小黑痣大概有8年時(shí)間了，就醫(yī)主要是因?yàn)榻诳吹揭恍┢つw癌的相關(guān)報(bào)道，她有點(diǎn)擔(dān)心。我們首診醫(yī)生初步診斷為色素痣，鑒于患者希望能篩查皮膚癌，才給她開具了皮膚鏡檢查。我給患者分析皮膚圖像時(shí)，才發(fā)現(xiàn)這個皮損與一般色素痣不同，建議手術(shù)切除并做病理檢查，隨后也證實(shí)為基底細(xì)胞癌。

04

這位年輕女患者術(shù)后復(fù)診時(shí)，她左側(cè)顳部的一個小黑點(diǎn)引起了我的注意。這個小黑點(diǎn)長在剛切除的基底細(xì)胞癌旁邊，非常小，長度只有1毫米多，小到患者自己都沒注意到。

基底細(xì)胞癌主要發(fā)生于中老年人，且多是單發(fā)。我推算了一下，她大概在32歲就發(fā)生了基底細(xì)胞癌，已經(jīng)很少見了，難道還能長兩處？雖然帶著疑問，我還是仔細(xì)追問了患者的既往史，特別問到她有沒有日光暴露或是放射線的接觸史。最后她才回憶起，她出生后不久曾因額面部的血管瘤，做過一種“電烤”治療。具體不詳，她也是聽她母親說起過。

了解到這一點(diǎn)，我高度懷疑這個小黑點(diǎn)也是基底細(xì)胞癌，隨后又給她做了皮膚鏡檢查，但皮損確實(shí)太小，皮膚鏡下的信息也不夠。綜合分析患者的臨床資料后，我建議她還是接受手術(shù)，最終的病理也是確診為基底細(xì)胞癌。

心得

這兩位患者的經(jīng)歷讓我深刻體會到，醫(yī)生面對的不單單是疾病，而是患者，是有思想和情感的個體。在進(jìn)行疾病診斷時(shí)，醫(yī)生不光要全面了解眼前的資料，還要挖掘更多潛在的信息，做到多維度、立體化，才能提高診斷的準(zhǔn)確率，真正幫到患者。

作為醫(yī)生，我們必須時(shí)刻秉持高度的責(zé)任感，并做到時(shí)時(shí)處處耐心、細(xì)致。因?yàn)槲覀兊囊粋€臨床決策，很可能會影響患者一生的生活質(zhì)量。同時(shí)，既然做醫(yī)生，就要不斷努力，學(xué)習(xí)最新的專業(yè)知識和技術(shù)，診斷上少走彎路，患者才能少走彎路。