急性心肌梗死康復期進行非心臟手術的麻醉處理及對血流動力學的影響分析

吳麗美 韓明杰 吳海玲 王慶祥 張凌宇*

（1、廈門大學附屬第一醫院，福建廈門361000；2、福建醫科大學附屬第一醫院，福建福州350000）

急性心肌梗死屬于一種較為嚴重的疾病，因冠狀動脈突然閉塞，致使心肌缺血性損傷或壞死，典型表現有胸骨后劇烈疼痛、急性循環障礙、心功能衰竭等，病情嚴重，進展速度快，病死風險較大，且患者多合并心律失常等并發癥，對其生命安全造成嚴重威脅。部分患者在心肌梗死后需要行其他限期外科手術，手術風險性較高，與患者心肌梗死后間隔時間、冠心病的嚴重程度、患者自身體力活動耐受度、非心臟手術性質等有關，因此術前全面風險評估及做好準備、選擇合適的麻醉方式對穩定患者心功能極為重要[1]。本次研究以心肌梗死后行腹部手術患者60例為樣本對象，分析不同麻醉方式對術后并發癥的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019 年1 月至2020 年12 月時段內心肌梗死后行腹部手術患者60 例，以系統抽樣法予以分組。對照組、研究組各30 例。詳見表1。

納入標準：（1）納入對象均入院后經心肌酶譜及心電圖檢查、影像學檢查確診為急性心肌梗死；（2）患者均以持續性胸骨后疼痛急性發作入院，經ECG示急性心梗改變，確診后均給予相應治療；（3）在住院治療期間發現患有其他非心臟外科疾病；（4）心梗搶救后，病情相對穩定至半年期間[2]；（5）非心臟手術主要涉及普外科及普胸外科（中危手術）；（6）非心臟手術前經檢查患者無廣泛冠脈病變及心肌纖維化，且僅存在近期急性心梗史，無心源性休克、心力衰竭等；（7）提前告知患者研究內容及所涉及風險性，取得配合，且此研究已獲取醫院倫理委員會支持。

排除標準：（1）意識、認知、精神嚴重障礙者；（2）嚴重心律失常、心源性休克、心力衰竭者；（3）心肝腎功能不健全者；（4）術前合并腦梗及存在明顯后遺癥者；（5）臨床資料殘缺、無法配合及中途脫離研究者。

1.2 方 法

1.2.1 對照組 患者行腰硬聯合麻醉，建立靜脈通道，給予經鼻導管氧氣支持，進行心電監護，對脈搏、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等給予密切監測，橈動脈穿刺置管。對于精神極度緊張者術前給予肌肉注射嗎啡（規格：5mL：50mg，批準文號：國藥準字H20013351，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司）0.05-0.1mg/kg。指導患者取側臥位，于L2-L3 椎間隙進行硬膜外穿刺，流出腦脊液后，注入0.5%布比卡因（規格：10mL：50mg，批準文號：國藥準字H20123147，江蘇奧賽康藥業股份有限公司）2mL，經穿刺針導管3cm，控制麻醉阻滯平面T8 以下，術中給予右美托咪定（規格：2mL∶200μg，批準文號：國藥準字H20090248，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.2-0.4μg/kg·h。如果患者存在心率偏低現象，則給予阿托品（規格：1mL:0.5mg，批準文號：國藥準字H12020382，天津金耀藥業有限公司），如果心率提升仍不明顯則停止輸注右美托咪定。手術結束前給予硬膜外1.0-1.5mg 嗎啡，予術后鎮痛。

1.2.2 研究組 患者接受硬全聯合麻醉，于L2-L3椎間隙進行硬膜外穿刺，置入導管3-4cm，硬膜外間斷注入利多卡因（規格：10mlL:0.2g，批準文號：國藥準字H20065388，中國大冢制藥有限公司）1.0-1.5%、4-5mL。如術前患者存在水電解質紊亂、貧血、循環容量不足等情況，在全麻誘導前無需給予局麻藥，麻醉維持：根據麻醉監測深度應用七氟烷1.5%-3.0%、舒芬太尼（規格：1mL:50μg，批準文號：國藥準字H20054171，宜昌人福藥業有限責任公司）與順式阿曲庫銨（規格：10mg，批準文號：國藥準字H20060869，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.15mg/kg間斷，在麻醉維持期間，適量減量給予麻醉藥物。手術結束前給予硬膜外1.0-1.5mg 嗎啡。

1.3 觀察指標

對比兩組不同時間點的心率、平均動脈壓、血氧等指標，各時間節點：入院后（T0）、插管前（T1）、插管后 3min（T2）、插管后 5min（T3）、手術開始 30min（T4）、手術結束（T5）。

統計術后并發癥情況；血壓大幅度波動（突然驟降或壓差極小）：血壓波動幅度＞30-40mmHg。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組基線資料比較

經統計兩組基線資料（年齡、冠脈嚴重程度、心梗后時間間隔等）對比差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表 1。

表1 兩組一般資料對比 [n(%)/]

表1 兩組一般資料對比 [n(%)/]

一般資料性別χ2/t 值P 值0.277 0.827年齡（歲）心功能男女 Ⅰ級0.4940.623 0.752 0.860冠脈狹窄程度0.163 0.983心梗后間隔Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級單支雙支三支左主干＞3 個月≤3 個月對照組（n=30）19（63.33）11（46.67）67.35±2.48 5（16.67）13（43.33）10（33.33）2（6.67）10（33.33）14（46.67）4（13.33）2（6.67）6（20.00）24（80.00）研究組（n=30）17（56.67）13（43.33）67.68±2.69 7（23.33）11（36.67）9（30.00）3（10.00）9（30.00）14（46.67）5（73.33）2（6.67）8（26.67）22（73.33）0.372 0.541

2.2 兩組不同時間點的心率、平均動脈壓、血氧

對照組T2、T3 時間點平均動脈壓、心率均低于T1，差異有統計學意義（P＜0.05），T2、T3 時間點與 T1對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

（1）平均動脈壓：與 T1 比較，T2、T3（t分別為6.313、3.847；P均＜0.001）；T4、T5 時間點 （t分別為0.616、0.251；P分別為 0.540、0.802）；（2）心率：與 T1比較，T2、T3（t分別為 7.929、4.699；P均＜0.001）；T4、T5 時間點 （t分別為 0.186、0.644；P分別為 0.852、0.521）。

研究組各個時間段相比T1 的心率、平均動脈壓標差異均無統計學意義（P＞0.05）。

兩組組間平均動脈壓、心率比較，T2、T3 時段比較差異有統計學意義（P＜0.05），T4、T5 時段比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組不同時間點的心率、平均動脈壓、血氧等指對比（）

表2 兩組不同時間點的心率、平均動脈壓、血氧等指對比（）

注：組間心率對比，tT1=1.582，P=0.118，tT2=9.646，P<0.001，tT3=5.569，P<0.001，tT4=0.203，P=0.839，tT5=1.544，P=0.127；組間平均動脈壓對比，tT1=1.002，P=0.320，tT2=8.891，P<0.001，tT3=4.616，P<0.001，tT4=1.898，P=0.062，tT5=1.032，P=0.306；與 T1 點比較，*P<0.05。

組別對照組（n=30）研究組（n=30）心率（次/min）平均動脈壓（mmHg）心率（次/min）平均動脈壓（mmHg）T1 83.71±6.33 108.24±8.32 81.26±5.64 110.26±7.25 T2 68.32±8.54*94.33±8.74*82.13±7.32 111.43±5.88*T3 76.32±5.84*100.21±7.84*84.36±5.33 109.36±7.51*T4 83.42±5.71 109.36±5.47 83.76±7.15 112.62±7.65*T5 84.94±8.32 107.76±6.35 82.17±5.22 109.36±5.63*

2.3 兩組術后并發癥情況對比

對照組術中出現血壓下降4 例、血壓升高1 例、心率過緩3 例、心動過速2 例，術中發生頻發室早及房早、房顫、一過性室上速各1 例；研究組術中出現血壓下降1 例、血壓升高1 例、心率過速2 例，心動過速1 例，術中發生頻發室早及房早、房顫各1 例。研究組并發癥率（23.33%）低于對照組43.33%，但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。通過病因分析，并給予相應的對癥處理，患者均順利度過圍術期，未發現不良心血管意外事件。

3 討 論

急性心肌梗死是一種嚴重心臟疾病，與冠狀動脈狹窄、堵塞、心肌血供障礙等有關。有研究指出[3]，急性心肌梗死后恢復期是指梗死后的30d 至6 個月，在此期間，需要進行限期外科手術者圍術期并發癥發生率、病死率大大提高，且急性心梗后6 個月后行非心臟手術，圍術期發生再次心梗的風險更大。隨著溶栓治療及介入術在臨床的廣泛應用，圍術期監護治療手段不斷改進完善，對冠心病危險因素進行深入研究，目前針對急性心肌梗死后進行非心臟手術的期限已有所放寬。針對急性心肌梗死后30d 以內者，通常推遲或取消擇期非心臟手術，而心梗后超過30d 者，可根據冠心病患者病情嚴重程度、機體耐受度等，擇期開展手術[4]。

急性心肌梗死后非心臟手術風險性及心梗時間間隔、冠心病嚴重程度、患者自身機體耐受度、手術性質等因素均對患者手術有影響。因此術前應做好充分手術準備，進行心電圖、動態心電圖、超聲心動圖等相關檢查，全面評估患者身體情況，明確手術指征，確保患者開展非心臟手術的可行性。術前充分準備是圍術期患者心臟功能穩定的關鍵，可預防心臟并發癥的發生。冠心病患者術前給予β 受體阻滯劑、硝酸酯類等藥物，部分應用小劑量肝素及阿司匹林，對于存在高血壓、糖尿病、心率失常、慢阻肺等疾病患者，需積極治療合并癥，為非心臟手術的開展奠定良好基礎[5]。

麻醉是手術開展的關鍵，對于急性心肌梗死后非心臟手術患者術中血壓及心律維持，即保持心肌氧供需平衡是患者平安度過圍術期的有效保障[6]。本次研究結果：60 例患者出現血壓大幅度波動7例，心律失常13 例，血流動力學方面：對照組T2、T3時間點平均動脈壓、心率均低于 T1（P＜0.05），研究組各個時間段相比T1 點心率、平均動脈壓指標差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組組間平均動脈壓、心率比較，T2、T3 時段比較差異有統計學意義（P＜0.05），T4、T5 時段比較差異無統計學意義（P＞0.05）。證實：采取腰硬聯合麻醉對交感神經阻滯，可降低心肌前后負荷，減少心肌耗氧量，同時可術后鎮痛，但術后需注意麻醉平面控制較低可以對心臟起到保護作用。實施硬全聯合麻醉，通過合理用藥并控制容量，在一定程度上可降低手術應激反應，穩定圍術期血流動力學[7]。

綜上所述，急性心肌梗死后非心臟手術中行硬全聯合麻醉，有助于穩定患者血流動力學，同時通過術前全面評估及準備，術后精準麻醉管理，可降低術后并發癥，故推薦應用。