球囊擴張成形術后支架植入治療下肢動脈硬化閉塞癥的療效及并發癥研究

游琴章 吳偉寶

（福建省龍巖市第二醫院，福建龍巖364000）

隨著我國人口老齡化的加重，越來越多的人罹患下肢動脈疾病（peripheral arterial disease，PAD）。下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是常見的PAD。據統計，目前全球ASO 患者多達2 億，且發病率和患病率仍呈上升趨勢[1]。ASO 早期可表現為間歇性跛行，下肢疼痛，逐漸出現破潰、壞疽，嚴重者需要截肢。因此，ASO 的早期預防及精準治療非常重要。隨著血管外科技術的不斷發展，各種手術技術不斷出現。球囊擴張成形術目前應用廣泛，但再狹窄率高，尤其在治療股、腘動脈長期閉塞及更復雜病變時，易發生動脈夾層、破裂或遠端栓塞等并發癥[2]。因此學者均致力于防止這些并發癥。球囊擴張基礎上聯合支架植入的治療近年來逐漸興起，但研究尚不深入。本研究比較了單純球囊擴張及球囊擴張聯合支架植入的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性研究入選 2019 年 3 月至 2020 年 9 月80 例均診斷為ASO 并在我院住院手術的患者。根據治療方法不同，分為觀察組40 例和對照組40 例。本研究經院倫理委員會批準。

納入標準：（1）癥狀明顯，包括下肢間歇性跛行、潰瘍、壞疽等；（2）經下肢靜脈彩超、CT 確診，其中CTA 證實下肢動脈狹窄度>50%；（3）ABI<0.9；Rutherford 分級≥4 級。

排除標準：（1）有甲狀腺功能不全、結節者；（2）肝腎、凝血功能異常者；（3）術后不能抗血小板治療者。

1.2 方 法

雙側閉塞患者選擇病變較輕、存在搏動的一側穿刺；單側病變選擇對側穿刺。對照組采用單純球囊擴張術。患者取平臥位，首先行血液肝素化（低分子肝素0.5-0.6mg/kg，若手術時間≥2h，再補充首次劑量的50%）。以股動脈為穿刺，采取Seldinger 法穿刺，植入血管鞘，先探查并定位管狹窄的節段，采用普通球囊擴張（球囊長度2-4cm、直徑4-9cm 壓力37-45mmHg，維持2-3min），擴張之后進行血管造影，術后繼續用低分子肝素鈉（國藥準字：H20140280，廠家：阿爾法西格瑪有限公司，規格：0.3mL:3200IU×2 支）抗凝。并口服阿司匹林片（國藥準字：J20171021，廠家：拜耳醫藥有限公司，規格：100mg×30 片）100mg/d，氯比格雷（國藥準字：H20120035，廠家：深圳信立泰藥股份有限公司，規格：75mg×7 片）75 mg/d，維持半年。

觀察組采用球囊擴張后支架植入術。選用自膨式支架，長度比閉塞動脈長2cm。采用Seldinger 技術結合CTA 結果決定穿刺部位。以腹股溝韌帶上方約2cm 為穿刺點，置入5-6F 導管鞘，經導管鞘注入30-50mL 肝素鹽水沖洗。置入超滑導絲，沿導引鋼絲插入球囊導管至狹窄部位。用壓力泵擴張球囊，擴張2min，植入支架，造影顯示血流暢通，退出球囊。術后處理同對照組。

所有患者完成6 個月隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效[3]分為顯效、有效和無效。顯效：臨床癥狀顯著改善，ABI 增加>10%，跛行長度>術前2 倍；有效：臨床癥狀有所改善，ABI 增加<10%，跛行長度增加<2 倍；無效:患肢麻木、無力、疼痛等癥狀與術前相似或加重。總有效率=（顯效+有效）/n×100%。同時記錄跛行距離。

1.3.2 彩超測量 采用動脈硬化檢測儀及血管超聲檢測術后4 周和踝肱指數（ABI）、脈搏波傳導速度（PWV）。ABI 分為輕度閉塞：0.71-0.90；中度閉塞：0.41-0.70；重度閉塞：≤0.40[4]。

1.4 統計學分析

采用SPSS21.0 軟件處理所得數據，所有數據均符合正態分布，檢驗水準雙側α<0.05，方差齊性。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；率的比較以n（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡及術前跛行距離、ABI、PWV、合并基礎疾病例數、 腘

合并 動脈狹窄、閉塞例數、合并膝下動脈狹窄、閉塞例數差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較 [n(%)/]

表1 兩組基線資料比較 [n(%)/]

組別 例數（n） 年齡（歲） 術前ABI觀察組對照組t/χ2 值P 值40 40 64.54±2.41 64.63±3.11 0.337 0.607術前跛行距離（m）107.22±49.86 105.35±41.16 0.118 0.661 0.33±0.16 0.38±0.11 0.349 0.575術前PWV（cm/s）885.07±56.13 878.43±55.53 0.411 0.590高血壓、糖尿病12 14 0.494 0.482腘動脈狹窄、閉塞21 22 0.103 0.748膝下動脈狹窄、閉塞19 18 0.098 0.754

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為97.5%，明顯高于對照組80% ，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.3 兩組術后 4 周跛行距離、ABI、PWV 比較

觀察組跛行距離長于對照組，ABI 和PWV 低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組術后4 周跛行距離，ABI 和PWV 比較（）

表3 兩組術后4 周跛行距離，ABI 和PWV 比較（）

組別觀察組對照組t 值P 值例數（n）40 40跛行距離（m）544.47±49.86 475.51±41.16 3.366 0.001 ABI 0.77±0.14 0.85±0.20 1.905 0.002 PWV（cm/s）1438.24±105.53 1528.09±114.88 4.988<0.001

2.4 兩組不良反應發生情況比較

術后 6 個月隨訪發現，兩組手術成功率為100%，觀察組無嚴重不良事件發生，1 例分別于術后 1 個月出現患肢皮溫升高，可見散在、多發的紅色丘疹，未做任何處理，自行消退；1 例出現支架斷裂；對照組2 例術后 3 個月出現血管再次狹窄。兩組均無目標肢體截肢及手術相關死亡。組間差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討 論

下肢動脈硬化閉塞癥是一種多節段病變，大中動脈是主要受累部位。ASO 患者病理基礎為動脈斑塊形成和增厚，臨床可表現為不同癥狀，從起初的下肢麻木、靜息痛、皮溫減退，直至后期的潰瘍及壞疽。它雖然是我國高發病，但早期癥狀不明顯，患者就診時往往已產生明顯的臨床癥狀，影響日常生活，嚴重者需截肢。因此，盡早診斷和治療是改善ASO 患者預后的重中之重。治療ASO 關鍵是及時解除血栓閉塞。以往常用保守治療，但效果不佳，且并發癥較多。目前球囊擴張和支架植入在臨床應用非常普遍。近年來支架置入技術一直存在爭議，膝下動脈管腔相對近端動脈管腔而言比較細小，容易壓縮變形，限制了支架置入技術的應用。吳元兵等[5]報道，ASO 患者進行球囊擴張治療后，血管狹窄率顯著降低，臨床癥狀得到有效改善。但俞志強等[6]指出，對于球囊擴張后狹窄程度仍較高的患者，聯合支架介入治療可具有更好的療效。

本研究采用的球囊是普通球囊。它含有一個加壓氣囊，可對粥樣斑塊形成物理加壓，并持續和周期性施加機械性壓力，最終導致斑塊的碎裂，達到擴張管腔的目的。同時由于持續性壓力的次級，動脈中層的平滑肌纖維、膠原纖維和彈力纖維均可得到一定程度的拉伸，產生形變，使擴張效果最大化。由于其避免再狹窄的機制主要是靠脈沖血流，因此并發癥并不少見，常見的有夾層撕裂、彈性回縮[7]。因此，近年來通過不斷研究，學者提出通過支架植入的辦法對球囊擴張術進行改良。本研究采用這種方式，結果發現：支架組總有效率明顯高于擴張組。表明患者的肢體血液循環和臨床癥狀得到明顯改善。血管內支架具有較好的生物相容性和物理特性，尤其對于血小板功能干擾很小，不會導致血小板聚集，在擴張血管預防狹窄的基礎上，還可以防止夾層動脈瘤和內膜撕裂等并發癥[8]。本研究得到類似結果，支架植入組的術后狹窄率明顯高于對照組。ABI 也得到了相應改善。跛行距離直接反映了臨床效果。觀察組跛行距離延長，說明患者生活和運動功能得到改善。PWV 直接反映了血管通暢度，觀察組也具有明顯優勢，說明支架有效預防了再狹窄。

值得注意的是，不管應用哪種方法，術前術后的抗凝和抗血小板治療也是必須的。同時由于這類患者往往高齡，且伴有糖尿病、高血壓、高血脂等基礎疾病，因此嚴格的降糖、降壓、抗血小板、降血脂以及抗凝治療非常必要[9]。但不可否認的是ASO 患者行球囊擴張聯合血管內支架植入治療后效果顯著，可有效改善患者的臨床癥狀和ABI，具有重要的臨床意義。